学文网[摘要] 目的：探讨Roux-y吻合术在胆道再次手术中的适应证、疗效以及术中应注意事项。方法：分析胆道再次手术时应用Roux-y吻合术式的42例病例及随访1～5年的临床资料，总结Roux-y吻合在胆道再次手术中应用的疗效。结果：42例再次手术患者恢复顺利。术后1～5年40例患者避免再次手术，6例出现再次胆道感染。结论：Roux-y吻合是胆总管结石、梗阻、感染再次手术的有效术式。
[关键词] Roux-y吻合；胆道再次手术；临床应用
[中***分类号]R73 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）05（a）-192-01
胆石症特别是合并肝内胆管结石的病例虽经手术***，再次手术***在临床上并不少见，与前次采取的术式、内引流不畅、残留结石有关。空肠Roux-y吻合术目前已被普遍应用于肝、胆、胰、胃肠道外科领域[1]。本组42例患者特点是胆总管扩张、结石、肝内胆管结石，过往均未行Roux-y吻合。再次手术取出结石，胆总管空肠Roux-y内引流。术后恢复顺利，追踪1～5年6例因肝内胆管结石感染，2例做脓肿引流术。复发率为14%，再手术率为5%。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组42例，男25例，女17例；年龄19～76岁。多发胆结石症41例，胆总管囊性扩张症1例。胆总管扩张＞1.5 cm，肝内胆管结石中左肝20例，右肝9例，左右肝内都有13例。已经1次手术32例，经2次手术10例。过往手术方式，胆总管切开取石、T管引流术38例，十二指肠胆总管侧侧吻合术4例。随访1年6例，2年12例，3年11例，4年9例，5年4例。
1.2 手术指征
阻塞性黄疸、胆总管结石、胆总管扩张、胆道感染。
1.3 手术方法
胆总管切开取石，特别是肝内胆管结石必须取出，必要时病肝切除。胆总管靠十二指肠侧横断，十二指肠侧封闭，松解肝门粘连。距离Treitzs韧带15 cm横断空肠，取肠袢与胆总管，口径尽量保持3 cm以上，不够3 cm可以胆总管前壁纵行剪开。空肠走袢长45～50 cm，注意保护系膜血供及使肠袢无张力。空肠端侧，两空肠臂靠拢从口始缝合8 cm。胆总管囊性扩张症做部分囊肿、左肝外侧叶切除。
术后随访1～5年，包括与胆道疾患有关的阻塞性黄疸、发热和右上腹痛，有否与胆道有关的再次手术。
2 结果
42例患者术后恢复顺利。6例再次入院，诊断为肝内胆管结石感染、肝脓肿，其中，4例经抗感染***恢复出院，2例脓肿切开引流治愈。其余患者追踪随访无右上腹痛、黄疸、发热等情况。3 讨论
3.1 胆道再次手术原因
多发性胆石症患者虽经手术***，但术后复发病例在临床上常见，复发原因除因患者本身原因如残留结石及结石再生外，原来术式不当也有较大关系。该病的***原则是清除结石，解除狭窄，切除病肝，通畅引流[2]。在诸多术式中，Roux-y吻合显然在内引流通畅性和防止逆行感染上优势明显。本组病例过往手术未采用Roux-y吻合，探查中发现所有病例均有明显胆总管扩张和结石存在。提示梗阻存在，结石不能排出。在胆总管十二指肠侧侧吻合术病例中，均可见到吻合口红肿狭窄，考虑与十二指肠反流有关。
3.2 再次手术的注意事项
再次手术患者肝门区瘢痕增生明显，解剖关系紊乱，再游离胆总管时必须注意避免损伤肝动脉、门静脉和腔静脉。肝门区左右肝管要检查是否有狭窄存在，必要时予以松解。肝内结石要尽一切努力取出，特别是泥沙样结石，多发且局限于肝段、肝叶，可行肝段叶切除。因为残留结石是胆石症再手术的根本原因，再手术率为74.5%[3]，本组3例复发均为肝内胆管残留结石。防止胆道逆行感染：失功能肠袢长度40～60 cm即可达到预防反流的目的[4]。最初所用肠袢长度为10～20 cm，后来证明至少要45 cm才能避免反流，通常在60～80 cm之间[1]。本组病例肠袢长度45～50 cm之间。研究发现因Roux-y吻合肠袢动力改变原因造成肠袢内胆汁排出缓慢，致病菌丛滋生而引起胆管炎。这是Roux-y吻合常见并发症，发生率为10%～15%[4]，如何在Roux-y吻合中有效防止这一并发症是值得探讨的问题。本组病例中6例发生肝内胆管残留结石、感染，其余患者均无特殊不适。
4 结论
随访42例患者，随访内容包括术后有否与胆道有关的腹痛、发热、黄疸、溃疡病和腹泻[5]，大部分患者未发现胆道感染情况。6例有肝内胆管结石感染患者均非下段胆管梗阻、感染、结石情况。所以对于反复发作、多次胆道手术以及不能彻底清除结石者，Roux-y吻合的效果还是可以接受的。1例胆总管囊性扩张症患者过往诊断和手术方式都是错误的。本次手术经囊肿部分切除，肝左外侧叶切除，胆管空肠Roux-y内引流术后，恢复顺利，5年追踪无复发。
[参考文献]
[1]周建平.Cesar Roux及其Roux-y肠袢[J].现代手术学杂志,2006,4(1):2.
[2]刘金刚.肝胆管结石及狭窄手术***的进展[J].实用外科杂志,2001,3(11):14.
[3]黄庭,王正康.腹部外科手术学[M].北京:北京医科大学出版社,1996:238．
[4]吴应水.对胆肠大口径内引流术的再评价[J].肝胆外科杂志,2002,2(10):7-8.
[5]吴金术,易为民,汪新天,等.医原性总胆管远端损伤原因及诊治体会(附8例报告)[J].中华肝胆外科杂志,2002,3(8):472-474.
(收稿日期：2008-12-05)