学文网摘要：液体复苏作为一种有效的***方法，广泛的应用于各种导致有效循环血量不足的疾病中，如感染性休克，失血性休克，严重烧伤，重症胰腺炎，急性弥漫性腹膜炎围手术期***，战伤休克等，是一种拯救危重患者的的重要手段。近年来，针对液体复苏方法及所用的液体的研究提出了新观点。本文就近年来液体复苏研究取得的新进展进行综述。
关键词：限制性复苏；延迟复苏；EGDT 等渗溶液；高渗溶液；胶体溶液
传统的复苏方法是早期快速大量地输入液体，短时间内恢复有效循环血量，尽可能将血压恢复到正常水平，维持重要脏器的灌注，防止休克的进一步发展，直至出血被制止，这一理论被称为充分液体复苏。传统的复苏方法主张积极快速复苏，并使用正性肌力或血管活性药物尽快恢复血压，但效果不尽人意，近年来许多实验及临床研究却观察到在活动性出血控制前积极进行液体复苏会增加出血量使并发症和病死率增加[1]。国内外学者针对液体复苏的方法及所用液体进行比较和研究，得出了一些结论，现在以下分别论述：
1液体复苏策略
1.1即刻复苏与延迟复苏 即刻复苏指以最快的速度，在短时间内恢复有效循环血量，维持重要脏器灌注，防止休克的进一步发展。延迟复苏是指机体处于活动性出血的创伤性休克时，通过控制输液速度使机体血压维持在一个较低的水平范围，直到彻底止血后，再进行足量液体复苏。液体复苏的时刻对于最终结果很重要，有研究表明与固有止血相关的晶体溶液复苏时间影响了出血患者的血流动力学反应，早期复苏会延迟止血，增加血液流失，出血过程中给予晶体液复苏会增加4～29%的失血，而晚期的复苏可能触发再出血[1]。在创伤性休克的患者中，刘志祯等回顾分析40例创伤性休克患者在急诊科液体复苏1h内检验HCT及凝血功能变化，比较液体复苏前后数值变化。结果显示在创伤性休克手术前1h内进行延迟液体复苏，可以保护机体凝血系统减少继续失血，并且能够维持组织器宫最低有效灌注，保持容量及酸碱代谢基本平衡[2]。在重症急性胰腺炎患者SIRS期液体复苏***中，快速扩容达标组（入院24h内复苏）比控制扩容达标组（入院24～72h内复苏）扩容达标时间显著缩短，红细胞压积显著降低，液体潴留总量高，机械通气率显著高[3]。目前，在出血未控制的休克患者中多主张延迟复苏，认为优于即刻复苏，但在一些研究中，发现延迟的时间长度在促炎症细胞因子的产生方面有剂量依赖效应，这意味着如果复苏延迟时间太长会由出血引发的炎症瀑布反应会在发展为不可逆的。
1.2限制复苏与积极复苏 2002年WHO资助的Cochrane创伤调查组基于多个系统回顾研究认为，早期液体复苏提升血压、维持组织灌注可能出现：①在未控制出血的情况下，提升血压会使保护性血管痉挛解除，导致血管扩张，加重出血；②大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重；③体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块使出血加重。这也是限制性复苏有效地可能机制。Cochrane创伤调查组在完成调查后更是指出从随机对照的研究中，没有发现支持在未被控制的出血给予早期和大容量输液的证据，因此不能肯定液体复苏在出血患者***是有效的[4]。一些临床试验证实了这个结果，在重症胸部创伤合并创伤性失血性休克的48例患者中，进行限制性液体复苏***，当血压回升至70mmHg时，即减慢输液速度，限制晶体液输入量，结果治愈46例，死亡2例，发生ARDS4例，MODS1例。提示重症胸部创伤合并HTS采用限制性液体复苏方法救治可降低ARDS发生，提高治愈率[5]。限制性液体复苏除了在提高治愈率和降低死亡率方面有明显优势外，在减少后期并发症，减少对各个器官的损害，改善患者预后方面，比高压高灌注复苏有明显的优势。在出血性休克和活动性出血的大鼠模型中，高压液体复苏组的血红蛋白，血细胞比容和血小板在院前阶段迅速降低。同时，高压高灌注组肝、肾、小肠粘膜上出现的细胞凋亡明显的增多。与此同时，也存在一些质疑，进来在创伤性复苏终极标准讨论中，认为创伤患者早期液体复苏不仅在于恢复生命体征的稳定，更重要是在血流动力学恢复正常的基础上，及时纠正组织灌流和细胞氧合不足，作为创伤救治复苏的终点，只有在血流灌注充分的基础上，及时纠正细胞氧代谢及利用障碍，采取改善细胞氧合的措施，恢复细胞正常代谢水平，其创伤救治及复苏终极标准才算完全[6]。但是，Matthieu等认为无论是哪种液体复苏，都不能有效改善肾脏的微血管PO2[7]。
