学文网国家赔偿申请书
国家赔偿的范围
国家赔偿一般包括行***赔偿、刑事赔偿。国家赔偿以支付赔偿金为主要的方式。能够返还财产的或恢复原状的，予以返还财产或者恢复原状。行***机关及其工作人员在行使行***职权时有下列侵犯人身权情形之一的，受害人有取得赔偿的权利： 违法拘留或违法采取限制公民人身自由的行***强制措施的； 非法拘禁或以其他方法非法剥夺公民人身自由的； 以殴打、***等行为或唆使、放纵他人以殴打、***等行为造成公民人身伤害或者*亡的； 违法使用武器、警械造成公民身体伤害或*亡的； 造成公民人身伤害或者*亡的其他违法行为。
法律依据：《中华人民共和国国家赔偿法》第三条 行***机关及其工作人员在行使行***职权时有下列侵犯人身权情形之一的，受害人有取得赔偿的权利：
（一） 违法拘留或者违法采取限制公民人身自由的行***强制措施的；
（二） 非法拘禁或者以其他方法非法剥夺公民人身自由的；
（三） 以殴打、***等行为或者唆使、放纵他人以殴打、***等行为造成公民身体伤害或者*亡的；
（四） 违法使用武器、警械造成公民身体伤害或者*亡的；
（五） 造成公民身体伤害或者*亡的其他违法行为。
国家赔偿申请书（通用8篇）
在现在的社会生活中申请书出现的次数越来越多，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。写起申请书来就毫无头绪？以下是收集整理的国家赔偿申请书（通用8篇），欢迎阅读与收藏。
国家赔偿申请书1
赔偿请求人：
赔偿义务机关：
法定代表人：职务：
请求事项：
事实与理由：
此致
xx人民法院
附：国家赔偿申请书副本1份，证据目录及证据1份。
赔偿请求人签名盖章
xx年xx月xx日
【说明】
1.国家赔偿申请书是公民、法人或者其他组织对国家机关或者其工作人员行使职权时损害自己的合法权益请求赔偿时使用的文书。
2.当事人写明基本信息。
(1)自然人应当写明姓名、性别、年龄、民族、住所、联系方式、身份证号码；
(2)法人或者其他组织应当写明名称、住所地、法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式。
3.请求事项写明申请国家赔偿的具体要求。
4.事实和理由写明国家机关或者其工作人员行使职权时损害自己的合法权益应予赔偿的事实根据和法律依据。
5.证据目录写明提交的所有证据。
6.申请书尾部写明日期，当事人是自然人的由本人签名，当事人是法人或者其他组织的由法定代表人或者负责人签名并加盖单位公章。
国家赔偿申请书2
申请人：李秀芹、女、1946年7月6日出生、汉族、住xx沙河镇丰善村。
赔偿义务机关：xx人民法院
地址：北京昌平区西环路南侧邮编：102200
申请事项：
申请人李秀芹因违法拘留赔偿一案，请求依法作出以下赔偿决定：
1、赔偿义务机关支付李秀芹被羁押15天赔偿金人民币2134.95元；
2、赔偿义务机关支付李秀芹精*损害赔偿金2万元。
3、赔偿义务机关在侵权行为影响的范围内，为李秀芹消除影响，恢复名誉，赔礼道歉。
事实和理由：
一、本案基本事实。
申请人之子陈洋（1979年3月16日出生），住xx沙河镇丰善村后街89号，宅基地面积180平方米，房屋建筑面积192.75平方米。北京市土地整理储备中心依据京建昌拆许字（2009）第178号（一期）《房屋拆迁许可证》在昌平区沙河镇地区进行昌平区沙河镇巩华城区及北区土地一级开发项目的房屋拆迁工作。陈洋的宅基地房屋，在此拆迁范围之内，因拆迁安置补偿事宜双方协商未果，2010年10月份北京市土地整理土地储备中心向xx住房和城乡建设委员会，申请裁决。2010年11月3日该建委下发昌住建裁字【2010】第10号房屋拆迁纠纷裁决书，裁决陈洋自接到本裁决书之日起15日内将拆迁范围内房屋腾空，并与附属物一同交与土地整理储备中心拆除。
20xx年4月6日xx住房和城乡建设委员会向赔偿义务机关申请执行，20xx年4月14日赔偿义务机关作出（20xx）昌执字第2020号行***裁定书。
20xx年5月16日凌晨4点钟左右的时候，申请人李秀芹居住在昌平区沙河镇丰善村前街29号宅基地房屋，起来准备上厕所，刚打开街门看见有200多名身穿绿衣服戴着红袖标的人，这时从南面串出4个彪形大汉，不由分说的就把李秀芹拽了过来，用手铐子把双手拷在背后，连拉拽的拖出200多米扔进警车，拉到xx人民法院，这时看见自己的儿子陈洋也被抓到昌平区法院。当日，北京市昌平区人民法院将李秀芹送到xx拘留所，申请人李秀芹在拘留期间，感觉自己冤枉，要求释放未果，最后彻底绝望，患***住院***4天，（20xx年5月21日至20xx年5月25日）由此，给其身体和精*上造成极大的伤害。
20xx年5月30日xx人民法院给李秀芹送达了（20xx）昌执字第2092号提前解除拘留决定书，“内容记载被拘留人李秀芹于20xx年5月16日经本院（20xx）昌执字第2092号决定书决定，依法拘留15天”同日，xx拘留所给李秀芹送达了京公昌解字第（20xx）1160治安解除拘留证明书，因拘留期满，予以解除拘留。回家当日，李秀芹见到20xx年5月16日被拘留的当天xx人民法院给家属送达了（20xx）昌执字第2092号司法拘留家属通知书。从拘留所出来至今李秀芹的个人生活受到监视，每天均有6人至7人跟着，现在李秀芹的`日常生活没有隐私而言，人身自由受到违法的监视，个人合法权益受到严重的侵害。
