学文网近日，一张来自北京某三甲医院的中药处方在网上广泛流传。根据处方显示，患者诊断结果为心悸、心律失常，整张处方为28付药，包括中药30多味，其中还包括穿山甲、川贝母、西红花等名贵药材，共计金额为8904元。这一天价处方引起了业界人士的一片哗然。有关中药大处方问题的争论早在此前也曾有过。由于中医不同于西医有着硬性用药规范，很多情况下用药的特点取决于医生个人，具有很大的变动性，由此导致中药的剂量越来越大。为此，《中国医院院长》特邀国家卫生计生委医改专家组专家、中国民间中医医药协会会长陈珞珈，北京中医药大学教授傅延龄和中国中医科学院西苑医院副教授郭德海从各方角度对中药大处方现象做出评判。
陈珞珈：仅是个案现象
就此次网上流传的这一处方而言，存在几大疑点。
第一，这张处方是不符合中医立法处方原则的。中医看病首先要辨证，然后立法，再处方。立法处方的原则是根据病情按“君、臣、佐、使”来开处方用药。而这张方子里很多药在药效上是重复的，根本没有体现出“君、臣、佐、使”的原则。
第二，这张处方是违反国家处方管理规定的。原卫生部规定医院处方必须“急三慢七”，而处方中一下子给患者开具了28付药，明显不合常理。
第三，这张处方是违反国家医保规定的。各地医保部门对门诊、住院处方及用药有着明确的规定，而该处方中却开了多种贵重药物，不像针对病情而来，并且类似于这种九千元的大处方医院是不允许开的，医保也是不给支付的。
一张不规范的处方被开具且走完了门诊流程并取出药来，显而易见，这家医院是应当负起相应责任的。本应有着完善的医疗和药事管理制度，却出现此类处方且实现了划价和发药。而且，对于开具这一处方的医生，其注册资质也令人怀疑。据有关媒体报道，他既在这家医院出门诊，又在私立医院出门诊，而且多次开大处方，其管理归属令人疑惑。
虽然发生了此次事件，但毕竟只是个例，并不是社会的普遍现象。在卫生行***部门主办的二级以上的公立医院，一是有严格的医疗和药事管理制度，二是这种大处方在二级以上的公立医院里一般是不可能发生的，因为医院全部实行了门诊医生工作站，开具的处方均运行在电脑网络里，在类似大处方开出后，医院信息管理系统（HIS）首先就通过不了，不能划价，也不能收费，最后是发不出药来。而且一旦发现这种大处方，医院必然会处罚事发科室和当事医生，所在城市的医保中心也会对事发医院的这种处方给予拒付。
就全国人均门诊医药费用而言，中医是低于西医的。中医、西医都可能存在大处方现象，但都是少数，尤其是在卫生行***部门主办的公立医院里，更是很少出现，因此无需过度解读。
傅延龄：呼唤医德
最近网上流传的这张北京某三甲医院所开的中药处方，药费金额近9000元，它以极端“疯狂”的行为，再一次把当今医生开大处方的问题推到舆论的风口浪尖。
近一二十年来，医生开大处方的现象很常见，成为一个高发的、普遍的不良现象，既有中药大处方，也有西药大处方。最近也有媒体报道，某省卫生计生委在一次对部分大医院的检查中就发现了单次处方金额超过6千多元的西药大处方。6千元、9千元的大处方很容易引起人们的注意，但其实还存在着许许多多的一二千元的、八九百元的大处方，公众往往就稀里糊涂、得过且过。
很难简单地依据处方药费判断一个处方是不是大处方，关键问题在于是否开具了针对病情以外的药物。可是就一张处方而言，哪些药是该开的，哪些药是不该开的，常常也不太容易裁定；该不该用名贵中药的问题，就和该不该用高价西药的问题一样难以评判。许多大处方具有模糊性和隐蔽性，是不是把它们划定为大处方，可能是存在争议的。虽然大处方现象并不仅仅出现于中药处方，但由于中医诊断、辨证、***方面的标准化较弱，不同中医师习惯应用的***方法受太多个性化因素的影响，以及中药和复方功能主治的复杂性、多面性和灵动性，所以对中药处方是否为大处方的评判更难。这种状况或许为某些不良医生开大处方留下了恣意妄为的空间。还有一点需要指出的是，现在不仅中医师开中药处方，西医师也开中药处方。越是没有中医底蕴和中医精神、越是没有受中医传统熏陶的医生，越有可能做出开具此类大处方的行为。真正的良医，真正的中医，他们是不会的。
在我看来，那些十分疯狂的特大处方并不是最可怕的，因为很容易被发现、被曝光、被监管和被处罚。真正可怕的反而是那些具有模糊性和隐蔽性的不太大的“大处方”。模糊性和隐蔽性增加了对医生开大处方行为进行监督和处罚的难度。
医生开具大处方往往是受到其中利益的诱惑，这将会恶化医患关系，损害医生和医疗机构的声誉，玷污医疗和医学的纯洁，同时浪费药物和药材，损伤患者的身体健康，并且加重***府的财***负担，侵蚀社会道德。
