学文网我的行囊篇1
肩上不免要背一个行囊。
它虽然不是一个百宝箱，
满足不了我对生活的奢望，
却能让我在逆境中懂得乐观，学会坚强；
它虽然不是一个导航，
不能在黑暗中为我指引方向，
却能使我在迷惘中坚定信念，重拾希望。
也许我的行囊很小，
不能在***中搏击风浪；
也许我的行囊不大，
不能在晴空中展翅飞翔。
但是，再小的行囊，
也盛载着我无限的希望；
再远的路程，
也燃不尽我辉煌的梦想。
当我的足迹踏过未经沾染的秋霜，
当我的身影踏过了傲梅树旁，
小小的背囊，撒下了春天的希望。
当我贪恋于路边的小风景时，
是你提醒我继续走向前方：
当我因前方的荆棘而彷徨时，
是你及时提醒我别掉落了坚强；
当我感到精疲力尽，再无力量时，
又是你，让我鼓起勇气，再战前方。
当黎明前的最后一片黑暗散尽，
当初春前的最后一丝冰雪消亡，
我看到了晨曦的朝阳，
我看到了初春的希望；
小鸟叽叽喳喳地祝贺我实现了愿望，
蜜蜂嗡嗡地指引我去追寻下一道曙光。
不知不觉中，我已完成了梦想，
不知不觉中，我已走完了成长。
打开一路陪伴我的行囊，
里面已满是芬芳。
追溯记忆的远方，
曾经有一个少年，
背着一个小小的行囊，
我的行囊篇2
山下蘼芜，知是何时归路。
偶然读到《小窗幽记》中的这两句话，于是在记忆里翻寻旅途中的“杨柳”“蘼芜”。可我并没有背井离乡的经历，旅行也都带着浓烈热情的色彩，自然就体味不到那样凄哀的思念。然而我却想起了那些伴随着我走过近十载的行囊。
七八岁时，一家决定去西溪湿地玩。于是前一天晚上，我往兔子背包中塞了一大包零食、面包。最后我犹豫了一下，又放了一本儿童读物。妈妈这时走过来，问我为什么要放书，我支吾了半天，憋出一句：“我喜欢看书啊！”妈妈笑了，摸着我的头，说：“这是个好习惯，你以后也要记得这么做，好吗？”我懵懂地点点头。
到了小学四五年级，我开始热衷于手机上的世界，不再那么热爱纸质书了。但每次学校的春秋游，我依然会往我的粉色背包里放一本经典小说，一来想在手机看累了时调剂一下，二来也是一直记着妈妈的话，不敢丢掉这个习惯。记得去玩时喜欢带一本《小王子》，第一次读它，似懂非懂，只是觉得它是一部很伤感的作品。后来再读它，小王子追求找寻的过程，让我渐渐懂得世间很多事“失去了才懂得珍惜，遗失了才知道美好”的道理。渐渐地，也丢下手机，更懂得惜时了。
现在到了初三，学业更重了，而我依然爱书。无论走到哪里，我的大书包里都会放着书，散文、杂文、古诗都会有。而如此我才真正意识到书海浩渺，每个人所读的都只是沧海一粟，我们能做的，只是把这“一粟”变得比别人稍大一些而已。在日日刷题、月月考试中，在《精神明亮的人》的引领下，在《漫漫自由路》的奔跑中，在《人间词话》的吟诵中，我生活得很富有。
陶渊明说“好读书，不求甚解”，朱熹论“读书三到”，其实无论古今，人们所说的读书都是一个积累知识、享受语言奥妙的过程，更是让生活更富情趣，让肉体与精神同步。
的重要不言而喻，而像我如今一样，随身带书、随时看书的人，一定是极爱书的，定不是如我当初那样是为了养成习惯。
我的行囊，年年都在变更；我行囊中的零食，次次都不尽相同；在我的行囊中放一本书，却一直都没变。
书，是我的行囊中唯一的不变。它与我在风尘中相伴，随我看山、看水、看城市、看田野、看高山、看草原。它像我生命中的一颗星，等待着在我成功之时为我加冕。那时，我可以大声地说：
书，你是我人生之旅中不变的行囊，你与我同行！
【老师评】]
我的行囊篇3
坚强
行囊刚一打开，第一个跑出来的就是坚强，我凝视着它，回忆起了过去的一幕幕。小时候的我总爱哭鼻子，有时候因为老师的一句训斥就会立即抹起眼泪。那次，我因妈妈的不理解而再次哭了起来，妈妈轻轻拉着我的手，告诉我：“孩子，面对挫折不应该只是哭，而要学会勇敢面对，坚强起来吧，你永远是最棒的！”于是，坚强被妈妈装入我的行囊……
勇敢
刚刚把坚强重新装入，勇敢立马跑了出来。看到它，我立即记起了那个在独木桥上孤立无援的身影。那次，我受了妹妹的挑衅而硬着头皮踏上了独木桥。谁知刚走到中间，树立起的信心就被消耗的无影无踪，进也不是，退也不是。爸爸站在对面，笑着说：“孩子，抬起头来吧，困难并不是那么可怕，勇敢一点，你一定能行！”终于，我走过了独木桥，也装入了一份勇敢。
自信
我的行囊篇4
今天上午，2016年山东高考正式开考。11点30分，第一科考试语文结束，青岛新闻网记者第一时间获悉，2016山东高考作文题目为：我的行囊，在人生的路上，行囊里有很多东西，有些东西已经准备却没有用到，有些没准备却用到，有的马上就要用，有的一直陪你走到最后。
我的行囊篇5
【摘要】目的对比观察白内障手术撕囊过程应用环形撕囊器的临床效果，进而寻求一种简单、实用、经济的撕囊器械来解决白内障术中连续环形撕囊的问题。方法选取我科自2010年1月至2013年11月1768例（2005眼）白内障患者作为科研对象，分为环形撕囊器组（826眼）与常规撕囊对照组（1018眼）、囊膜染色组（吲哚氰绿161眼），进行回顾性分析研究，对比观察环形撕囊器在白内障连续环形撕囊中的撕囊效果。结果环形撕囊器组826眼均获得满意的撕囊效果，术中囊膜均无放射状撕裂，且角膜切口小，术后眼部反应轻；囊膜染色组161眼其中136眼完成连续环形撕囊，25眼在染色过程中前房内气泡逸出导致前房塌陷，且93眼手术过程中发现角巩膜隧道切口、侧切口以及虹膜隐窝不同程度的染色，术后角膜水肿较环形撕囊器组明显；常规撕囊对照组1018眼其中852眼完成连续环形撕囊，166眼在撕囊过程中囊膜出现放射性撕裂，撕囊不规整，撕囊过程中出现“冒烟现象”影响撕囊。环形撕囊器明显优于囊膜染色组和常规撕囊对照组，与各组比较经统计学处理（P