二、赔偿义务机关，对李秀芹作出的司法拘留决定，程序严重违法并剥夺了李秀芹申请复议的权利；
赔偿义务机关在司法拘留家属通知书中，说因李秀芹阻碍司法工作人员执行职务对司法人员进行侮辱，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零二条之规定，决定对李秀芹拘留15日，自20xx年5月16日起至20xx年5月30日止。现寄押于xx拘留所。
根据我国《民事诉讼法》第一百零五条之规定，赔偿义务机关应当作出拘留决定书，如果李秀芹不服可以向上一级人民法院申请复议一次。最高人民法院关于适用《中华人民共
和国民事诉讼法》若干问题的意见第114条之规定需要对诉讼参与人和其他采取拘留措施的，应经院长批准作出拘留决定书，由司法警察将被拘留人送交当地公安机关看管；该若干问题意见第121条规定、被拘留的人不服拘留决定申请复议的，上级人民法院应在收到复议后五日内作出决定，并将复议结果通知下级人民法院和当事人。
然而，本案赔偿义务机关并没有及时给李秀芹依法送达其作出的《（20xx）昌执字第2092号司法拘留决定书》，剥夺了李秀芹对拘留决定不服，依法享有向上一级人民法院申请复议进行申辩的权利。
三、赔偿义务机关，确认申请人李秀芹阻碍司法工作人员执行职务，对司法工作人员进行侮辱无事实依据。
以上案件基本事实介绍的很清楚，20xx年5月16日凌晨4点钟左右，赔偿义务机关，根据其下发的（20xx）昌执字第2020号行***裁定书，对陈洋居住的位于昌平区沙河镇丰善村后街89号，宅基地面积180平方米，房屋建筑面积192.75平方米进行强制执行。当时，李秀芹正在自己家里，昌平区沙河镇丰善村前街29号院房屋居住，准备去厕所时被4个彪形大汉，用手铐子把双手拷在背后，扔进警车拉到xx人民法院最后被司法拘留，这些事实很清楚的看出，李秀芹根本没有出现在执行案发现场，怎么能够谈得上阻碍司法工作人员执行职务，对司法人员进行侮辱呢？
因此，赔偿义务机关以此为由对李秀芹进行司法拘留15日，没有任何事实依据，且拘留期间造成李秀芹患***住院***，在身体上和精*上均受到极大的伤害，严重的侵害了一个公民的合法权益。
综上事实：申请人李秀芹根据最《中华人民共和国国家赔偿法》第三十三条，第三十五条，第三十八条，第二十四条之规定，依法向贵院申请国家赔偿，望给予支持。
此致
xx人民法院
申请人：xx
20xx年x月x日
国家赔偿申请书3
赔偿请求人：xxx，男，73岁，蒙古族，现住xxxx，电话：xxx。
赔偿义务机关：xx县人民***府。
法定代表人：郭xx职务：县长
住所地：xx县xx镇
请求事项：
要求赔偿义务机关xx县人民***府因违法行***给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。
事实与理由：
1995年1月1日，本人响应xxx盟委、行署和xxx县县委、***府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与xx县沙金xxx签订了定开发治理xxx南沙滩1000亩沙漠的合同，并在xx县公证处作了公证。之后，我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。经过努力，我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法，投资15万元打了5口深水井，投资21万元开垦可耕地300亩，在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，xxx年9月12日，沙金xxx团结嘎查书记沙拉扣、村长尹xx及沙金xxx土地资源管理站站长xxx和村民xx(尹xx弟弟)、李xx(尹xx大舅哥)五个人，开着两辆推土机到了我开发的土地上，借口以沙金xxx当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能接受。但他们强行将推土机开入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树300多棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是已经开始耕种的好地。事发第二天，我即找到当时沙金xxx的***书记李荣滨反映了情况，又向分管***法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。xxx年10月3日，我向xx县人民法院递交了民事诉讼状，状告沙金xxx***府私自重新划地并授意xxx等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，xx县***府却徇私舞弊，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属问题成为该案的焦点。