学文网[摘要]目的：通过对常见护理不良事件进行原因分析，针对性采取有效防范措施，减少不良事件的发生，提高护理质量。方法：对2009年发生的42例护理不良事件进行回顾性分析。结果：42例护理不良事件中，目前药物事件和跌倒事件在不良事件中占有十分重要的比例，成为护理管理中不可忽视的隐患。结论：不良事件报告制度正逐渐为护理人员接受，目前护患沟通和药物事件在不良事件中占有十分重要的比例，成为护理管理中不可忽视的隐患，必须强化护理人员的沟通意识和技巧，严格落实护理工作制度，加强对药物的核对，减少不良事件的发生，提进一步提升护理服务质量和水平。
[关键词]护理不良事件；原因；防范措施
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]其管理是护理管理中重要组成部分。现实工作中，发生护理差错与缺陷是难以杜绝的，护理管理者的工作应立足于尽量减少差错与缺陷的发生，防患于未然[2]。笔者对2009年1-12月我院上报的42起护理不良事件进行相关因素分析，针对性提出防范措施，以达到降低护理不良事件发生率，提高护理人员安全护理意识，保证病人安全的目的。
1资料与方法
1.1一般资料
收集对象为我院2009年1月～2010年12月上报的护理不良事件42例。我院为三级甲等综合医院，开床位l288张，护理单元32个，护士总数848名。
1.2方法
对42例护理不良事件类别、护理不良事件发生者的工作年限、发生时间段等进行列表统计分析。类型认定标准按浙江省护理质量评价标准进行判断，包括给药错误、针刺伤、护理投诉、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱等内容[3]。
2结果（表1一表3）
表142例护理不良事件分类情况
类型 护理不良事件次数 构成比（%）
给药错误
针刺伤
护理投诉
跌倒
管道滑脱
烫伤
坠床
药物外渗
标本收集错误
其他
合计 15
4
3
6
4
2
2
1
3
2
42 35.7
9.5
7.1
14.2
9.5
4.7
4.7
2.3
7.1
4.7
100
3原因分析
3.1三查七对制度执行不力护理不良事件中，给药错误发生率最高，42例中有15例为给药差错，占35.7%。分析原因：主要是给药核对流程没有执行好，环节核对出现偏差。护士为患者输液或发药时，呼叫患者的床号和名字，有一部分老年患者没有听清便应答，护士安全意识薄弱，没有核对仔细便给患者输液、发药。有的护士责任性不强，上班注意力不集中，三查七对不严，忘记核对床号、姓名，操作后也忘记再次核对。
3.2低年资护理人员的责任意识、安全防范意识薄弱
表3显示，发生护理不良事件，护理工作年限在5年内的护士最多（42.8％）。原因分析：医院近几年发展快，每年新进护士多，5年内的护士所占比重大。低年资护士业务技能掌握不熟练[4]，安全意识不够，制度执行力差，没有形成职业思维定势，缺乏临床经验，不会运用评判性思维，心理紧张度高，急躁易出错。
3.3环境因素对护理不良事件的影响
表2显示环境因素对护理不良事件有一定影响，其中白班不良事件发生率最高59.5%，因各项护理操作经手人员多，交接、干扰大，出错率高于中夜班。而中午更是高危时段、投诉所占比例大。中午正值换液体高峰，工作量大，巡视观察不到位，护士疲惫感重，容易出错。中夜班环境相对安静，工作量小，护士注意力集中，出错较少。
4对策
4.1完善各项规章制度，优化护理流程各项规章制度是护理工作正常运行的保证，通过每月考核，平时监控，督促护士掌握并落实各项核心制度。教育护士，提高服务意识，优化护理流程，不断完善各项护理流程，利于护理工作进一步开展。
4.2规范化管理，创造良好的工作环境保持护理工作环境布局合理、固定、规范。物品、药品、抢救物品及无菌物品必须分类放置，标签清楚，并随时保持原位。便于实习护士及新工作人员尽快熟悉环境。改善医院硬环境，我院新内科大楼采用防滑地砖，病室走廊加扶手，病室有单独卫生问，因硬环境导致的跌倒、坠件明显减少。
4.3合理利用现有人力资源，护士长需要应用管理手段，合理分工，合理排班，高低年资护士合理搭配，尤其是节假日。必要时增加中夜班护理人员，根据病人情况、病区特点弹性排班，确保各班护理人员的数量和质量，减少护理意外事件发生。
4.4理管理者应加强对护理人员进行评估与沟通方面的培训，特别是加强年轻护士的培训，可采用结构化的培训方法即根据护士的具体情况，有目标、有组织、有系统的设计培训内容，并在日常护理工作中加强督察与引导。通过采取措施，进一步强化护理人员的意识，端正护理人员对患者评估、患者沟通重要性的认识，提高患者评估与沟通技巧，提升护理服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。
5结论
护理不良事件发生率是护理质量的客观反映数据之一。护理人员自身对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接素，而护理人员缺乏是导致不良事件发生的重要的间接因素。要改善这两个重要的影响因素，首先行***管理者应从组织系统上改善人员配置并建立组织安全文化，对护理人员进行相关培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质，是降低不良事件发生率的根本途径。同时改革护理人员的排班模式，真正按照患者的需求进行弹性排班，是降低不良事件发生率的有效途径[1]。
参考文献：
[1]杨莘、王祥邵335起护理不良事件分析及对策中华护理杂志，2010，2，45（2）：130-132。
[2]杨菊英118例护理不良事件分析与对策探讨护理实践与研究，2009，6（23）：20-21。
[3]徐林珍，黄丽华，胡斌春．浙江省护理不良事件网络上报系统的构建和应用[J]．中华护理杂志，2009，44（12）：1101―1102．
[4]戴艳萍．临床给药差错归因分析及其防范措施的研究[J]．护士进修杂志，2009，24（14）：1312―1313．
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