【关键词】白内障；连续环形撕囊；环形撕囊器
连续环形撕囊是白内障超声***化手术中非常重要的步骤之一[1]，它决定了手术的安全性与后续手术步骤的能否顺利进行。如何安全顺利地进行连续环形撕囊旧显得尤为重要。因此，我们采用了一种简单、实用、经济的环形撕囊器进行连续环形撕囊使得撕囊变得简单容易，同时取得了较好的临床效果。
1资料与方法
1.1一般资料
本组选取2010年1月至2013年11月1768例在我科住院的1768例（2005眼）白内障患者作为科研对象，随机分三组，一组为环形撕囊器组，二组为囊膜染色（吲哚氰绿）组，三组为常规撕囊对照组。环形撕囊器组使用我们研制的环形撕囊器；常规撕囊对照组不使用染色剂，仅使用撕囊镊子进行撕囊；囊膜染色组使用吲哚氰绿染色后用撕囊镊子进行环形撕囊。对比观察白内障手术撕囊过程应用环形撕囊器的临床效果。
1.2方法
环形撕囊器通过原有的角膜主切口进入前房，进入前房后松开镊子手柄使前部钻刀复原成直径约6mm的圆形，握住镊子使前部环钻左右转动的同时轻压晶体前囊膜使其环形切开，晶体前囊膜环形切开后压紧镊子，撤出环形撕囊器，再以镊子将切开的前囊膜拉出前房，再进行后续手术操作。撕囊成功的标准：撕囊口的形状为圆形或微椭圆型，偏中心程度≤1mm。使用环形撕囊器做晶体前囊膜环形切开时应注意以下几点：保持环钻切面朝向晶体前囊膜；囊膜切开时操作应轻微转动和下压，避免将后囊膜一并切开玻璃体脱出导致人工晶体植入困难；撕囊时应及时向前房内注入黏弹剂，这样可以更好地利用黏弹剂压平固定前囊，还可以阻止液化的皮质过多溢出[3]。吲哚氰绿染色组：向前房内注入0.25%吲哚氰绿0.1mL，10～20秒后将前房内染色剂冲洗干净，注入粘弹剂，行常规连续环形撕囊。
2结果
环形撕囊器组826眼均获得满意的撕囊效果，术中撕囊囊膜均无放射状撕裂等，角膜切口小，术后眼部反应轻；囊膜染色组161眼其中136眼完成连续环形撕囊，25眼在染色过程中前房内气泡逸出导致前房塌陷，且93眼手术过程中发现角巩膜隧道切口、侧切口以及虹膜隐窝不同程度的染色，术后角膜水肿较环形撕囊器组明显；常规撕囊对照组1018眼其中852眼完成连续环形撕囊，166眼在撕囊过程中囊膜出现放射性撕裂，撕囊不规整，撕囊过程中出现“冒烟现象”影响撕囊。从表1中可显看出，使用环形撕囊器效果明显优于其余两组，三组比较差异有统计学意义（P
表1三组撕囊效果比较
组别1眼数1撕囊成功数1撕囊失败数环形撕囊器组1826182610囊膜染色组11611136125常规对照组1101818521166合计120051181411913讨论
当前，我国***白内障多已采用超声***化手术，而连续环形撕囊术则是白内障超声***化手术成功的关键。白内障一般指白内障膨胀期、成熟期和过熟期三种情况，尤其在白色白内障术中由于眼底红光反射消失，前囊膜与下方皮质的对比度差，且液化皮质易溢出，影响连续环行撕囊[2]。白内障膨胀期，皮质吸水膨胀，致晶状体囊内压力高，前囊膜向前膨隆，且前房常较浅，撕囊时易发生放射状撕裂延伸至赤道部导致连续环行撕囊失败。采用前囊膜染色技术能提高连续环形撕囊的成功率[4]，哚氰绿本身对角膜内皮细胞有一定的不良反应，可引起局部角膜内皮细胞肿胀[5，6]，且增加了术中操作步骤，延长了手术时间。吲哚青绿溶液很不稳定，需要临时配置，使用不方便，此外部分患者可能对其过敏，使用时要注意观察有无过敏反应，甚至严重者可休克，这也限制了其临床使用。
我们借鉴角膜移植手术中用到的角膜环钻和眼底手术所需的眼内镊，将二者巧妙、有机地结合起来形成一种新的眼科手术器械，使白内障连续环形撕囊变得简单容易安全，我们设计的环形撕囊器是在原有眼内镊的基础上将镊子头部改造，即将类似角膜环钻从中间劈开，一侧面有类似角膜环钻的切削面，同时材质要满足可折叠易伸展复形的要求。设计的环形撕囊器头部环形刀刃直径为6.0mm（***1），可通过手柄的操作可改变具有弹性的刀头直径。
应用环形撕囊器进行撕囊，方法简单安全，可作为临床白内障连续环形撕囊中一种很好的方法，解决白内术中障连续环形撕囊的难题。我们设计的环形撕囊器优点在于：器械的改造仅在眼内镊的前部改造，其余结构不变，避免了设计的复杂和其余力学结构的不合理性；进入前房不扩大原有的白内障角膜切口，操作简单方便，实用性强，设计简单合理实用；撕囊规整光滑连续，安全系数增加。
4结论
经过实践应用，环形撕囊器在白内障术中能够顺利地完成了连续环形撕囊，减少以往撕囊向赤道部放射，大大地提高了手术的安全性。总之，应用环形撕囊器进行撕囊，方法简单安全，技术利于推广，具有很高的临床应用价值。
参考文献
[1]姚克.复杂病例白内障手术学[M].北京：北京科学技术出版社，2004：276.