导致我的案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行***诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经10年，却由于xx县***府的从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到补偿。我认为，xx县***府的违法行***行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因，已严重侵害了我的'合法权益。根据《中华人民共和国行***诉讼法》第六十七条之规定：“公民、法人或者其他组织的合法权益受到行***机关或者行***机关工作人员作出的具体行***行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿”和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定：“国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利”，我要求xx县***府对其违法行***给我造成的损害承担赔偿责任。
现就xx县***府***府在我案件审理期间所作违法行***行为一一列举如下：
1、在案件审理过程中及土地权属未明的情况下，xx县***府违法向占地xxx发放土地证
xxx年10月3日，我向xx县法院起诉沙金xxxx长xxx私自重新划地授意xxx等人侵权抢地。xxx年12月14日xx县法院判决，“双方所签合同符合当前国家开发***策，应为有效。但四至界限不清，双方应完善合同内容，保持现状，继续履行各自义务，沙金xxx赔偿杨玉林机井损失、开垦地费用10500元。”xxx年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占应恢复原状为由，向巴盟中级法院上诉。巴盟中级法院于xxx年4月27日裁定，“原判决事实不清，证据不足，发回重审”。xxx年5月18日，xx县法院重审后裁定，“因所争议的土地所有权和性质有争议，需确认后再行审理，裁定中止。”原因是xxx年3月12日xx县土地局给沙金xxx土地管理站站长xxx办理了磴国用(xxx)字第xxx号集体土地使用证。
我认为，根据《土地登记规则》第20条规定，“尚未确定土地使用权、所有权的土地，由土地管理部门进行登记造册，不发土地证书”。xx县土地局给xxx办理磴国用(xxx)字第xxxxx号集体土地使用证的行为是错误和违法的。这里边不排除土地局向土地局工作人员xxx徇私的可能。
3、在铁的事实面前，xx县人民***府于xxx年11月15日以xx县人民***府文件磴***字〔xxx〕159号作出了《关于沙金xxx温都尔毛道(团结)嘎查额尔特地区的土地重新确权决定》，再次将争议土地认定为团结嘎查集体所有。
我由于对xx***府xxx年6月28日作出的磴***地权字〔xxx〕第1号土地权属文件做出了《关于沙金xxx温都尔毛道(团结)嘎查额尔特地区的土地确权决定》不服，先后向巴盟行署申请行***复议，被维持;向xx县法院提起行***诉讼，被维持;又向巴盟中级法院提起上诉，被维持;我又于xxx年向内蒙古高级人民法院递交了行***申诉状。内蒙古高级人民法院于xxx年6月13日以〔xxx〕内行监字第41号行***判决书，认定xx县***府的确权决定适用法律错误，判决撤销了临河法院〔xxx〕法行字第12号行***判决，撤销了xx县***府地权字〔xxx〕第1号土地确权决定，并判决由xx县***府重新做出具体行***行为。但xx县***府对高院判决书中提出的司法建议，一直不予理会，迟迟不作出新的行***行为。直至我向巴盟中级人民法院申请强制执行后，xx县人民***府才于xxx年11月15日以xx县人民***府文件磴***字〔xxx〕159号作出了《关于沙金xxx温都尔毛道(团结)嘎查额尔特地区的土地重新确权决定》。但令人匪夷所思的是，xx县人民***府竟然仅以内蒙古高院行***判决书作为确权的法律依据，就再次作出了该片土地仍为团结嘎查集体所有的确权决定。
综上所述，xx县人民***府在我的案件审理过程中，为了逃避责任，多次滥用职权，违法行***，徇私舞弊，给我造成极大的损害，严重侵害了我的合法权益，xx县***府对此应承担不可推卸的责任。为此，我要求xx县人民***府对我的损失承担国家赔偿责任(具体赔偿项目及金额附后)。
致
xx县人民***府
赔偿请求人：xxx
20xx年x月x日
国家赔偿申请书4
赔偿请求人：吕某某，男，某年某月某日出生，汉族，身份证号码：xx，住xx。
委托***人：
于凯、于兆燕，北京大成（青岛）律师事务所律师，通讯地址：山东省青岛市崂山区深圳路169号中创大厦3层，联系电话：于凯xx,于兆燕xx。
赔偿义务机关：东营经济技术开发区人民检察院
案由：无罪逮捕赔偿
赔偿请求：
1.向赔偿请求人支付侵犯人身自由赔偿金156384.25元；
