学文网[摘要] 目的：探讨遗传性运动和感觉神经病（HMSN）的临床、电生理和病理特征。方法：分析14例患者的临床特征、鉴别诊断、电生理和自腓肠神经活检的光镜和电镜观察情况。结果：本组14例均为HMSNⅠ型患者，发病年龄5~37岁；以缓慢双下肢远端无力和萎缩起病，双侧对称性大腿下1/3萎缩、足下垂和跟腱反射消失，电生理显示动作电位电压增高和运动、感觉神经传导减慢。病理提示髓鞘脱失和雪旺细胞增生伴轴索损害。结论：本组病例均为HMSNⅠ型，特点为对称性大腿下1/3肌萎缩，跟腱反射消失，周围神经损害以髓鞘脱失为主伴轴索损害，激素***无效。
[关键词] 遗传性运动和感觉神经病；临床；电生理；病理
[中***分类号]R685 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-160-02
遗传性运动和感觉神经病（hereditary motor and sensory neuropathies， HMSN）又称腓骨肌萎缩症，于1886年由法国Jean Martin Charcot和Piere Marie及英国医生Howard Henry Tooth率先报道，并命名为Charcot-Marie-Tooth病。1968年Dyck等[1]将其分为八型，临床上以Ⅰ型和Ⅱ型多见，其遗传方式有常染色体显性、常染色体隐性和X连锁遗传。目前通过遗传连锁研究已成功鉴定出至少若干30个基因位点和20个相关基因被克隆[2]。目前已被证实的基因突变主要有周围神经髓鞘蛋白（PMP）-22基因重复突变、PMP-22基因点突变[3]，髓鞘糖蛋白零（MPZ）基因点突变[4]，Connexin 32(Cx32)基因点突变[5]，生长反应蛋白（EGR）2基因突变[6]等。进一步研究HMSN的临床、电生理和病理改变，有益于其基因型与表型相关性分析，为基因诊断的建立打下基础。本文分析报道14例H***N临床、电生理、病理和遗传学特点，其中常染色体显性遗传2个家系，共9例患者，另有5例散发。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料来源于我院1997~2007年住院病例以及通过2个家系调查获得的资料。诊断和入选标准参照1997年陈嵘等[7]的标准。男9例，女5例；起病年龄5~27岁，平均10.5岁。
1.2 临床表现
1.2.1 起病形式14例均为慢性起病，缓慢进展。首发症状：13例从双下肢远端开始，主要是足背屈无力，走路姿势异常，易跌倒，逐渐向双下肢近端和双上肢发展；2例为双手萎缩、无力起病。
1.2.2 肌萎缩双下肢大腿下1/3萎缩，呈“倒酒瓶”样或“鹤腿”改变者14例。双上肢远端萎缩13例；双上肢近端萎缩1例。
1.2.3 跨阈步态跨阈步态12例，另2例无步态异常者就诊年龄相对小，为5~8岁。
1.2.4 主观感觉障碍有主观感觉障碍5例，主要为四肢麻木、发凉、易出汗，踩棉花样感1例，关节疼痛1例。查体：四肢手套、袜套样痛觉减退6例，四肢远端音叉震动觉和关节位置觉减退6例，四肢远端音叉震动觉和关节位置觉减退2例。
1.2.5 反射所有病例均有踝反射消失； Hoffmann征阳性3例，所有病例Babinski征均为阴性。
1.2.6 神经根粗大触及正中神经、尺神经和腓神经粗大2例，伴耳大神经粗大1例。
1.2.7 合并症 1例合并指趾弯曲畸形，弓形足5例，均为双侧对称；脊柱侧弯畸形1例。
1.2.8 脑脊液行脑脊液检查10例，压力、糖、氯化物、细胞数均正常，蛋白增高2例，分别为175、67 mg/dl该2例均疑诊慢性炎症性脱髓性多发神经病（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP），激素***均无效。
1.3 电生理检查