[2]何守志.晶体病学[M].北京：人民卫生出版社，2004：211.
[3]宋旭东，郑瑜.白内障手术中黏弹剂的选择[J].中华眼科杂志，2006，42（8）：765-7476.
[4]Dada VK， Sharma N， Sudan R. Anterior capsule staining for capsulorhexis in cases of white cataract： comparative clinical study[J]. J Cataract Refract Surg，2004，30（2）：326-333.
我的行囊篇6
你应了解
令人害怕的息肉
胆囊息肉大多数没有症状，85％的患者是通过例行体检才发现的。现代人本来就怕查出点什么问题，一旦查出有胆囊息肉就忧心忡忡，惶惶不可终日。那是因为人们对胆囊息肉不了解而无端害怕。
胆囊息肉为何会让人觉得如此可怕呢?我们来看看平时医生是怎么说的：“你的息肉有一厘米了，赶快切掉胆囊吧，要不会癌变的!”我们再看看网络查询到的一些信息：“胆囊息肉平均癌变率由1％～2％提升到8％-12％，成为现代都市的一大杀手。”还有诸如“胆囊息备潜在攻击性强，癌变率高的特点”等。对于一个刚查出有胆囊息肉的人，当听到这些、查询到这些、看到这些时，能不害怕吗?以上所说就完全不对吗?当然不是，胆囊息肉的相关知识中确实包含这些，但我们不能一叶障目。作为病人，要主动较全面地了解胆囊息肉。其实，胆囊息肉本身并没有太多的症状，而能癌变的息肉并不太多，如果不会癌变，它应该算不上是什么疾病。这样大家是不是觉得胆囊息肉并不可怕呢?
正误鉴别
胆囊息肉究竟是不是一种疾病
息肉就是赘生物，通俗地讲，息肉就是多余的不应该存在的东西。胆囊壁向胆囊腔内生长的多余的不应该存在的东西，我们就称之为胆囊息肉，也称为胆囊隆起样病变，是一种常见的胆囊良性疾病。文献报道其发病率为3％～6％，胆囊息肉绝大多数没有任何症状，85％是通过例行体检中超声发现。胆囊息肉类似于皮肤上的赘生物，俗称“瘊子”，只是它不在皮肤上而在胆囊黏膜上。胆囊息肉既没有症状又不会影响胆囊的功能，如果它不会癌变，那么严格来说，它算不上是一种真正的疾病。
明确选择
什么样的胆囊息肉要手术
什么样的胆囊息肉要做手术?胆囊息肉是不是一定要等到它癌变了再做手术?要回答这两个问题首先要理解胆囊息肉的临床分类与***对策。临床上所谓胆囊息肉或者胆囊隆起样病变实为一组包含很多不同病理状态的胆囊疾病。目前通用的病理分类是分为非肿瘤性病变(假肉)与肿瘤性病变(勇肉)两大类。胆囊息肉的临床分类如下：
胆固醇肉(约占50％)又称为假肉。迄今未发现有癌变的报导。它外观呈桑葚状，脆而易碎，蒂细如棉线，极易脱落，多在10毫米以内，以多发为主，位于胆囊体部。大多数胆固醇肉病人没有症状或者症状轻微，而胆囊功能良好，故可以每3～6月定期B超复查，观察其大小变化。如果有明显症状或者短期内增大明显时才考虑手术***。
良性非胆固醇肉(约占40％)又称为真肉。主要是指：胆囊腺瘤、腺肌瘤、炎肉、腺瘤样增生，其中腺瘤是公认的癌前病变，癌变率在10％左右，腺肌增生症也有潜在癌变危险。因此，这类病变应该行预防性胆囊切除，首选腹腔镜胆囊切除术。
息肉型早期胆囊癌(约占10％)目前对于混杂在胆囊息肉中的息肉型早期胆囊癌主要靠B超来侦别。必要时加作增强CT。癌肉的B超特征为：大于10毫米约88％；单发约82％；多位于胆囊颈部约70％；约有50％伴有胆囊结石；病变回声强度以中低回声为主。一旦怀疑此类病变时应限期行根治性胆囊切除。
我们可以这样简单理解：胆囊息肉有真假之分。假肉是不会癌变的，可以观察；而真肉有癌变的可能性，建议预防性将胆囊切除，这样就可以减少胆囊癌的发生。如何判断息肉的真假就尤为重要了。
背景链接
胆囊的去与留
众所周知，中华民族是一个注重孝道的民族。《孝经》第一章就言：“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也；立身行道，扬名于后世，以显父母，孝之终也。”传统文化要求中国人保持完整的身体，这是孝道的开始。这样我们就不难理解为什么有这么多的胆囊结石和胆囊息肉的病人有着强烈的保留胆囊的愿望，甚至喊出“誓与胆共存亡”的心声。此举并非愚昧。从现代医学生理上来讲，也是有很强的理论依据的。只可惜现代西医在胆囊切除术诞生的120余年里，一直没能找到替代胆囊切除的更好方法。因此，在上个世纪里，中国人一直在忍受着不得以毁伤源于父母的身体的观念。当然，单纯从传统文化方面来说保留胆囊的意义是有点偏颇，但病人有强烈的保留胆的要求是可以从文化中寻求到根源的。目前我们能够通过胆道镜来观察胆囊内息肉的外观，对真假息肉进行准确判断。并可以将息肉取出做快速切片活检，最终根据病理结果来决定胆囊的去留。如此，我们能够做到保留假肉的胆囊，去除真肉的胆囊，既能解除胆囊癌的后顾之忧，又能保留正常的胆囊。这样在不增加病人痛苦和费用的情况下，最大可能地保留了胆囊，这也是人类人文医学的具体表现。所以，适当保留胆囊还是很有必要的。
