学文网医疗保障第1篇
充分认识发展商业健康保险的意义
建立覆盖城乡的医疗保障体系，需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等的协调发展和共同推动。其中，大力发展商业健康保险，既十分必要，又十分紧迫。发展商业健康保险的作用和意义在于:
扩大医疗保障覆盖面。我国医疗保障体系建设面临的一个重要任务是迅速扩容，力争尽快覆盖全体城乡居民。目前，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度建设正在全面推进。在这个过程中，社会医疗保险面临的压力越来越大。大力发展商业健康保险，积极参与社会医疗保险的委托管理，可以分担社会医疗保险的压力，有助于迅速扩大医疗保障覆盖面。同时，社会医疗保险只保障基本医疗需求，大力发展社会补充医疗保险可以满足人民群众多层次的医疗保障需求。
提高医疗保障体系运行效率。通过商业保险机制克服社会医疗保障体系运行效率不高的问题，在国际社会具有普遍性。目前我国社会医疗保障体系运行效率还比较低，限制了其功能的发挥。大力发展商业健康保险，充分发挥其专业化经营优势，可以有效提高医疗保障体系的运行效率。
完善医疗保障机制。健康保险涉及第三方，即医疗服务提供者。一般来说，社保机构与医院合作动力不足，议价谈判优势得不到有效发挥，医疗费用风险控制能力也比较弱。大力发展商业健康保险，建立医保双方的利益共享机制，有助于解决健康保险发展的风险管理难题。
鼓励和引导商业健康保险发展
我国健康保险快速发展，但与健康保险的巨大需求相比，与建设医疗保障体系、构建和谐社会的要求相比，还有很大差距，发展的空间很大，要做的工作很多。大力发展商业健康保险，需要在以下几个方面努力：
明确商业健康保险的功能和定位。把社会基本医疗保险和商业健康保险区分开来：在全民健康保障体系中，社会基本医疗保险由社会保障部门办理，社会基本医疗保障以外的需求通过灵活多样的商业健康保险予以解决，重点体现个性化和高效率。鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充商业医疗保险，鼓励个人购买商业健康保险等。
从***策上支持商业健康保险发展。从国际经验看，商业健康保险的发展离不开一定的***策支持，特别是在其发展的初级阶段。目前，我国商业保险正处于起步阶段。从建立健全医疗保障体系的实际需要出发，财***、税务、卫生、社会保障和保险监管等部门应加强沟通协调，大力支持商业健康保险发展，包括制定相关行业标准、规范市场行为等。
利用市场机制引导商业健康保险发展。充分发挥市场在资源配置中的基础性作用，利用宏观调控***策、保险产业***策和国民健康***策等，引导健康保险企业积极参与覆盖城乡居民的医疗保障体系建设，特别是积极参与中西部地区医疗保障能力建设，为城市困难群众和广大农民提供医疗保障服务。
履行好健康保险企业的使命与责任
积极参与医疗保障体系建设，是商业健康保险企业义不容辞的责任。健康保险企业必须将自身发展与服务社会紧密结合起来，主动履行社会责任和企业公民义务，积极参与医疗保障体系建设。
全面提升参与医疗保障体系建设的能力。把握健康保险发展规律，走专业化经营之路，打造产品精算、风险控制、核保理赔、信息技术等方面的专业化技术优势，满足客户多层次需求的产品与服务的差异化竞争优势，内部管理、成本控制等方面的精细化管理优势，高效决策、执行有力的系统化运营优势等，不断满足人民群众多层次、多样化的健康保险需求。
医疗保障第2篇
【英文摘要TheauthoranalysesthecurrentstatusofmedicalsecuritysysteminChina,andputsforwardcorrespondingsuggestionsbyreferenceofforeignexperiences.
【关键词人口/医疗保障/医疗保险population/medicalsecurity/medicalinsurance
【正文
我国正处在从计划经济体制向市场经济模式的转变过程中，医疗保障新问题是当今最热门的话题之一。以计划经济向市场经济过渡的社会变革为大背景，我国的医疗保险制度处在急剧的变革之中。我国医疗保险制度的改革随着经济体制改革的进程，不断进行探索和试点。1998年12月，***颁发了《***有关建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，即国发[199844号文件，鼓励企业在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡办法建立企业补充医疗保险。
建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国基本国情、国力决定的。我国是发展中国家，经济不发达，为了使医疗保险既能发挥保障生活和安宁社会的功能，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种医疗保障模式。建立补充医疗保险应是国家***策大力扶持和提倡的，它是现代企业福利制度的一个重要组成部分。通过补充医疗保险，企业可以合理地以最小成本将企业职工的疾病***或因意外致残的风险转嫁给专业的保险公司。这也是我国卫生制度改革的重要发展方向，并逐步形成包括社会基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。
一、我国医疗概况
1.医疗消费
1997年全国职工医疗总费用为773.7亿元；每家庭平均医疗保健支出为718.3元；人均医疗保险费用支出为375.57元，此处家庭和个人的医疗保健支出系家庭和个人的实际支出，不包括公费医疗和劳保医疗的支出，1998、1999年在此基础上又有所攀升。