14例中，10例作了肌电***和运动、感觉神经传导速度测定。显示自发电位3例，纤颤电位1例，电压增高和巨大电位6例，运动神经传导速度减慢伴潜伏期延长6例，运动单位波幅降低2例，传导阻滞2例，感觉神经传导速度减慢8例。
1.4 病理检查
8例做了腓肠神经活检，HE染色和Fleming染色光镜观察，并同时作了电镜观察。7例显示脱髓鞘和轴索变性，1例仅有脱髓鞘，无轴索变性；电镜显示部分髓鞘肿胀、脱失，板层结构紊乱，形成葱球样结构，轴索空泡变性。上述改变说明，髓鞘和轴索都有损害，但以髓鞘损害为主。结合电生理和病理结果，本组病例均符合HMSNⅠ型。
1.5 遗传方式
14例HMSN患者有家族史者9例，来自2个家系，均为常染色体显性遗传，其中2个家系未患病成员部分有弓形足。
2 结果
所有患者均给予营养神经，补充维生素***，临床症状改善不明显，2例给予激素***无效。
3 讨论
据美国学者统计，HMSN发病率为1/2 500[6]，而我国尚无发病率的统计，但该病是发病率最高的遗传性周围神经病，临床易误诊为进行性肌营养不良、CIDP、进行性脊肌萎缩症等，因此有必要研究其临床、电生理、病理和遗传特点，提高该病的诊断正确率。
本组病例首发症状多为双下肢远端无力，并且双侧对称，与陈嵘等[7]报道的52例患者中不对称20例有所不同；查体所有病例都有双大腿下1/3萎缩、足下垂和跟腱反射消失，加上跨阈步态是本病的特征性表现，也是腓神经损伤的特征。上肢肌萎缩也不少见，但由于对功能影响较小，多不引起患者注意，与CIDP萎缩轻、无力重不同。本组起病年龄为5~27岁，平均10.5岁，与陈嵘等[7]报道HMSNⅠ型起病年龄为11.0岁类似。本组男女发病比例为9∶5，与其他作者报道2~5∶1不同[8]。存在感觉障碍者5例，电生理检测感觉神经传导速度减慢占64.3%，其中有患者为失神经传导，但临床感觉障碍常被忽略，患者很少主述，均为询问病史和查体时发现。是与非遗传性疾病所致周围神经病（如CIDP）鉴别的一个要点。另外，有一个家系15名成员中患病5人，其中1例合并指或趾弯曲畸形，但目前尚无相关研究报道。有2例脑脊液蛋白升高，临床均考虑过CIDP，但激素***无效。有关HMSN脑脊液蛋白升高国内外均有类似报道[8~10]，该现象提示，脑脊液蛋白升高不能排除遗传病。CIDP与HMSN临床上都可呈缓慢起病、对称性肌萎缩、腱反射低、四肢末端感觉障碍、脑脊液蛋白高，电生理有传导速度降低和传导阻滞，腓肠神经活检有脱髓鞘改变，但临床上CIDP肌无力程度大于肌萎缩，无明显“鹤腿”样表现，用激素或丙种球蛋白***可有缓解[11]；病理上除周围神经节段性脱髓鞘外，尚有炎性细胞浸润，轴索多无损害或损害较轻[9]，这些是与HMSN区别之点。
本组8例腓肠神经光镜和电镜结果显示髓鞘脱失和雪旺细胞增生，形成葱球样结构，并伴有轴索空泡变性，符合Dyck分型的HMSNⅠ型[1]。目前认为CMTⅠ型主要是节段性脱髓鞘，雪旺细胞增生，电生理传导速度测定显示运动和感觉传导速度降低，可触及粗大的神经根，也称腓骨肌萎缩肥大型。CMTⅡ型无神经根粗大表现，主要是轴索变性和有髓纤维进行性减少，电生理显示失轴索现象，无传导速度减慢[7]。本组病例的病理和电生理特点为既有反复脱髓鞘改变又有轴索变性，但以脱髓鞘为主，因此两种常见HMSN类型是否病理上有绝对界限有待进一步思考，应进一步研究基因型与表型的关系。由于PMP-22基因是HMSNⅠ型的主要致病基因，提示基因诊断研究应首先选择该基因[12~14]。
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（收稿日期：2008-02-04）
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