***建议
外科教材对胆囊息肉的指导性建议：
观察胆囊内多发息肉，直径在1.0厘米以下无症状者，应定期B超复查，动态观察息肉大小形态的变化。预防性胆囊切除：单发息肉、大于1.0厘米广基或基底部宽大者、病变有增大者、合并有胆囊结石者、年龄在50岁以上伴有症状者。以上均可以视为恶性病变的高危因素。
目前新观念：
观察内容同上。
假肉要保留胆囊，真肉行预防性胆囊切除。
我的行囊篇7
【关键词】 胆囊切除术后胆系再发病变；ERCP检查；胆囊管的解剖类型
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.137 文章编号：1004-7484（2013）-11-6254-01
胆囊切除术患者，如出现以下症状：右上腹痛、腹胀、发热、黄疸。均应采取ERCP检查，明确致病原因。最近几年，胆囊结石的患者数量逐年升高，胆囊切除术已经作为常规术式被广泛推广，由此而出现的术后再发结石、炎症、癌变的患者也在逐年上升。而再次手术会给患者带来严重的心理折磨与身体痛苦。因此，当患者首发以上症状时，及时进行ERCP检查，对减少术后胆系并发症，提高患者的生活质量，有着积极地临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2011年度32例胆囊切除术后出现的胆系病变的患者，男13例，女19例，年龄42-80岁，开腹胆囊切除术9例，腹腔镜胆囊切除术23例，均在术后3个月-2年，发生了腹痛、腹胀，以及发热、黄疸症状。
1.2 方法
1.2.1 ERCP检查前，对所有患者均进行彩超或CT检查，证实胆囊管内残留结石11例，胆总管内结石21例。造成胆道扩张、梗阻的7例。
1.2.2 ERCP检查，常规术前准备，施行静脉麻醉，插管成功后经导管注入显影剂，首先充盈胆囊管以上的肝内胆管、肝总管，待显影明确后进行多角度拍片。然后充盈胆囊管、胆总管，再次多角度拍片，避免直接进行所有肝内外胆管显影，而造成的显影误差。
1.3 病例的选择标准 解剖层次清晰。术后残留的胆囊管与胆总管汇合处位于肝外胆管的下1/2段，残留的胆囊管长度均大于1cm。其中1例患者胆囊管与胆总管汇合处异位，位于胆总管右前壁。所有患者临床资料完整。
1.4 ERCP表现 ①胆囊管残留的长度大于1.0cm，本次研究病例长度在1.0-3.0之间。②大多数患者残留的胆囊管内径小于胆总管，少数胆囊管增粗、囊性扩张。③部分患者ERCP下胆囊管、肝内外胆管显影呈充盈缺损样表现，术后均证实为结石。
2 结 果
本次研究病例，EST***26例，再次开腹手术6例。胆囊管残留结石4例，胆总管结石26例，肝内胆管结石2例。单纯性胆囊管汇合异位1例。
3 讨 论
3.1 ERCP下，胆囊管、肝内外胆管解剖层次清晰，使我们进一步了解了病理特点，一般情况下，胆囊管与胆总管的汇合处位于肝外胆道全长的下1/2，这是非常重要的解剖标志。
3.2 胆囊管的异位汇合 一般病例的胆囊管，由肝外胆管右壁汇入，非右壁汇入的统称胆囊管异位汇合，其中包含肝外胆管前壁、后壁、左壁汇合。由于近些年来ERCP的广泛开展，结合数字化X线机的应用，胆道系统直接显像，清晰地显示了肝内外胆管的解剖位置，为手术操作提供的便利条件，减少了手术风险率。
3.3 胆囊管残留过长的原因分析
3.3.1 胆囊管是胆囊三角的重要组成部分，是胆囊切除术的手术要点。当胆囊管与肝总管并行汇合入胆总管时，术者往往忽略了胆囊管与肝总管同在一个结缔组织内，未能彻底分离，从而造成了残留胆囊管过长，所以术者必须重视胆囊管、胆总管的回合夹角，减少患者胆系疾病再发的诱因。
3.3.2 由于近几年来腹腔镜胆囊切除术的广泛应用，一些医疗机构医疗水平、责任心的欠缺，术前未能就胆囊管的异位汇合给予高度重视，只求切除胆囊，避免损伤肝外胆管，往往贴近胆囊行胆囊切除术，致使胆囊管残留过长。
3.4 ERCP的作用 我院通过开展ERCP检查，明确了胆囊管的解剖位置，在通过术中、术后的T管造影检查，使我院因胆囊管残留过长、肝胆管残留结石，而诱发的胆囊切除术后胆系病变再发的患者量大大减少。避免了因此类疾病给患者带来再次手术的痛苦。
参考文献
[1] 巫北海，刘启芬.胆囊管残留过长的X线诊断[J].实用放射学杂志，1994，10（9）：386-388.
[2] 周永碧，等.逆行胰胆管造影发现胆囊管变异的临床意义[J].中华外科杂志，1990，28（6）：328-330.