医疗保健消费将持续上升。由于人口结构老化、保健意识增强及医疗保险制度改革，使个人医疗负担适当增加，内地城镇居民医疗保健消费支出比重继续上升。在未来的5年内，城镇居民医疗保健支出比重预计由2000年的5.5%上升到7%。;
2.医疗费用急剧上涨
1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来，我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。（我国职工医疗费用支出总额增长状况如下***所示）
附***{***}
3.医疗费用上涨的主要原因
(1)医疗服务量的增加和高新技术、新设备的使用。
(2)疾病谱的改变，心脏血管疾病、糖尿病、高血压、癌症等高费用疾病发生率提高。
(3)人口的老龄化及大众的健康意识提高。
(4)医疗服务单位人力成本的增加和管理费用的上升，上述因素决定了医疗费用上涨的必然性。
(5)药品价格持续上涨。
二、我国社会医疗保障制度改革介绍
我国的社会医疗保险体系起源于50年代初的公费医疗制度和劳保医疗制度，从50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度，在80年代末到90年代初期，针对公费医疗和劳保医疗费用迅速上涨，国家和企业难以承担，开始对原有社会医疗保障体制进行了多种形式的改革尝试。
1994年国家决定采用个人账户和社会统筹为基础的社会医疗保险制度，并在九江和镇江进行试点，积累了一定经验。1996年决定在全国57个城市扩大试点，预备在现有公费医疗和劳保医疗制度上全面实行社会医疗保险制度。
1998年12月***下发44号文件，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。改革的宗旨是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应市场经济体制，根据财***、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
改革的实质是改变以往国家和企业大包大揽的医疗制度，减轻国家和企业负担，增加职工个人自负比例，保障职工的基本医疗需求。
目前医疗改革的主要内容是“低水平、广覆盖”。改革的目标是从1998年起，用三到五年的时间，初步建立起社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括社会基本医疗保险，补充医疗保险，社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。以下是社会医疗保障制度的主要内容摘要：
项目内容
参加范围城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、外商投资、私营等）、机关、事业单位、社
会团体、民办非
企业单位及其职工
缴费办法基本医疗保险费摘要：用人单位和职工共同缴纳（其中用人单位控制在职工工资总额的6%；职
工一般为2%）
账户办法基本医疗保险基金＝统筹基金＋个人账户基金
起付标准起付标准摘要：原则上为当地职工年平均工资的10%左右
和限额支付限额摘要：控制在当地职工年平均工资的4倍左右
起付标准以下的医疗费用从个人账户中支付或个人自付
支付原则起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金支付
超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险途径解决
三、建立企业补充医疗保险的必要性
对企业补充医疗保险的必要性和重要性，国家有关领导在不同的专题会议上都有过精辟的论述，摘录如下摘要：
“我们现在建立的医疗保险制度，只能保障职工的基本医疗，当代医学诊疗技术手段不断发展，一些高新技术的采用，往往需要支付高额费用。……可根据实际情况确定社会统筹医疗基金所能支付的最高医疗费用限额，超过限额的医疗费用……探索其他解决办法”。（1996年4月8日国务委员袁pèi＠①云在全国职工医疗保障制度改革扩大试点的工作会议上的讲话）
“由于我们是一个发展中国家，人口多、底子薄，财***困难，企业效率不高。所以在建立新的医疗保险制度时，要考虑到国家和企业负担不能太重。由此，必须积极地探索和发展多种形式的补充医疗保险方式，如摘要：互相医疗保险、商业性医疗保险等。”（1996年在全国卫生工作会议上的讲话）
四、企业补充医疗保险***策法规
1.“国家鼓励用人单位根据本单位的实际情况为劳动者建立补充保险”。（《中华人民共和国劳动法》第七十五条）它确立了商业补充医疗保险的法律基础。
2.“发展……商业性医疗保险，作为社会医疗保险的补充，以满足国家规定的基本医疗保障之外的医疗需求……”（国家体改委、***、劳动部、卫生部[199451号文《有关职工医疗制度改革的试点意见和扩大试点的意见》）它表明了***府职能部门对商业医疗保险的态度。
3.“……进一步深化卫生改革，加快我市的卫生事业发展，……为我市劳动者和人民群众提供多层次的医疗保障。要探索补充医疗保险模式，以满足社会不同层次的需求。”（中共深圳市委、深圳市人民***策[199728号文件〈有关贯彻《中共中心、***有关卫生改革和发展的决定》的意见〉）这里可以看出我国发展最快的地区之一，对补充医疗保险的态度。
4.“加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。