怎么样才能消除乱开大处方的现象呢？建立有效的监管制度，从而约束医生的行为，这当然是最基本的措施。同时，医疗机构将医生的处方药费与医生的收入挂钩，这点必须坚决取缔。公立医院也应转变观念、端正观念、改革管理，不得把医院办成企业。当然，少数患者错误地认为药越多疗效越好，价格越贵疗效越好，这也是导致一些医生开大处方的个中原因，在此方面国内的科学知识普及做得还很不够。每一位医生都有责任向患者做好宣教工作，让他们接受正确的观念。最后，真正要彻底消除开大处方的行为，我想最重要的是加强医生医德修养，提高医生职业操守。没有哪一种制度可以像人的道德和观念那样能够最周密地管控人的行为。面对大处方问题，我们更应该呼唤的是“大医精诚”。
郭德海：不合理用药与不道德行为
目前大家习惯上把药品多、金额高的处方称为“大处方”，而在医疗管理中对大处方尚没有确切的定义。临床实践中所称的“大处方”更多地是指不合理的用药处方，常见情形包括：无适应证用药，无正当理由开具高价药，无正当理由超说明书用药，无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同的药物，未按照抗菌药物分级管理办法使用抗菌药物，未按照医保用药管理规定为医保患者开具药物等现象。
《素问・至真要大论》云：“主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使。”“君一臣二，制之小也。君二臣三佐五，制之中也。君一臣三佐九使，制之大也。”由此可知，古人用药到13味就属大处方了。《伤寒论》中4味药以下的方子占一半，8味药以下的方子占到九成。现代中医遣药组方，仍遵循其规律，一般以十几味为常用，最多20味。“大处方”，甚至“天价处方”现象近年在中医药界日益频繁出现，中医处方用药药味偏多、剂量偏大、多种同类药合用问题也多次出现。究其原因，关键在于***策制度的缺陷，以及中医临床辨证问题的难解窘境。
在***策制度方面。第一，目前国内医药卫生系统仍处于“以药养医”状态，未建立科学合理的医疗补偿机制。医疗管理部门仍以创收为导向考核各级医疗机构，“总收入”“药占比”“平均周转率”成了科主任、院长们的工作标尺。“大处方”“大检查”“药品回扣”在这种逐利的***策氛围下层出不穷。这其中有的逐利行为属于集体行为，或者说是行业行为，目前仍堂而皇之地运行着；有的行为属于医生个体行为，遭到了舆论的谴责和法规的管制，如“药品回扣”。个别缺乏职业操守导致“天价处方”的出现就是这种制度缺陷的恶果之一。
第二，目前我国的城乡医疗保险制度共有四套：职工基本医疗保险制度、机关事业单位公费医疗、城镇居民基本医疗保险制度和新农合。其中，机关事业单位公费医疗、城镇居民基本医疗保险制度、职工基本医疗保险制度的参保者可以不花钱或者花相对较少的钱购买医疗服务和药品，相关制度享受者在逐利思想的影响下会倒逼医生开出大处方，开出较多的药品或较贵的药品供自己和家人服用。
第三，《中国药典》对单味中药剂量做出了规定，但对中药处方的药味数没有限制。《处方管理办法》和《中药处方格式及书写规范》只是规定了中药处方的具体原则，并未规定中药处方的药味数限制。由于没有药味数的限制，理论上的中药处方只要剂量符合要求，一剂中药不论有多少味都不违规。目前尚无中医药临床指南和临床路径等规范以及约束标准的使用，使中药临床用药的管理处于空白状态。
在临床辨证问题上。首先，中药大处方在一定情况下也有现实的临床需求。“方从法出，法随证立”，对于方剂应用药味多少问题，“全凭乎证，添一证则添一药，易一证则易一药（唐容川）”。如果患者的病情简单，可以应用经典名方。但是很多患者，尤其是老年患者病情复杂，单纯应用经典名方或小方是不容易解决的，这就涉及大方的应用。在大方的应用上，目前多是以辨证论治为前提，一般以组方（如方中含有几个小方）为“君、臣、佐、使”作为辨证要点的，或者以对药为特点，或者以药队起到照顾全面或加强某方面的功效。大方***的病症，大多辨证困难，可以是寒热互见、正虚邪实、升降逆乱、阴阳两损、气血同病等多重矛盾存在，用多向调节的方法来***这种错综复杂症，这是大方产生的临床基础。目前冬令时节比较流行的中医膏方的处方特点，就是大处方，这与膏方补益亏虚、调治复杂慢性病的临床作用相关。
其次，中医临床处方依据“君、臣、佐、使”原则，讲究“辩证论治”、“有是证，用是药”，抓主症、顾兼症。近年的中药大处方现象其实也折射出中医人才专业素质下降的窘境。由于就业压力、教学环境等因素，中医人才的传统技能传承堪忧。乃至毕业走上临床，面对患者，临床处方很难做到辨证准确、切中肯綮，开具处方时只好秉承“韩信点兵、多多益善”的原则，面面俱到，但又无法把握疾病的主要矛盾。这也是中药大处方出现的原因之一。