我的行囊篇8
【关键词】 腹腔镜；急性胆囊炎；胆石症；手术
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(lc)***急性结石性胆囊炎微创手术***的适应证及进一步提高手术质量的方法。方法 回顾性分析我院2005年7月至2009年2月采用lc***急性胆囊炎218例患者临床资料。结果 本组218例中lc成功217例，成功率为99.5%；1例中转开腹，中转率为0.4%；手术时间25～150 min，平均45 min；术中出血量15～200 ml，平均50 ml；术后腹腔引流量25～300 ml，平均50 ml；术后住院3～16 d，平均5d；无死亡病例；随访时间30～365 d，均无严重并发症发生。结论 lc是***急性结石性胆囊炎的安全有效方法，术中严格遵循操作规程，并在此基础上对一些关键手术细节进行改进是确保手术高质量完成的关键。
【关键词】 腹腔镜；急性胆囊炎；胆石症；手术
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，lc）已成为***胆囊良性病变的首选***方法［1］，是微创外科中较为成熟的手术之一。以其手术创伤小、手术时间短、患者损害轻、胃肠功能恢复快、术后疤痕小、安全性相对高等优点被医患所欢迎，特别是对老年患者优势更为突出［2］。WWW.133229.Com近年来，随着操作技术的提高和腹腔镜技术在肝胆外科领域应用的逐步深入，手术种类不断增加。我院自2005年7月至2009年2月采用lc***急性胆囊炎218例，取得了满意的效果，本文就如何把握手术适应症及进一步提高lc手术质量、注意事项回顾总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共218例，男81例，女137例；年龄29～75岁，平均年龄53.5岁；发病至手术时间12 h～5 d；60例可触及肿大胆囊，伴发热152例，急性发作超过3 d 者有72例；伴巩膜轻度黄染25例。查血常规白细胞增高，其中＞1.5×109/l185例；术前经b型超声检查胆囊壁均有不同程度的增厚，提示急性胆囊炎均合并胆囊结石,肝内胆管及胆总管均未见明显扩张及结石，其中囊内单发结石92例，多发结石126例。术后病理证实均为急性期胆囊炎。218例患者临床均有不同程度的右上腹疼痛，右上腹肌紧张，有明显压痛，murphy征阳性。其中胆囊积液肿大75例，胆囊颈部结石嵌顿59例。
1.2 手术方法
全身麻醉，二氧化碳气腹压力12～14 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa)，取头高脚低左侧卧位，常规三孔或四孔法行lc。先探查腹腔，评估胆囊炎症程度及粘连情况，用齿抓钳牵引hartmann袋，沿其边缘打开肝十二指肠韧带前后浆膜，解剖calot三角，游离胆囊管，认定胆囊管进入胆囊壶腹且前后浆膜间的组织已完全空虚后，再沿胆囊床打开胆囊前后壁浆膜，有利于松解calot三角。吸引器边推边吸刮法钝性分离calot三角区，游离出胆囊管确认进入胆囊，无异常情况后用丝线结扎胆囊管或用钛夹钳夹、剪断胆囊管，继续分离胆囊动脉，同法处理胆囊动脉，顺行剥离胆囊，胆囊床彻底电凝止血，冲洗创面后，于肝下间隙放置引流管行腹腔引流，如无异常一般术后24～48 h拔管。胆囊常规行病理切片检查，根据炎症程度及术中情况不同，术后使用抗生素3～5 d。
2 结果
本组218例中lc成功217例，成功率为99.5%；1例中转开腹，为胆囊三角结构严重粘连。手术时间25～150 min，平均45 min。术中出血量15～200 ml，平均50 ml。术后腹腔引流量25～300 ml，平均为50 ml。并发症2例：1例因术后胆囊床动脉出血，再次腹腔镜下电凝止血成功；1例术后胆漏，保守***痊愈。全组术后常规病理切片证实为胆囊急性炎性改变，其中22例为坏疸性胆囊炎。术后住院3～16 d，平均5 d;无死亡病例。随访时间30～365 d，均无严重并发症发生。
3 讨论
3.1 手术适应证及时机选择
急性胆囊炎曾是lc的禁忌证或相对禁忌证［3，4］，但随着腹腔镜操作技术的提高和经验积累,急性胆囊炎早已不再是禁区。目前国内多主张在发病72 h内行lc是理想的手术时机。madan等［5］认为在急性胆囊炎早期由于胆囊壁浆膜下疏松组织内水肿明显，反使胆囊壁与肝床更易剥离，如果等待炎症消退，随之发生的血管再生及纤维化使得胆囊壁更难剥离，且炎症早期阶段可能尚未波及calot三角，而后期炎症导致粘连瘢痕形成，导致calot三角解剖结构发生改变，手术风险加大。我们认为，如没有术前预先发现的确不能施行腹腔镜胆囊切除的情况(如胆囊癌、胆总管需探查、mirizzi综合征等),腹腔镜胆囊切除术应为急、慢性胆囊炎***的常规手术。即使有多种迹象表明患者炎症较重,手术难度较大,也可先行腹腔镜探查，毕竟微创手术有着无可比拟的优势。急性胆囊炎病程发展的特点决定了腹腔镜胆囊切除术时机选择与剖腹手术并无不同，急性发作72 h内最佳，因为72 h内急性炎症以水肿为主，粘连相对疏松，尚有一定的解剖层次，易于剥离。而随着时间推移，炎症继续加重，胆囊与周围组织粘连致密，胆囊三角结构相对紊乱，不易分离辨认。
3.2 手术操作的技巧
