学文网[摘要]目的：临床评价安氏II类患者使用橡皮筋进行II类牵引的真实效应。方法：检索CENTRAL、 MEDLINE、EMBASE、PUBMED 和CNKI共5个数据库。纳入包含了在安氏II类患者中使用II类牵引并评估了牙性和骨性改变的研究。因为方法学的异质性而放弃Meta分析，只做定性评价。结果：检索到437篇文献，其中9篇符合笔者的纳入标准。4篇单独研究了II类牵引的效果，另有5篇比较了使用II类牵引和使用其他方法进行安氏II类病例矫治的效果。结论：II类牵引能有效改善安氏II类错牙合，效应主要是牙性的。从长远角度上看与固定功能矫治器的效应相似，对软组织改变的影响仍需进一步研究。
[关键词]安氏II类错牙合；II类牵引；功能矫治
[中***分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）14-1515-06
安氏II类错牙合是正畸临床中比较常见的一类病例，其病因有牙性和骨性两种，对II类患者的***不仅要考虑其病因，也要考虑患者的依从性、II类关系的严重程度等[1-2]。
虽然II类牵引是众多矫治II类病例方法中较常用的一种[3]，但是它仍有许多副作用，如引起下颌磨牙和上颌前牙的伸长，从而引起牙合平面和下颌的顺时针旋转[4-6]、下颌支抗的丢失、下颌前牙的唇倾或伸长、甚至是增加牙龈暴露影响前牙美观等，因此许多学者建议减少使用颌间牵引[7]。本篇临床评价的主要目的是评估II类牵引在II类错牙合畸形矫治中的真实疗效；在短期、长期这两个时间段内，真实的牙性、骨性、软组织效应究竟如何；以及将II类牵引与其他II类***方法进行比较。
1 材料和方法
1.1文献来源：检索方式采用计算机检索，检索资料库包括：Cochrane Central Register of Controlled Trials （CENTRAL）， MEDLINE， EMBASE， 以及 CNKI（中国学术期刊全文数据库）5个数据库。检索日期截止至2013年3月。文检索词包括：主题词为“二类牵引”或“II类牵引”。根据不同资料库的特征分别进行主题词联合自由词、关键词，篇名联合全文进行综合检索，例如PubMed检索式为：（（ "malocclusion"[All Fields] AND class[All Fields] AND II[All Fields]）OR"Malocclusion， Angle Class II"[Mesh]） AND（elastic[All Fields] OR elastics[All Fields] OR "rubber "[All Fields] OR rubbers[All Fields]）。
1.2纳入标准：任何关于在患者口内行II类牵引***的回顾性或者前瞻性的研究将被纳入；研究II类牵引在安氏II类病例***中的牙性和骨性效应的文章将被纳入。
1.3排除标准：排除病例及个案报道、综述及动物实验的文章；排除单纯使用II类牵不是为了纠正II类错牙合的研究，例如使用II类牵引为了外科固定、矫正中线、矫正开牙合等。
1.4纳入研究的方法学考虑及评分：总评分标准共3项：样本评估、橡皮筋用法评估、统计方法评估。样本评估是根据以下3条细则标准：错牙合畸形程度、样本量大小、年龄。橡皮筋用法评估是根据以下3条标准：力量大小、用法、平均使用时间。以上两项标准的评分是根据文献中可查询到的信息而进行打分，如果3条细则均符合则评为“适合”，若只有2条细则满足则评为“部分适合”，若果只满足1条细则甚至1条也没有则评为“不适合”（见表1）。统计方法评估：评为“适合”或“不适合”。
所有的评分均由三位作者采用盲法***完成，意见分歧则通过讨论达成一致。因不同文章中II类牵引的种类及使用方法各不相同以及固定功能矫治器的种类也各不同，所以只做定性评价，而不进行Meta分析。
2 结果
2.1 文献的纳入：总共检索到437篇文献，9篇关于II类牵引用来矫治安氏II类错牙合的研究被纳入。其中有4篇文献单独讨论了II类牵引的真实效应，另外5篇文章对比了其他II类错牙合畸形的矫治方法。
9篇文章中，只有1篇报导了使用橡皮筋的尺寸：3/16in。有5篇文章报导了橡皮筋力量大小（1～2Oz、 2.5Oz及4Oz），平均力量为2.6Oz（33.7g）。有2篇文章报导了弓丝尺寸，均在0.016"×0.022"上使用的II类牵引。有3篇文章进行了使用方法的描述：全天使用。只有1篇文章报导了持续使用时间（8个半月）。有1篇文章报导了偏骨性的效应，另有5篇文章报导了II类牵引引起牙性改变较多。