为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡办法，答应建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，超过部分从成本中列支。”（国发[199844号文件《有关建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》）这是一个非常重要的***府文件，它为我国医疗制度改革奠定了基础，也成为商业医疗保险发展的指导性文件。
五、国外补充医疗保险模式
国外医疗保险制度历经百余年的发展和演变，现已基本定格为如下四大类型摘要：
1.商业保险模式
参保自由，灵活多样，保障随保费增加而增大，能适应不同的需求层次。
美国是实行商业医疗保险最典型的国家。在美国，医疗保险以盈利为目的，完全按市场法则运作，那些健康状况差、收入低的居民经常被拒于医疗保险大门之外，因此公平性较差。另外这种模式极易导致总医疗费用的失控。据统计，美国每年的医疗费支出约占国内生产总值的14%，是世界上最高的，但仍有3000万人得不到任何医疗保险。
2.社会保险模式
该模式的医疗保险基金由社会统筹，互助互济，保险费由雇主和雇员共同缴纳，***府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这个模式，但德国最为典型。德国社会医疗保险的特征主要有三摘要：
①劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，保险重心由企业向家庭、资本家向工人转移。
②保险费按收入的一定比例征收，但保险金的再分配和被保险人所缴纳的保险费多少无关，无论收入多少都能得到***。
③对于日收入低于610马克的工人，保险费全部由雇主承担；失业者的医疗保险费大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入处于温饱水平者可免交某些项目的费用。
3.全民保险模式
这种模式是由***府直接创办医疗保险事业，老百姓纳税，***府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。实行这种模式的典型国家是加拿大，其全民医疗保险有如下特征摘要：
①保险内容覆盖所有必需的医疗服务。除一些非凡规定的项目外，公众可免费享受包括住院保险和门诊保险在内的所有基本医疗保险。
②国家立法，两级出资，省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于联邦***府拨款和省级***府财***预算，各省和地区***府***组织、运营省内医疗保险计划。
③鼓励发展商业性补充医疗保险。凡非***府保险项目均可由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。
4.储蓄保险模式
强调个人责任，通过立法迫使个人储蓄积累为医疗保险基金。新加坡是成功运行储蓄医疗保险的典范。其特色是摘要：
①以个人责任为基础，国家以设立中心公积金的形式分担部分费用。
②在强调个人责任的同时，通过大病保险计划发挥社会共济、风险分担的功能。
③***府拨款建立保险信托基金，帮助贫困国民支付服务费。
5.美国的医疗社会保险由三大部分组成，即雇员（在职人员）医疗健康保险，由私营保险公司经营；老年人医疗健康保险，由联邦***府保险局管理实施；贫困人的医疗救助，由联邦***府卫生局管理实施。
①雇员医疗健康保险
雇主为雇员购买商业保险，其等级、付费方式、自负比例均由雇主决定。一般大型公司都提供医、药、牙的健康保险，福利较好的公司全额支付员工的保险费。当职工离职时，这种保险也就取消。也有雇主不为雇员购买保险的，因而福利待遇往往成为雇员在择业时的重要选择依据。在美国，大约有4000万人没有医疗保险，他们或是没有能力购买，或是自己不想购买。
②老年人医疗健康保险
联邦***府医疗保险实行预收制度。投保人在年轻时交纳保险费，年老后才能免费享受。医疗保险费由联邦***府保险局按社会保险税统一收缴，统一拨付给地方使用，其中摘要：
申请A类保险的条件是，必须工作满十年，或必须积满40个工作积点（每季为一个工作积点），年满65岁才能享受。有关保险税的缴纳，个人需缴纳工资收入的1.45%，雇主交纳1.45%，连同养老金在工资中扣除，累计交满6.14万美元，可以不再缴纳。假如未满40个工作积点，根据实际工作积点数，每月还需补交保险费，才能免费享受。享受A类保险的情况是摘要：门诊和住院***、技术性护理、家庭服务、晚期病人的服务。
申请B类保险的条件是，每月缴纳43.8美元的保费即可享受。享受B类保险的内容包括摘要：门诊的诊疗费（不包括药费），X光检查、验血、救护车费。每次自己负担100美元，超过部分，自己再付20%。
③贫困人口的医疗救助
美国贫困人口的医疗救助是由联邦***府拨款，由地方实施救助办法。获得医疗救助的条件有摘要：年满65岁，在美国合法居住五年以上，个人月收入低于640美元或夫妇二人收入低于1012美元，可以申请医疗救助。获得医疗救助者可免除门诊、X光检查及各种化验的收费。住院第一天的自负费用、救护车费、死亡服务费也可免除。
目前，美国人大约有30%至40%的人享受贫困人口的医疗救助。其中也有相当一部分人瞒报个人收入，不愿交付保险费，即所谓的乘自备小汽车领取医疗救助的人。
系统探索国外百余年医疗保障制度的发展和演变，目的是为了吸收其成功经验，完善我国人口的医疗保障制度。应当指出，我国人口的医疗保障还处于刚刚起步阶段，借鉴国外的成功经验非常重要。我国农村人口的医疗保障以及城镇企事业单位职工以外人员的医疗新问题，是***府面临的最大新问题，这个群体的总人数将近10亿，其中相当一部分没有任何医疗保障。
六、对我国人口医疗保障的几点建议