急性胆囊炎lc操作中，除常规lc基本技巧外，我们体会应注意以下几点：（1）胆囊周围粘连者，应先予分离至暴露出全部胆囊再进行下一步操作。紧贴胆囊浆膜分离大网膜及十二指肠的包裹和粘连，放大手术视野，操作更细致、精确。（2）急性胆囊炎时胆囊壁充血水肿,胆囊积液肿胀，钳夹困难，无法暴露胆囊三角，可先行胆囊底部无血管区穿刺抽液减压,待胆囊空虚瘪陷后便于操作。（3）注意胆囊管和胆囊动脉的位置、形态及解剖变异尤为重要。（4）急性胆囊炎时胆囊会被大网膜、胃肠组织粘连覆盖,进腹后有的往往看不见胆囊。如发作未超过72 h,局部粘连常较为疏松,分离时出血不多,且一般为大网膜与肝脏边缘粘连,可紧贴肝缘用电凝钩或带电剪刀锐性加钝性分离,避免损伤胃肠道。（5）如胆囊三角粘连严重、胆总管无法显露,应先解剖胆囊壶腹部,则容易辨清胆总管。（6）仔细、耐心解剖calot三角,尽可能少用电钓和电凝防止误伤肝外胆管，辨清“三管一壶腹”的关系,对胆囊管及胆囊血管分别用钛夹夹闭。（7）对胆囊管水肿增粗严重者先用4号丝线结扎再用肽夹夹闭。（8）剥离胆囊时用电钩在浆膜层下进行,遇管道组织尽可能用钛夹夹闭而不用电凝,是有效防止出血和胆漏并发症的关键。
3.3 术中胆道造影的必要性
对术中发现胆总管增粗、胆囊三角区关系不清楚及术前曾经有过黄疸史的病例,术中经胆囊管行胆道造影十分必要。由于胆道系统有较高的变异率,lc由于操作的局限和缺少手指的触摸感,术中胆道造影可大大减少胆管损伤的可能性［6］。
3.4 适时中转开腹
本组中转开腹1例，中转率0.4%，我们认为在以下几种情况时应中转开腹:（1）calot三角解剖结构不清；(2)术野发生难以控制的出血；(3)发生或怀疑有胆道损伤，肠管损伤；(4)腹腔广泛粘连,如胆囊周围有严重纤维瘢痕,胆囊壁与胆囊三角呈“胼胝样”粘连或条件有限，实在无法解剖胆囊三角时,则不要坚持,应及时中转开腹手术。
【参考文献】
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我的行囊篇9
郑民华 上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长，普外科副主任，上海市微创外科临床医学中心主任、教授、博士研究生导师。亚洲内镜与腹腔镜外科医师学会常务理事，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组组长
医疗专长：消化道肿瘤的腹腔镜手术***
专家门诊：周四下午
专家简介
刘衍民广州医学院第一附属医院微创外科中心腹部外科主任，主任医师，教授，广东省医学会微创外科分会普通外科学组组长
医疗专长：甲状腺疾病、胆道疾病等的腹腔镜手术***，微创保胆取石术，恶性肿瘤的微创综合***等
专家门诊：周三下午，周四下午
随着人民生活水平的不断提高以及“B”超等医疗检查的广泛应用，我国胆囊结石的发病率逐渐上升，达到8％～10％。随之而来的是，胆囊切除手术也呈现逐年增加的趋势，大部分三级医院每年会进行200～600例胆囊切除手术，我国每年至少有15万人失去胆囊。这不是一个小数字。
但近年来，也有专家提出，胆囊作为人体的一个器官，发挥着无可替代的生理作用，不应该轻易切除，保胆取石手术应运而生。而且，不少胆囊结石患者也愿意进行保胆手术，他们不想为了去除胆囊中的小小结石而付出摘除胆囊的代价，失去身体的一部分。
胆囊到底是不是可有可无？长了结石的胆囊应该“格杀勿论”，还是应该有针对性地保留？胆囊切除后，是否一劳永逸？保胆取石后，是否容易复发？……就这些读者关心的问题，本刊采访了国内著名的内镜外科专家――郑民华教授和刘衍民教授。
大众医学：我们都知道，胆囊结石可以进行药物***，也可以进行手术***。那么，什么情况下需要手术***？手术方法有哪些？
郑民华观点：有症状的胆囊结石患者都需进行胆囊切除手术***
原则上，有症状（出现典型的胆绞痛、右上腹痛、消化不良、上腹饱胀、嗳气等）的胆囊结石患者，都需要进行手术***，以防诱发急性胆囊炎或因胆囊结石而引发其他严重的并发症如急性胰腺炎等。胆囊切除是目前***胆囊结石的标准方法。
除了有症状的胆囊结石患者需切除胆囊外，部分无症状的患者也需切除胆囊。是否需手术切除胆囊要根据患者的年龄、有否合并其他疾病、结石的大小、多少以及就医条件等情况作全面分析，权衡得失，方可作出较为合乎情理的选择。
TIPS:
无症状胆囊结石患者有下列情况之一，可行择期胆囊切除术。①中老年女性胆囊结石患者；②病程长，胆囊结石病史在5年以上者；③胆囊结石患者B超提示胆囊壁有局限性增厚或瓷样胆囊；④胆囊结石直径大于1厘米以及结石嵌顿于胆囊颈部者；⑤近期上腹胆囊区疼痛变为持续性疼痛，并有明显乏力、消瘦等症状的胆囊结石患者；⑥胆囊结石合并息肉样病变者；⑦糖尿病已经得到控制，且合并胆囊结石者；⑧儿童胆囊结石；⑨有胆囊癌家族史合并结石者；⑩老年人或有心肺功能障碍合并结石者。
刘衍民观点：手术***胆囊结石，有的可切除胆囊，有的可保留胆囊
除了细小的泥沙样结石可以进行药物***外，其余的胆囊结石进行药物***效果不佳，要清除结石，几乎都需要手术***。总的来说，***胆囊结石的手术方法有三种：胆囊切除术、保胆取石术和胆囊造口引流取石术，这三种手术都可以运用腹腔镜-内镜微创技术，也可以用传统的开腹术式。近十余年来，随着微创腹腔镜外科的发展，手术创伤减少，有的医生把胆囊切除的适应证扩大了，很多以前属于适应证之外的情况也常常会切除胆囊。我们的实践证明，如果患者无明显症状，胆囊仍有功能，可以进行微创保胆取石手术，其创伤、副作用要比切除胆囊少，手术更安全。有的患者还反映，取出结石留下胆囊，心理上更加轻松，进食也无明显顾忌，感觉很好。对于有合并症的高危患者或局部炎症所致解剖不清的情况，在紧急时，可只作胆囊造口引流，以后再经瘘口内镜取石。
大众医学：作为人体的一部分，胆囊发挥着什么样的生理作用？切除胆囊后会有副作用吗？
刘衍民观点：有功能的胆囊发挥着重要作用，不应当被随便切除