2.2单独使用橡皮筋进行II类牵引：为了消除与其他改善安氏II类错牙合方法进行比较的偏倚，只对单独使用II类牵引而不用其他方法纠正的II类病例进行评估，结果上颌生长被抑制而上颌磨牙并无明显变化；下颌被导向前，下颌切牙唇倾[7-8]。在***期间，覆盖减少了5.8mm，骨效应占了19.5%而牙效应占了70.5%。覆牙合增大了3.0mm，磨牙关系纠正了3.0mm（牙效应为1.9mm占63%，骨效应1.1mm占37%）。下颌生长量较上颌多了1.1mm。下前面高平均增长了5.0mm。牙合平面角在***期间稍有增大趋势但随后回到最初状态[9-10]。这些效应都应归功于II类牵引，II类牵引在***安氏II类病例中确实有效，但它们的效应主要为牙效应。软组织效应很少被提到，只有两篇文献评估了软组织效应，II类牵引增加了上下唇厚度分别为0.7mm和1.2mm，Holdaway软组织三角减小了1.48°（见表2）。
2.3II类牵引与功能矫治器的比较研究：当使用II类牵引与功能矫治器改善安氏II类病例进行对比时发现，II类牵引与Frankel功能矫治器、Forsus并没有任何差别[3，11]。在短期内，Herbst矫治器获得的骨性改变较II类牵引多，在覆盖上有51%的骨性改变，而II类牵引只有4%的骨性效应。在改变磨牙关系上，Herbst矫治器有66%的骨效应而II类牵引只有10%。但随着矫治后时间的增长，生长量的出现会掩盖矫治效果[12]（见表3）。从长期角度上看，在矫治II类错牙合畸形上，II类牵引与活动或固定的功能矫治器并无明显区别。
3 讨论
检索到的162篇文献中，只有9篇符合笔者的纳入标准。9篇文章都描述了患者的平均年龄和样本量构成，但是只有3篇文章报道了样本中安氏II类错牙合的严重程度；鉴定错牙合畸形的严重程度很重要，因为这不仅能反应患者的***难度，更重要的是提供了选用何种矫治器的信息。有5篇文献提及了使用II类牵引作为矫治安氏II类病例的原因，只有少数文献描述了这些细节，没有明显的数据能够支撑II类牵引是矫治安氏II类错牙合最好方式。目前的文献支持在0.016"×0.022"的不锈钢方丝上使用3/16"尺寸、轻力（平均2.6Oz）的橡皮筋进行II类牵引。II类牵引很大程度上需要患者的配合，推荐患者全天挂用橡皮筋来纠正II类关系，目前循证学证据显示II类牵引的橡皮筋在矢状向纠正安氏II类关系的主要作用是牙性效应。鉴于目前II类牵引在软组织效应方面的研究还太少，值得学界进一步深入探讨。不论是轻度还是重度的II类关系，II类牵引带来的改变是牙性效应与骨性效应的中和，还有目前对II类关系的评估是整体评估而没有具体分型到II类一分类或二分类等，因此还期待出现更多的关于II类具体分型的研究。
单独使用橡皮筋进行II类牵引的文献中，主要为牙性改变[7，9，13]。从使用轻力（73.7g）、平均用时8.5个月、推荐全天24h戴用这个方面来说，效应主要是牙性，这个结果是比较合理的。通常骨性的改变需要更大的力以及更长的时间[14]。没有文献对II类牵引的一些副作用进行评估，就目前的研究现状而言，可以断定II类牵引在矫治安氏II类错牙合上有明显作用。
与前人的研究结果一致，笔者也得出：从长期看，II类牵引同功能矫治一样有效[15]。从短期上看，Herbst矫治器可以获得比II类牵引更多的骨效应[12]，这个原因有可能也是Herbst矫治是固定的功能矫治器，可以全天24h发挥作用，而II类牵引受患者依从性影响较大，不一定能全天24h地发挥作用。
纳入本篇临床评价的文献大多是回顾性的研究，虽然回顾性的研究并不是最理想的资料，在目前缺乏更好的证据之前，回顾性的文章都能对临床指导提供有利的支持。如果在纳入标准里过于苛刻只纳入随机对照实验或者是临床对照实验，那么没有文章会满足要求。虽然近年来对方法学提出的要求越来越高，但遗憾的是目前仍缺乏高质量大样本的随机对照实验。因此期待学界出现更多的高质量的随机对照实验。
功能矫治影响下颌骨生长改建的主要效应是因长期而发生[16]，最明显的效应集中在牙性改变上，骨效应仍需进行深入研究。近几年关于此问题讨论持续不休。从笔者的研究来说，并不赞同“功能矫治相对于II类牵引来说有更多的骨性效应”这个长久已有的观点，二者在效应上相似且同大于异，都是以牙性效应占主导。
目前II类牵引和其他活动或是固定的功能矫治器一样，在改善安氏II类错牙合畸形的病例中是有效的，但存在很多争议，大部分是关于II类牵引的副作用。虽然我们的临床评价提倡临床上使用II类牵引来改善安氏II类错牙合，但需指出的是，目前仍缺乏强有力的证据来说明II类牵引的一些副作用，需要阐明II类牵引的适用强度、 适宜的弓丝、戴用时间等使用方法。
4 结论
II类牵引能有效改善安氏II类错牙合，但它们的效应主要集中在牙上。需更多高质量的文章来揭示软组织的改变。从长期角度上看，在矫治II类错牙合畸形上，II类牵引与功能矫治器的有效性并无明显差异。
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