2.向赔偿请求人支付精*损害抚慰金10万元；
3.向赔偿请求人支付合理支出（包括赔偿请求人近亲属支出的差旅费、律师费等）75万元；
以上赔偿金额共计1006384.25元。
4.赔偿义务机关在中央电视台、山东电视台、青岛电视台、《人民日报》、新华网等国家和省市级媒体上公开向赔偿请求人赔礼道歉、恢复名誉，消除该案带来的负面影响。
5.追究赔偿义务机关该案主办检察官的责任。
事实和理由：
赔偿请求人于2018年9月8日被抓；9月9日，因涉嫌合同诈骗罪被东营市公安局东营经济技术开发区分局刑事拘留；10月16日，被赔偿义务机关批准逮捕；2019年6月28日，案件移送起诉至东营经济技术开发区人民法院；同年11月29日，赔偿义务机关向法院申请撤回起诉；12月2日，法院裁定同意检察院撤回起诉；12月3日，赔偿请求人被取保候审；2020年5月8日，赔偿义务机关负责该案的检察官到青岛，向赔偿请求人和其辩护律师宣读了已经提前制作好的，不起诉决定书及不起诉理由说明书。
至此，民营企业家吕某某终于重获自由，但其之前经营的企业却早已无法继续经营，辩护律师在法律意见中也曾多次提及对民营企业家的`保护，但是却未发挥作用。一位优秀的民营企业家被关押了451天，一个优秀的民营企业就这样倒闭了，上千名员工失业，经济损失4个多亿，又给社会带来多大的负担？而且，在吕某某被羁押期间，其小儿子出生，其不仅错过了小儿子出生的关键时刻，更缺失了对家人的重要陪伴，对其精*造成了严重损害。
实际上，这样的“悲剧”本是可以避免的！
2018年10月9日，吕某某的辩护人向赔偿义务机关提交了《吕某某不构成犯罪的不予批准逮捕申请书》，并与主办检察官进行了沟通交流，但赔偿义务机关仍然对吕某某作出批准逮捕的决定。
在吕某某被批准逮捕之后，辩护律师也多次与主办检察官沟通，甚至提交了大量证明吕某某正常履行合同的证据材料给赔偿义务机关。虽然拿掉了指控的大部分数额，但赔偿义务机关仍坚持将该案移送至东营经济技术开发区人民法院起诉。
“检察机关是刑事错案的第一责任人！”检察机关作为国家的法律监督机关，其根本任务之一就是“保证无罪的人不受刑事追究”，具有审查不批准逮捕和不起诉两种权力，而之所以赋予其这两种“审查”的权力，就是让其能够对侦查机关移送的案件材料去伪存真、从中发现真相，把侦查机关的侦查错误排除在外，能够为无罪的人不受刑事追究提供多一层的保障。
该案中，对辩护律师提出的《吕某某不构成犯罪的不予批准逮捕申请书》《吕某某不构成犯罪的法律意见书》及相关证据，检察机关却置若罔闻，坚持做出“批准逮捕”和“移送起诉”的决定。
辩护律师与检察机关大多数情况下并不是敌对的，辩护律师甚至能够帮助检察官、法官避免办错案，试想，该案中若检察机关能够深刻认识刑法谦抑性理念的重要性，认真听取辩护律师的意见，没有做出“错捕”“错诉”的决定，就能够防止该起冤假错案的发生。前车之鉴，后事之师！希望检察机关能够负起国家法律监督者的责任，认真对待每一起案件，真正做到“保障无罪的人不受刑事追究”！
《中华人民共和国国家赔偿法》第十六条规定：“赔偿义务机关赔偿损失后，应当责令有故意或者重大过失的工作人员或者受委托的组织或者个人承担部分或者全部赔偿费用。对有故意或者重大过失的责任人员，有关机关应当依法给予处分；构成犯罪的，应当依法追究刑事责任。”
综上，赔偿请求人系被采取逮捕措施后检察机关决定不起诉，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第十七条第（二）项的规定，其有获得国家赔偿的权利，请赔偿义务机关及时作出赔偿决定，以弥补对赔偿请求人造成的损害。
此致
东营经济技术开发区人民检察院
附：
1.东营经济技术开发区人民检察院东开检一部刑不诉〔2019〕23号不起诉决定书复印件1份；
2.律师事务所函1份；
3.委托书1份；
4.于凯、于兆燕律师的律师证复印件各1份
赔偿请求人：吕某某
委托***人：于凯
于兆燕
20xx年12月17日
国家赔偿申请书5
xx瑶族乡人民***府：
我是xx乡xx村xx屯村民xx，我有一块杉木地在xx新村对面，xx年1月份我在该地已种上杉木苗1400多珠，我对该杉木已护理4年，大的已长有一层楼高。xx年2月5日有xx新村一群儿童在河边放炮(注：街边卖的震天雷炮)，飞过河落在我的杉木地脚边爆炸后起火把我的杉木烧掉1000珠左右，还有xx家和xx家三家的杉木共被烧坏4000多珠。以种20年为例每珠纯收入100元计算，造成经济损失80000多元。就以我这块地为例这4年多来我投工投劳和买木苗共用去5000多元。
事后经过调查得知是xx新村xx和他父亲xx当天从xx街买得炮到家后，xx的大儿子xx点燃的炮起火烧山。后经xx新村和xx两屯群众大力救火，否则损失还要多。为了我们的损失得到适当赔偿特恳请***府领导为我作主。在2月5日事发当天我也到***府办公室口头汇报过这件事，也向派出所林业站汇报过，事情过去一个多月了，望乡领导安排有关人员及时帮我们处理好这事。
赔偿请求人：xxx
20xx年x月x日
国家赔偿申请书6
申请人：xx