胆囊是人体中一个有用的器官，其功能包括以下五个方面。①储存胆汁：胆汁储存在胆囊内，当消化需要的时候，再由胆囊排出，所以胆囊被称为“胆汁仓库”，同时胆囊又起到缓冲胆道压力的作用。②浓缩胆汁：肝胆汁由胆囊粘膜吸收后，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成胆囊胆汁。③分泌黏液：胆囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20毫升，保护胆道黏膜不受浓缩胆汁的侵蚀。④排空：进食后，胆囊收缩，将胆囊内胆汁立即排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁的同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。⑤近年发现，胆囊还具有重要的免***功能与复杂的化学功能。基于胆囊的上述功能，我认为它不应当是个可以被随便切除的器官。尤其是那些尚无明显症状、功能还好的胆囊，切除以后会带来更明显的副作用与不适。
郑民华观点：切除胆囊会出现副作用，但权衡利弊，与保留胆囊后结石的高复发性相比，切除胆囊更保险、更经济。
胆囊切除后会产生一些副作用，如由于胆汁分泌不能满足人体消化的需要而会出现消化不良、腹胀腹泻、大便次数增多，术后出现十二指肠液胃返流以及胃液食管返流等。出现这些情况，进行半年到一年的药物***，一般都会好转。胆囊切除术中如果医师水平不够高、手术不够精细，还有可能会导致患者胆管损伤、肝管损伤、血管损伤、胃肠损伤等并发症，这些情况是可以避免的，所以提醒患者要选择规模大、技术水平高的正规医院进行***。
虽然切除胆囊会出现上述副作用，但跟保留胆囊所留有的“后患”相比，切除胆囊对疾病***更彻底，对患者更有益。不同胆石类型，其形成原因也不同，随着生活水平的提高，我国胆囊内胆固醇结石在增加。而胆固醇结石形成的原因主要有胆汁中胆固醇过饱和、胆汁中胆固醇的成核过程异常、胆囊功能异常等。如果单纯取石保留胆囊，其结石形成的原因并没有去除，容易造成结石的复发，5年之内约有50％的患者会复发，最终还需要通过手术切除胆囊，不仅加重了患者的精神和肉体痛苦，也增加了患者的经济负担。我***过很多这样的患者，有些人患病后往往害怕手术，所以就选择药物***，结果钱花了一大把，病却没治好，有些人不想切除胆囊，进行了保胆取石手术***，可过不了几年又复发了。目前，在全国学术界及各大医院，绝大多数的选择是胆囊切除术。
大众医学：有研究表明，胆囊切除以后，远期结肠癌的发病率是正常人的45倍，这给想接受胆囊切除术的胆囊结石患者带来了很大的心理压力和担忧。现实情况真的如此吗？
刘衍民观点：结肠癌病因尚未阐明，不否认也不夸大胆囊切除后诱发结肠癌的危险性
胆囊切除术与结肠癌的关系，国内外有多篇报道，认为胆囊切除后会影响胆汁的分泌及其成分，胆汁的改变影响结肠黏膜，从而增加胆囊切除术后10～15年结肠癌的发病率，但各家流行病学调查结果差别较大：胆囊切除术后诱发结肠癌的危险性增加从1.34～45倍不等，有的调查结果甚至否认这种说法。实际上，结肠癌形成的确切病因至今未完全阐明，我们不否认也不夸大胆囊切除术后诱发结肠癌的危险性。
胆囊切除对胆囊结石的***有重要临床价值，但近年由于腹腔镜外科的普及发展，胆囊切除的适应证明显增宽。鉴于多篇资料提示，我们对于有功能的胆囊结石，应权衡利弊，认真慎重地选择手术方法。
郑民华观点：结肠癌病因复杂，目前没有证据证明胆囊切除手术后会大量增加结肠癌的发病率，我们不能就此因噎废食，忽视胆囊切除的积极作用
结肠癌的病因很复杂，目前尚无定论。国外20世纪70年代的一个回顾性研究显示，胆囊切除术后的患者结肠癌发病率增加，但这可能是国外胆囊切除患者较多的缘故。而我国近几年胆固醇结石及结肠癌患者明显增加，其中很重要的原因是我国人民饮食结构的改变。据我们的统计，确有不少患者同时患有胆囊结石与结肠癌，但在明显增加的结肠癌患者中，很少是胆囊切除术后的。所以，这两种病很可能具有相关性，但不是因果关系。改变我国日益西化的饮食结构，才是防止胆囊结石及结肠癌发生的关键。
大众医学：如果患者不愿失去身体的一部分，就可以接受保胆取石吗？
刘衍民观点：现代保胆取石方法更科学、技术更先进、远期效果更好，但也有严格适应证
近20年来，我国有不少医生开展保胆祛石研究，有非手术方法如口服药物溶石、体外冲击波碎石后溶石，1990年前后有小切口取石、经皮胆囊镜取石等。当时我院和国内很多医院都先后尝试保胆取石手术，但因设备、条件和技术水平限制，各家保胆取石方法不同，鱼龙混杂，良莠不齐，结石取净率低，取净的标准也低；术后没有给患者追踪护胆***与生活指导，胆囊结石复发率高，有的半年就复发了。
近几年，内窥镜设备器械和技术不断完善，使我们的保胆手术研究进一步发展，从术前胆囊功能检查、病例选择到应用设备与器械、手术方法、取净标准，都与过去不同。如现代手术中不仅应用高分辨率的摄像、高亮度的光源，又增加了有更多功能的硬镜、更方便的硬镜鞘管取石技术、腹腔镜辅助技术、胆囊管扩张技术、胆囊伤口处理不留异物技术、免腹腔引流原则，以及加强术后追踪与生活指导、术后护胆护肝***等。如今的保胆手术更***创，但处理过程并不简单，且有严格的适应证。要保证更好的远期效果，医生的工作需认真细致，医患需密切配合。
Tips：哪些患者可以做保胆取石手术？
一般来讲，保胆取石术要符合以下条件：①患者要有保胆的愿望；②胆囊功能试验证明胆囊管、胆总管无结石，胆囊仍有收缩功能；③胆囊壁薄无明显急性炎症；④肝外胆囊；⑤胆总管通畅；⑥肝功能正常；⑦凝血功能正常；⑧无糖尿病。