1.我国农村人口占总人口的比例很大，这是一个巨大的群体。目前我国农村人口的医疗保障新问题很大，自从50年代末到70年代中期农村合作医疗制度结束以后，农民的医疗保障基本上靠自己来解决，遇上重大疾病，整个家庭往往陷入严重的危机之中。非凡在我国农村，许多农民还不富裕，由于医疗而带来的经济危机是每个不富裕的家庭都可能面临的新问题。我国亟待解决贫困人口的医疗保险新问题，建立由***府（或民间团体）组织的互助救质的贫困人口医疗保障体系，***府应拨适当的专款，民间可以吸收一些慈善基金，广大的农民每年可缴纳少量的资金，这样用整个社会的力量集中解决贫困人口的医疗保障新问题，广大的农民也能从很少的投入中得到巨大的医疗保障。
2.我国人口老龄化的速度加快，老年人口越来越成为一个非常巨大的群体，针对这个群体，应当有一个医疗保障的体系。从现在开始就应当系统探究如何较全面地解决老年人口的医疗保障新问题。人们应当从年轻的时候就开始为将来的老年生活储备必要的社会保障资金。***府应当完善社区老年人口医疗服务系统。这方面国外有非常成功的经验，我们可以根据我国的具体特征加以借鉴利用。
医疗保障第3篇
一、农民工是一个特殊群体
农民工指的是从农村进入城市从事非农职业，但仍然是有农村户口的劳动者，是我国城市化进程中出现的具有“农村人”和“城市人”双重身份的特殊群体。农民工这一特殊群体呈现出明显的三大特征：首先，农民工的数量大，且增长很快。据估计这一群体目前有9000万人，并且还以每年500万人的速度在增长。其次，农民工的身份特殊地位尴尬。他们离开土地和居住地，背井离乡在城市从事非农产业，不同于传统的真正意义上的农民，两者之间的隔阂日益加深。但是由于传统的城乡二元的经济体制和户籍制度，他们又有别于传统的城市劳动者。也正是由于这一点，他们被排斥在包括医疗保险、失业保险、社会福利等面向城市居民的社会保障之外。再次，绝大多数农民工流动性强，未来具有明显的不确定性。他们中的绝大多数从事低技能和体力型的劳动，工作地点和工作岗位都很不稳定，处于频繁的流动之中，他们的未来具有很大的不确定性。
农民工群体的构成成分比较复杂，经过长时间的发展演变，其内部发生了分化，主要有三大类：第一类是长期在城市工作，有着相对稳定的职业、住所和收入来源。这部分人实际上已经是市民，除了没有城市户籍外，他们与城镇居民没有本质上的不同。这种职业身份的改变使他们不可能再回到农村去做农民，应当通过制度改革，将他们融入城市。他们的医疗保障也应当纳入到城镇企业职工医疗保障体系。第二类是农闲时候外出打工，农忙时节回家种地的农民工，也可以称为季节工。他们本质上还是农民，只是农闲时外出打工，需要的是现金，进入城市打工的目的是为了改善在农村的生活。他们所需要的医疗保障与已经城市化的农民工是完全不一样的。第三类是占农民工大多数的流动打工者，即无相对稳定的住所也无稳定的职业，经常处于流动之中，从一个城市向另一个城市流动，从一个工作岗位向另一个工作岗位流动。随着时间的推移和工作技能的提高，他们中的一部分会向第一类转变，另一部分则会回到农村成为第二类农民工，也就是季节工。
二、农民工医疗保障现状
目前，我国农民工的健康状况已经到了令人担忧的地步。一些企业片面追求发展速度，却忽视农民工的身体健康，导致工伤事故不断，农民工的健康状况持续下降。据统计，全国3000万的建筑工人，农民工约占80％。而山东建设厅的一份资料显示，建筑施工伤亡的事故中90％是农民工。我国有50多万个厂矿存在不同程度的职业危害，接触职业危害的劳动者在2500万以上，其中80％以上的一线职工是农民工。由于用人单位往往不和农民工签订劳动合同，也就无法获得各项针对职业危害的补贴，这些职业危害有的在短期内还看不出对身体的伤害，但是就长期而言危害是极大的。缺乏相应的危害补贴和基本的医疗保障，日后给农民工带来的损失和伤害也是难以估算的。
同时，农民工缺乏应有的基本医疗保障。农民工几乎包揽了城市里所有最脏最累和最危险的工作，从这个角度看，农民工是最需要医疗保障的群体，但是这个最需要医疗保障的群体却几乎得不到任何的医疗保障。在农村，新型农村合作医疗刚刚起步还处于试点阶段，在城市他们是“边缘人”无法融入城市，享受不到城镇企业职工的医疗待遇。他们遭到疾病的侵扰时，不能及时就医，病情被拖延。据2000年在北京的一份问卷调查显示，36.4％的农民工生过病，13.5％的农民工生病在3次以上，生病以后，59.3％的人没有花钱看病，而是硬挺过来，花钱看病的人均支出是885.46元，就业单位为他们看病的平均支出仅为72.3元，不足实际看病支出的1/12。
我国城市各大医院的医疗费用一直居高不下，平常即使是感冒之类的普通小病到了医院也要花费几十元，更不必说一些大病，如此高额支出对于收入普遍较低的农民工来说根本无法承受。因此，为了节约开支，许多人平常生病只能靠自己挺过去，如果得了重大的病，农民工多年打工的储蓄还不够支付医疗费，因病致贫和因病返贫现象在农民工中还时有发生。
三、构建农民工医疗保障体系对策
农民工为城市的发展做出了巨大的贡献，而自身却得不到应有的社会认同，基本利益得不到维护。建立覆盖全体公民的社会保障体系是国家和***府的责任，农民工是我们国家的一分子，不是二等公民，他们理应享受经济发展为每个公民带来的各种保障和福利。目前的重中之重是要维护农民工的健康，为农民工提供适合他们自身特点的医疗保障。
首先，用法律的手段维护农民工的基本权益。全国人大已经将农民权益保护列入立法规划，但更重要的是要消除现行法制在其执行过程中的歧视现象。如《劳动法》就并非只是城市劳动法，而是全国劳动法，法律中并未分出城市职工和农民工，但是在执行过程中往往只是用于城市劳动者而不能起到保护农民工权益的作用。这种歧视现象应当遭到强烈制止，同时要确立对***过程中的歧视现象的制裁机制。在实际操作过程中，农民工应当与用人单位签订劳动合同，只有签订了劳动合同，农民工才能有效地维护自身的利益，在发生劳资纠纷时才不至于处于被动局面。另一方面，有必要制定专门的法律、法规，保护农民工的基本权益。