被申请人：医院，地址，联系电话。法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
20xx年11月11日下午,申请人之子xxx(***人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院***。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将***情告知***人。至11月14日凌晨，申请人接到医院***危通知后，赶到医院时，看见***人躺倒在离***床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已*亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率***，未及时做转院处理，抢救不力，导致***人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给***人进行***理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给***人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出***人患的是“肺血栓”，延误了***情，使***人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知***人***情很严重的情况下，不仅没有及时给***人予以救治，而且直至***人*亡时，采取的均为二级护理，***房中无任何救治设备放置，且***人*亡时，并非*在自己的***床上，而是*在离自己***床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对***人未给予及时救治和护理，是导致***人*亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出***人的***情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对***人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将***人***情严重的情况告知申请人(即下发***危通知书)。使***人的感染不能得到有效的控制，***情恶化，且抢救不力，也是导致***人*亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知***人***情很严重的情况下，还不及时告知***人家属可能导致的不良后果，使***人在不知情的情况下接受了草率的***和护理，造成***人身体损害，***情迅速恶化，最终导致*亡。
四、被申请人在***人*亡后，其工作人员对***人的*亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有***人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对***人的*亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成***人***情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
xx区卫生局
赔偿请求人：xxx
20xx年x月x日
国家赔偿申请书7
申请执行人：xx，女，汉族，xx年8月13日出生，xx班学生，住xx楼3单元12号。
法定***人：xx，xx之母亲，女，xx职工。联系电话：xx
被执行人：xx医院，住所地：xx路189号。
法定代表人：xx，女，xx院长，***书记。联系电话：xx。
请求事项
1、强制执行生效的(xx)豫法民提第xx号河南省高级人民法院民事判决书所列明的xx之款项。
2、本案执行费用由被告负担。
事实与理由
申请人与被申请人医疗损害赔偿一案，业经河南省高级人民法院于9月14日作出()豫法民提第100号判决：xx市人民医院于判决生效后十日内给付xx医疗损害赔偿款26233.2元。如果未按本判决指定的期限给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。现人民医院拒绝给付金钱。为此，特申请你院给予强制执行。
此致
xx市华龙区人民法院
申请人：xx宇
xx年9月28日
国家赔偿申请书8
申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址
申请事项：___________________________________
申请理由：___________________________________
此致
__________(被申请的机关名称)
申请人：_____________
_____年_____月_____日
附：1、物证__________份
2、书证__________份
3、证人证言______份
4、证人姓名、工作单位、住址