只要胆囊有功能，患者即使偶尔有过症状，也可进行保胆手术。取石后结石对胆囊壁的刺激消失，胆囊的炎症不会再加重，功能有望得到改善。
大众医学：胆囊切除后，是否一劳永逸，患者可以从此高枕无忧？保胆取石以后，产生结石的“土壤”还在，是否容易复发？
郑民华观点：保胆取石易复发，但切除胆囊后也并非一劳永逸
胆囊结石的常见病因有：胆囊功能降低、胆汁中胆固醇过饱和、成核因子增多等，这些因素在胆囊这个“土壤”中就容易综合作用形成结石。保胆手术后，形成结石的“土壤”依旧存在，所以很容易复发。
切除胆囊后，也并非一劳永逸，因为患者还需要纠正不良饮食习惯，改变产生结石的脂质代谢紊乱，减少或避免胆管中再生结石及高血压、动脉硬化、心脏病等疾病的发生。饮食的总原则是低热量、低脂肪、高蛋白、高维生素，这样才能使机体适应手术后胆道功能的改变，减轻消化系统负担。
刘衍民观点：胆囊结石的成因比较复杂，胆囊不是“罪魁祸首”，不是保胆手术后结石复发的主要或唯一原因
我的行囊篇10
关键词：交叉韧带；囊肿；膝关节；MR影像；临床表现
囊肿发生于膝关节的情况，在医学上较为少见，通常这些病变表现为交叉韧带囊肿或是半月板囊肿。本文研究的交叉韧带囊肿主要由形态呈现扁平的梭形细胞组成的囊性结构，这些囊性结构包裹黏蛋白及胶冻样液体形成囊肿。这些囊肿虽然理论上多发生于腕关节，但实际医疗中膝关节形成囊肿的情况也不少见，但就本文研究的发生于交叉韧带部位的囊肿确实是十分少见的。本院1年间只接收了12例患有交叉韧带囊肿患者，这已经充分说明了该病的罕见性。本文通过研究这12例患者的MR影像，探究患者的患病表现，并进行关节镜手术，系统的分析了交叉韧带囊肿疾病MR影像与临床表现的关联。现将研究过程陈列如下：
1 资料与方法
将我院2012年7月~2013年7月接收的12例患有交叉韧带囊肿疾病的患者作为本次研究对象，回顾性分析12例患者的MR影像，这些患者中有男性患者8例，女性患者4例。患者的年龄24~41岁，平均年龄为36.2岁。***前，首先对患者进行MR检查，检查的项目包括T1相检查、T2相检查、压脂相检查。患者的发病症状、发病时间、外在表现、病史，总结如下：所有患者的临床表现均为膝部关节剧烈疼痛，下蹲或伸展时疼痛更为严重。患者外在体征均无异常，其中有两例患者曾受过撞伤。有5例患者的囊肿部位位于交叉带后方，有3例患者的囊肿部位位于交叉带四周，有4例患者的囊肿部位以韧带后方为主，但前方也可见少数囊肿。患病时间4~50个月。本院针对患者上述症状，对患者进行了关节镜手术，详细的分析了患者的MR影像，并进一步在关节镜的观察下对所有患者的囊肿部位进行了切除。
2 结果
2.1MR影像结果所有患者的囊肿均显示为液体，在T1相检查时发现信号较弱，在T2相检查和压脂相检查中显示较强信号。其中5例患者的囊肿部位位于交叉带后方，有3例患者的囊肿部位位于交叉带四周，有4例患者的囊肿部位以韧带后方为主，但前方也可见少数囊肿。囊肿的形状多显示为椭圆形，且界限较为清晰，部分囊肿呈现分页状态，且页间存有间隔。全部患者的关节内均可见积液，患者的受累膝关节未见异常。
2.2临床表现12例患者都有关节剧烈疼痛的表现，患病时间不等，疼痛时长持续4~50个月。其中有两例患者曾受过撞击，为摩托车撞伤。有4例患者在下蹲和运动后疼痛加剧；2例患者在过度伸长膝关节和过度屈回膝关节时疼痛加剧。5例患者在运动后，尤其是剧烈奔跑，上下楼梯及下蹲时疼痛加剧。
2.3关节镜检查12例患者均接受了膝关节镜手术，我院在膝关节镜下对患者的囊肿部位进行了切除。膝关节镜下可以看见囊肿部位主要位于前交叉带的后部或者是前后交叉带之间。将镜头角度调整为30°，从膝关节镜的前外入路以及前内入路可以明显看见。囊肿的形态多为椭圆形，也有的囊肿呈现分页状态。囊肿位于交叉带后侧的情况可以明显观察到后交叉带股骨末端异常隆起。囊肿部位出现于后交叉带后方的情况，也可明显看见，这种情况下，囊肿部位出现分叉很常见。我院针对这些情况，对患者的囊肿部位进行了手术，使用医用刨刀对囊肿进行了切除，吸取。囊肿部位被切开的一刻，通常可以看见淡黄色，胶冻样的液体流出，有的患者囊肿内部已经出现了流血情况，这种情况下，流出的液体通常呈浅红色。有4例患者的囊肿部位以韧带后方为主，但前方也可见少数囊肿。在进行手术时，我院对该患者体内的全部囊肿都进行了切除处理。
3结果
本院针对12例患者症状，对患者进行了关节镜手术，并进一步对所有患者的囊肿部位进行了切除。手术结束后，患者的患病表现消失，全部康复出院。我院于术后3个月、1年两个时间点，对患者进行了术后回访，未发现患者疾病复发。
4 结论
交叉韧带囊肿是一种非常罕见的膝关节病变，患者患上该病后，通常感觉膝部剧烈疼痛，活动受限，膝关节的伸展和屈回都伴随痛苦。特别是膝关节活动后，例如上下楼梯，奔跑、下蹲，都会给患者带来很大的疼痛，这不仅严重影响了患者的正常生活，还给患者的身心带来了一定的危害。19世纪20年代，人类从一位死去男子的尸体中首次发现了交叉韧带囊肿。这为医学界研究交叉韧带囊肿疾病开启了一个崭新的开端，随着医学技术的飞速发展，人们对于该病的探究不断加深。据统计发现，交叉韧带囊肿疾病的发病率不足1%。对于交叉韧带囊肿的发病原因，说法不一，众说纷纭，最权威的说法是该病与外伤有关。本院针对12例患者的临床症状，对患者进行了关节镜手术，并进一步对所有患者的囊肿部位进行了切除。手术结束后，患者的患病表现消失，全部康复。通过本次研究，发现对于交叉韧带囊肿疾病患者进行MRI检查可以有效地确诊，对于辅助***有很好的帮助。交叉韧带囊肿通过关节镜手术可以得到完美的***，建议医学界广泛推广使用。
参考文献：
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