第二，针对不同农民工群体的特殊情况制定相应的***策。前文中已经提到，第一类农民工有稳定的住所、稳定的工作和稳定的收入来源，除了没有城市户籍他们与城市人无异。针对这一类已经城市化的农民工，搞临时的医疗保险是不理性的，他们是城市产业工人的一部分，成本最低的办法是通过户籍制度将他们纳入城市的基本医疗保障范畴，享有同城镇企业职工相同的医疗待遇。
季节性的农民工只有农闲时才外出打工，平时大部分时间呆在农村，针对这一情况，应当将他们纳入正在筹建的新型农村合作医疗制度。通过推广和完善新型农村合作医疗制度是这一部分人在农村享受到基本的医疗保障。这样既可以使他们通过外出打工增加收入又可以得到医疗保障，免除了后顾之忧。
对于流动性的农民工，制定相应的***策是比较困难的，但是笔者认为可以通过以下几种途径暂时缓解这一问题。第一种途径是通过***府引导建立过渡性的互助的医疗保险制度。通过农民工缴费、财***拨款和社会募捐等方式形成一笔资金，用于农民工的大病统筹。第二种途径是发展社会化的医疗救助事业，比如慈善事业，特殊情况下可以给农民工一些补偿，另外各个城市都在发展面向市民的医疗救助，在经济允许的条件下，可以对农民工开一个口子。随着经济的发展农民工必将融入城市产业工人，成为城市居民。因此，在设计农民工医疗保障时，应当注意同城镇职工医疗保险的接轨。
医疗保障第4篇
【关键词】医保费用；制约机制；医疗保障
实施城镇职工基本医疗保险制度改革，如何合理地控制医疗费用的过快增长，提高全体参保人员的基本医疗保障水平，一直是困扰当前医保改革的一大障碍。要克服这一顽症，笔者认为就应当从机制本身入手，充分运用现有行***的、经济的、法律的有效手段，加快建立健全以下四个制约机制。
一、建立健全对医保定点医疗机构的制约机制
对于医疗费用的过激增长，患者这个消费主体应承担重要责任。但就另一方面来说，医疗消费属于一种特殊的消费形式，患者在接受医疗服务的整个过程中，能够自由选择的余地非常小。因此可以说，控制医疗费用的主动权自始至终掌握在医疗机构手中。而且从实行多年的医疗改革实践来看，情况也正是如此。在当前医疗保险改革已由过去的医疗保险本身制度建设逐步拓展为医疗、卫生体制改革的前提之下，医疗机构能否密切配合医疗体制改革，已成为决定医疗保险最终运行质量的关键要素。为此，***府必须对基本医疗核心制度彻底改革，最终为医疗保险改革提供一个规范有序的运行空间。对定点医疗机构的制约机制建设，重点表现在以下几方面：
1、对医疗机构实行严格的定点制度。医疗保险改革经办机构要派出专门人员，采取定期与不定期相结合的方式，对提供医疗保险服务的医院和药店不得让其进行医疗保险服务业务，对如发生有严重违规行为的已经取得资格认定的医院与药店，也要坚决取消其定点资格。
2、实行定点医疗机构的服务项目准入制度。医疗保险改革经办机构要直接控制定点医疗机构的服务范围与水平，对未列入基本医疗目录
的服务项目与药品，医保基金不予支付。另外，对少数医疗服务人员通过“偷梁换柱”等途径，变其他额外服务项目为合理服务项目的行为要坚决予以打击。以有效地遏制医疗服务的过度供给。
3、实行基本医疗服务及药品的统一定价制度。我们要防止医疗服务的过度市场化，就必须要让医疗服务价格由***府物价部门统一确定，而不能根据供需由市场自然形成。当前市场上的种种引导医院重检查、重设备，“吃检查、吃药品”的价格制度，实质上是医疗服务机构提供过度服务的重要诱因。因此，***府必须要高度重视改革医疗价格体系，努力加快价格结构调整步伐，逐步将体现医务人员技术服务水平的项目价格提高，把大型设备检查的价值降低。
4、实行住院费用定额结算制度。对大多数普通的住院患者实行费用定额结算制度，是控制住院费用的最为直接且有效的途径。具体执行时，通常以上年度实际发生的平均住院天数以及日均费用为基数，综合考虑该地区或单位医保基金的收支平衡与医院对设备、技术的更新应用等情况，来确定住院定额标准。并以此作为医保机构与定点医院结算住院费用的主要依据。
5、实行对医疗行为的考核评议制度。对定点医院的门诊、住院、检查、用药、收费、管理等情况在年终进行综合考核评议，并将考核评议结果与下年度的费用结算挂钩，同时按得分高低，实行年终一次奖惩制度，从而达到督促医疗机构规范医疗行为，提高服务质量的目的。
二、要建立健全对参保对象的制约机制
“利益”原则告诉我们，一种个人不承担或只承担极小部分经济责任的医疗制度，是无法在市场经济条件下正常运转下去的。因此，在现行制度中，应该把强化个人缴费意识作为一个重要问题来对待，并以此为基础，建立一个强有力的个人制约机制，最终促使参保对象非因病所迫不得已，不轻易地去挤占统筹基金。而个人制约机制的建立，应当着重通过以下三个方面来完成：
1、建立个人账户包干制度。其核心内容为：个人账户资金属个人所有，可以自主使用，节余归己，超支自付，并实行滚存结转，可以依法继承。同时还允许个人账户上的上年积累资金可以用来抵消住院***时个人的自负费用。当个人账户实行包干后，不仅可以初步控制门诊医疗总费用，而且还有利于从个人角度建立起对规范医疗行为的有效监督机制。
2、建立费用自负制度。在个人账户实行包干以后，个人所要承担的经济责任主要就体现在住院医疗费用当中。此时个人责任制约机制便表现为：通过个人负担一定比例所造成的经济后果让医疗消费者“心疼”，并以此做到自我约束、珍惜花在自己身上的统筹基金。而具体的费用自负主要体现在以下两个环节上：①在统筹基金起付住院费用之前，个人要完全承担一定数额的费用（其多少由当地的经济或单位经济效益与医疗水平状况而定，这笔金额俗称住院门槛）。②在统筹基金支付住院费用时，个人也要承担一定比例的医疗费用（这个比例数是按住院总费且划级确定，通常是5%-20%，且总费用愈高，比例愈低）。这种新的费用自负制度不仅可以最大限度地遏制“小病大养、无病保养”等不正常现象，而且还可以更大程度地帮助重病患者，真正体现医疗保险的统筹互济作用。