1.3早期目标导向*** 感染性休克的早期***为使严重的脓毒症和脓毒性休克患者的心脏前负荷、后负荷及收缩力达到最优化以便提高生存率，由此衍生出了根据一些临床及实验室指标指导液体复苏的方法，这就是早期目标指导性***（EGDT）。在2005年1月～2008年1月浙江省8家三甲医院ICU住院的314例严重脓毒症/脓毒性休克患者中进行的前瞻性、随机、对照研究中，常规组：病例入选后首次复苏时于1h内输注3%体重的液体（晶体液：胶体液为2：1），6h内要求以下指标达复苏目标：①CVP8～12mmHg；②收缩压（SBP）>90mmHg和平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/kg·h。如果未达标，应根据经验给予输血、输液和强心药物等***。EGDT组：病例入选后首次复苏时于1h内输注3%体重的液体（晶体液：胶体液为2：1），6h内除了要求CVP、SBP和MAP、尿量达标外，还要求ScvO2>70%；如果未达标且HCT
2复苏液体的选择
2.1等渗晶体溶液 等渗的生理盐水和***酸林格液是目前临床常用的复苏液体，也是被广泛研究的两种液体。因其电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近，因此它能有效地增加血容量，补充组织间隙的液体。但输入后仅有25%～30%存留在血管内，大部分液体将转移至细胞内及组织间隙，大量应用将增加组织水肿和肺水肿的机会。有研究表明，比起***酸林格溶液，丙酮酸盐加强的林格溶液在以动物实验的严重出血、后肢缺血-再灌注中，能更有效的稳定血压。丙酮酸盐加强的林格溶液复苏同时增加循环HCO3-，浓度和碱的过量，抑制对心肌蛋白的损伤，并在这一模型中抑制系统炎症[9] 。
2.2高渗晶体溶液 7.5%的高渗氯化钠是用晶体液进行复苏最有效的选择。其作用机理为把组织间隙和肿胀细胞内的水份吸出，起到自体扩容的作用。在以猪为对象的实验研究中，对比***酸林格溶液与带有右旋糖酐的高渗盐溶液（HSD）的***效果，复苏的两组的血压未发现明显改变，但HSD***明显减少肺水肿，并表现为PaO2指数比***酸林格溶液复苏***好，TNF-α的释放，心率在给予液体的动物中也明显降低。这表明，HSD在肺损伤方面比***酸林格溶液更具优势。另一项研究，70例失血性休克的患者中，36例采用常规液体复苏，34例采用HSD限制性液体复苏，常规组输液量（3080±504）ml，治愈率72.2%、死亡率27.8%，MODS发生率36.1%；高渗盐水组输液量（1013±320）ml，治愈率91.2%、死亡率8.8%，MODS发生率13.9%，可见高渗盐水早期限制性液体复苏可提高治愈率，降低MODS发生率[10]。然而，在复苏中，就肾脏氧供而言，高渗盐溶液并不优于等渗溶液[7]。另外，HSD浓度过高，用量过大时，可引起高氯性酸中毒及低钾血症。
2.3胶体溶液 胶体液广义上包括全血、血浆、白蛋白和其他人工合成的血浆代用品。适量使用胶体溶液复苏比单纯使用晶体溶液有优势，与晶体液相比，其具有扩容效果显著及维持时间相对较长的特点，且到达复苏终点所需输人量少，对维持胶体渗透压、防止组织过度水肿而影响氧弥散，有效地稳定循环更有意义。胶体溶液在临床应用广泛，并有一定的历史。然而，近来有一些负面结果，一项研究表明高胶体羟乙基淀粉200/0.5（10%）在严重烧伤后的最初24h内可能与致死性的结果相关联，因此应慎重应用[11]。一份关于胶体液与晶体液对感染性休克患者液体复苏影响的Meta分析显示，胶体液可以明显提高感染性休克患者的心排血指数，但对感染性休克患者28d病死率、平均动脉压、心率无显著影响[12]。
3液体复苏***的展望
随着近年来对液体复苏研究越来越多，我们对于各种复苏方法、各种复苏液体有了更深刻的了解，然而，每种复苏方法都有其利弊，就复苏液体而言，仍没有一种理想的复苏液体即能恢复血容量，微循环，而很少或没有副作用的液体。这就需要更多的研究实验来做进一步的探索。
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[12]杨君，刘芳.胶体液与晶体液对感染性休克患者液体复苏影响的Meta分析[J].中国危重病急救医学，2010，22（6）：340-345.编辑/许言