3、健全对违规行为的严格处罚制度。虽然规定了门槛费用和个人也要承担一定比例的住院费用，但总还会有人采取冒名住院、挂名住院、二次返院等多路投机方式，把本应在门诊***的疾病转为住院***，或把非参保对象的住院费用转嫁给统筹基金支付。对此，医疗保险行***管理部门应当制定出严格的专项处罚制度，并不断加大稽查力度，对一经查实的违规行为要进行严肃处理，最大可能地减少保险基金的额外流失。
三、要建立健全对参保单位的制约机制
医疗保险改革后，虽然参保单位在管理职工医疗保障方面，职能有所弱化，但医疗保险改革的最终成败与其也是休戚相关的。因此，各参保单位仍要采取积极的态度，支持各项医疗保险改革***策的落实工作。
1、在缴费方面，必须要报全、报实所有本单位职工的缴费基数。缴费基数足与不足，不但关系到医疗保险基金收支平衡大局。且关系到划入职工个人账户资金的多少，直接影响到职工的切身利益。所以，对于参保单位来说，应按国家规定的职工工资总额统计口径落实缴费基数，并做到按时足额缴纳医疗保险基金。对久拖不缴的单位，医疗保险改革部门应适时采取停止就医的制约措施，并在其他部门配合之下采取一些相应的行***手段加以惩处。
2、单位必须要核实全体参保对象的年龄结构。由于在医疗保险改革中，职工的年龄结构既是单位缴费的依据，同时也是职工享受医疗保险待遇的依据。因此单位应当实事求是地认真填报。
3、单位应当参与承担少数参保对象的大额医疗费用。参保单位在对本单位职工进行器官、组织移植等发生大额医疗费用以及享受统筹基金总额超过规定以上的费用必须要与医保机构共同负担。
四、要建立健全医疗保险机构的内部制约机制
医疗保险机构的自身制约机制建设，不仅直接关系到医疗保险的各项改革***策能否得到快速、正确的贯彻执行，而且还关系到***和***府为人民服务的窗口形象。因此，在构建机构人员自身制约机制的过程当中，要将克服机关不良作风、提高工作技能、增强服务大局意识作为突破口。具体要做到“四个坚持”，即：①坚持公平公开、一视同仁；②坚持医保基金专款专用、力保收支平衡；③坚持以完善内部规章制度为重点，做到按章办事、违者必究；④坚持高效服务，做到患者利益至上。内部工作人员要以良好的职业道德和自身形象去影响和引导参保对象以及医疗机构自觉执行医疗保险改革规定，切实化解来自供需（医患）双方的道德风险，确保参保职工医疗保障。
参考文献
[1]慕容洋洋，江文杰.落实医保***策，规范医保管理，提供优质服务[J].中国社会保险，2008；（3）：91-93
[2]宗秋，苟忠武，荣根满等.试论医保基金收缴和管理工作的误区与对策[J].中国临床医药研究杂志，2003；88（1）：8336-8338
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[5]苟忠武，宗秋，文成奉，荣根满等.医疗保险的难题与对策[J].中华临床医学杂志，2005；15（84）：1414-1415
[6]刘洋，尚程程.医疗保险制度下医疗服务监督指标体系的建立[J].中国卫生经济，2006；（9）：31-33
[7]孙希文，宗秋，苟忠武，荣根满等.参保人员健康状况与医疗费用控制要点分析研究[J].中国医院管理，2006；26（8）：38-39
医疗保障第5篇
【关键词】城镇居民医保;新型农村合作医疗;医疗保险;医疗保障
目前，我国城镇和乡村分别实行城镇居民基本医疗保障制度（简称居民医保）和新型农村医疗合作制度（简称新农合）两类医疗保险制度，分别为城镇非就业人口和农村人口提供医疗保障。这两种医疗保障制度分别产生于我国长期以来形成的城乡二元化户籍制度，由于各自的性质，筹资方式及报销范围及比例等不同，导致城乡居民的医疗保障情况存在差异。
1居民医保和新农合的医疗保障差异
1998年全国第二次卫生服务调查结果显示，我国87.4%的农民完全自费医疗，农民面临着沉重的医疗负担。2002年10月，***《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出“各级***府要积极组织引导农民建立大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。于是，一种由***府引导，农民自愿参加，互助共济的新型农民合作医疗保障制度应运而生，这种以大病统筹，兼顾部分小病补偿的医疗保障制度，对提高农民医疗水平，保障农民健康起到了一定的积极作用。安徽省新型农村合作医疗走在全国前列。2003年安徽省对10个县进行试点，到2008年，安徽省新农合参合率达90.17%。2008年全国新农合实际住院补偿比为38.09%，安徽省全省实际住院补偿比为46.08%，在全国30个实施新农合制度省（市、自治区）中排第二位，中部四省中位列第1位[1]。2009年安徽省开始进行新农合异地联网实时结报，极大方便了患者就医和报销费用。安徽省2011年开展新农合94个县（市、区），参合人口4917万人，人均统筹229.8元，受益人次6379.8万人次。截止2011年底，新农合全国开展县2637个，参合人口达8.32亿，参合率达97.5%，补偿受益人次13.15亿人次[2]。城镇居民医保起步较新农合晚。2006年在成都市探索建成城镇儿童及无业人员医疗保险，后来逐渐完善推广。这是一种由居民个人缴费为主，***府补助为辅，并具有强制性的医疗保障制度，实现投保标准与保障水平相一致的原则，医疗保障水平比较高。至2011年，全国城镇居民参加医保22116万人，安徽省参加城镇居民医保9535899人[2]。城镇居民医保和新农合保障水平的差异日益显现。居民医保使用基本医疗保险药品、医用耗材和诊疗目录，新农合使用统一由各地卫计委制定的药品、医用耗材和诊疗目录。报销比例和起付线、封顶线均有较大差异。新农合起付线比居民医保高；封顶线均为当地参保居民年平均收入的6倍，新农合比居民医保低[3]。安徽省新农合关于重大疾病保障***策和单病种付费制度等让农民“看病难，看病贵”问题得到有效缓解，但其付费方式单一，各地按病种付费的具体形式不一，分级诊疗制度尚未完全建立，医疗服务监管体制存在缺陷[4]。
1.1城乡居民医疗保障费用的差别
门诊费用情况：随着人口老龄化和疾病谱的变化，慢性病患病率呈上升之势，尤其随着城乡生活方式改变，高血压、糖尿病、高血脂等“富贵病”患病率在农村快速增长，同时由于环境污染等因素造成肺癌、胃癌等疾病高发，患者医疗负担较重。医疗保险慢性病门诊保障问题逐渐引起社会关注。城镇居民医保和新农合均制定了门诊保障***策。一般包括门诊个人账户、门诊慢性病（特殊病）、门诊统筹等。我国的门诊大病保障主要有两种形式：门诊大病病种保障（门诊大病）和门诊大病费用保障（门诊统筹），大多数地区选择门诊大病病种保障[4]。新农合农民2012年人均费用85.8元，而城镇居民医保人均门诊费用158.1元，比新农合高出84％。新农合患者在一、二、三级定点医疗机构及村卫生室门诊费用补偿80%、70%、60%、50%。居民医保患者在一、二、三级定点医疗机构补偿60%、55%、50%，经测算，二者接近[5]。安徽省新农合增加了慢性病和住院分娩的补偿，扩大慢性病种类，开展门诊统筹[1]。住院费用情况：2012年，居民医保住院补偿率4.4%，新农合住院补偿率10.5%，次均住院费用2012年城镇居民医保为11948.47元，新农合为9452.97元，城镇居民医保费用较新农合费用高出27%，居民医保补偿比75.2%，而新农合补偿比64.4%[5]。通过对安徽某三甲医院城乡居民患者住院费用比较,发现新农合与居民医保高龄患者比重大，应加强监控高龄患者费用[6]；新农合与居民医保药品量大，居民医保住院天数大于新农合，均具有降低空间，分别为9.37天和8.91天；新农合实际补偿水平远低于居民医保，新农合按项目付费，居民医保按总额付费，二者实际补偿为15.1%和52.0%[3]。2011年，封顶线提高到全国农村居民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元，住院补偿比例要求达到70%[7]。安徽省2012年新农合次均住院费用4450.6元，自付费用2645.72元，由于医药费用标准上调，农民负担没有减轻，是新农合面临的重要问题，建议加强对定点医疗机构监管，推行支付方式改革，开展城乡居民大病保险[8]。重大疾病保障：2010年6月卫生部出台《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意思》以儿童先天性心脏病，急性白血病为切点，探索建立农村居民大病保障及救助机制。截止2013年，全国有30个省开展新农合重大疾病保障工作，其中，安徽省新农合重大疾病达到52种。重大疾病实行分级诊疗制度，原则上尽可能在县级医疗机构诊治，疑难复杂病到三级医疗机构，实行按病种定额付费，分级确定报销标准，统一补偿比例，一般报销70%。对符合救助条件患者再补偿定额20%，大病患者出院时只按规定支付自付费用，其余费用定点医院即时一站式结报。安徽先天性心脏病报销70%，白血病报销90%，个人自付比例先天性心脏病30%，白血病10%。重大疾病分类定额，新农合基金和医疗救助基金按规定比例实行定额支付。安徽省在大病保障***策上，实行按病种付费、定点救治、分级医疗与提高保障水平四个方面相结合，使农民得到更多补偿，基层医疗水平提升，病人向上流动趋势得到控制。城镇居民在商业保险公司再保险，居民住院费用超过封顶线部分再到保险公司按比例报销。总之，我国基本医疗保险制度实行属地管理，各地的***策制度、医疗待遇、结算方式、信息系统等不尽相同。
1.2城乡居民医疗（保障）水平的差异
城市就业人员加入职工医保，加入城镇居民医保多为儿童、学生群体及未就业人员。新农合对象为全体村民，较城镇居民医保，其老龄化程度明显较高。参加新农合人群中50岁以上占62％，其中50~60岁中占26.4%，60~70岁占18.6％，70岁以上占16.8％。而城镇居民参保人群以未成年人为主，其中18岁以下占81％，18~60岁占5.2％，70岁以上占9.8％。城乡参保人员年龄上的差异导致城乡疾病负担农村较城市重。加之我国现行的医疗卫生机构设置方面，优质先进的医疗服务及健康保健设施集中在城市，这一差异更加凸显，尤其是儿童[5]。与城镇居民相比，农村儿童发生意外伤害时未及时现场处理或病情重或延误***导致病情恶化，专业人员不能以最快速度赶到现场，尤其是农村意外伤害儿童救治[9]。对某医院儿科近6年儿童死亡病例回顾分析，农村与城区死亡儿童比例为2.67∶1,农村儿童占大部分，为72.77％，见表1。应加大对农村及基层卫生投入，加强基层卫技人员培训[10]。对安徽省某乡镇卫生院住院患者就诊原因分析，农村居民就诊以损伤和中毒占首位(17.76％)，女性妊娠、分娩占女性就诊人次首位，循环系统疾病占16.66％，儿童以呼吸系统疾病为主[11]。
2城乡居民首诊机构选择及就诊流向变化趋势
新型农村合作医疗和城镇居民医保的实施，使人们的就医行为也因此产生了影响。陈思洁等研究发现成都市居民首诊机构选择方面，有52.3%居民选择基层医疗机构。农村居民选择基层医疗机构首诊率远远大于城市。农村居民选择基层医疗机构作为首诊机构的为70.7%，城市居民首诊选择基层医疗机构的为39.1%。新农合、居民医保以及补充医疗保险对农民的就诊发挥了有效的引导和分流作用[12]。参加城镇居民医保或新农合参保费越高越倾向于基层医院。家庭收入越高越倾向于选择大医院就诊。女性较男性更倾向于去大医院就诊。从事非劳动的居民和从事农业的农民更倾向去基层医院。参加城镇居民医保的居民比参加新农合的居民更倾向于去大医院。选择一级医院或基层医院者首选原因为距离近，方便；选择二、三级医院首选就诊的原因为技术水平高。对一级医院不满意原因为设备条件差，药品少，技术水平低；对二、三级医院不满意原因为收费高，手续繁杂，等候时间长[13]。2008年，天津市医院费用中流向城市医院占80.53％，基层医院合计不到20%。医疗服务机构费用层次的上移，对基层医疗机构发展不利，使医疗机构间的差距越来越大，如不加以引导，将会造成医疗费用膨胀，基层医院萎缩。有研究显示三级医院中70％门诊患者应该进行分流[13]。2011年福建省新农合数据显示，县外医院住院比例为30％，新农合住院补偿基金69.5％流向县外医疗机构。新医改后，首诊机构选择变化不大。但农村居民就诊流向发生重大变化。2011年首诊村卫生室57.4％，乡镇卫生院24.4％，县医院14.3％，首诊县以上医院3.1％。农民患者住院***从基层医疗机构流向县级医院，医疗机构间相互转诊频繁，转诊首选省级医院占60％以上。新农合在基层医院起付线低，报销比例高，基层医疗机构就诊费用具有一定优势，一些常见病多发病患者合理分流到基层医疗机构。随着新农合筹资水平提高，农民在县级医院报销比例提高，部分患者更倾向于到县级医院就诊[14]。见表2。表22011年各类医疗机构就诊人数和入院人数来源：2011年《中国卫生统计年鉴》经济因素，医疗保障水平，医疗服务可及性，医疗机构的服务水平等，是影响农村居民就医选择的主要因素[15]。
3医疗保障制度的改革趋势
近年来，由于城乡居民收入增加、对健康服务要求提高以及农民进城务工、农民身份转变，城乡间医疗卫生和医疗保障制度并轨的呼声日益高涨，关于整合城乡居民医保，建立统一医保制度的呼声和研究见于很多报刊和杂志。2009年3月17日中共中央及***《深化医疗卫生体制改革的意见》，指出“探索城乡一体化的基本医疗保障管理制度”。“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险”。2012年7月6日《***关于国家基本公共服务体系“十二五”规划通知》，指出有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。天津、重庆、青海省、宁夏回族自治区以及***等五个省级行***区，40个大中城市以及160多个县开展了医疗保险城乡统筹。安徽省于2009年开始选择长丰、石台、繁昌、宁国4个县（市）作为试点地区，探索建立城乡医疗保险。试点县（市）在工作中将城镇居民参保纳入到新农合管理，按新农合运作城乡居民医保。2013年5月7日安徽铜陵县实施城镇居民保险与新农合制度并轨，将新农合管理职能调整到市人社部门，住院待遇方面，起伏标准和报销比例取二者中值，门诊统一按新农合***策实行单次门诊费用15元以内按60%报销，制定统一城乡居民慢性病门诊补助办法，统一执行城镇居民医保药品目录，诊疗项目及医疗服务设施范围，农民报销药品目录增加，医疗服务选择范围扩大[16]。
目前，安徽省城乡居民医疗保障实施以新农合为主，将城镇居民（医疗保险）并入新农合进行管理有肥东县、肥西县、长丰县、庐江县、巢湖市、繁昌县等19个县市。将新农合并入居民医保有芜湖、铜陵、马鞍山、合肥等经济较为发达的四市，其余地区是新农合与居民并存。新农合覆盖了89.9%乡村和13.4%城市人口，大有“农村包围城市之势”。见表3。统筹城乡医保制度基本保障了医疗资源分配给有需要的人群，却并未消除城乡间及贫富间的医疗资源利用差别，甚至有穷人出钱买保险不看病，富人充分利用保险过度医疗现象。李佳佳等指出，对于城乡间及不同收入阶层间的对医疗需求的差距，由低层次到高层次的统筹模式和允许参保者自由选择保险层次和保障范围的模式更有利于促进城乡间医疗资源的合理配置和利用，即逐步提高统筹层次扩大基金抗风险能力，同时设立多个保险层次合同供参保人选择，可合理分配和利用有限的医疗资源和社保基金[17]。该种多层次医疗保障制度已经在江苏开始试点。
作者:张爱琴 单位:安徽医科大学公卫学院
参考文献
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11王安珏,江启成.安徽省某乡镇卫生院住院患者就诊原因分析[J].中华疾病控制杂志,2013,17(5):421~423.
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医疗保障第6篇
【关键词】城镇居民医保；新型农村合作医疗；医疗保险；医疗保障
目前，我国城镇和乡村分别实行城镇居民基本医疗保障制度（简称居民医保）和新型农村医疗合作制度（简称新农合）两类医疗保险制度，分别为城镇非就业人口和农村人口提供医疗保障。这两种医疗保障制度分别产生于我国长期以来形成的城乡二元化户籍制度，由于各自的性质，筹资方式及报销范围及比例等不同，导致城乡居民的医疗保障情况存在差异。
1居民医保和新农合的医疗保障差异
1998年全国第二次卫生服务调查结果显示，我国87.4%的农民完全自费医疗，农民面临着沉重的医疗负担。2002年10月，***《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出“各级***府要积极组织引导农民建立大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。于是，一种由***府引导，农民自愿参加，互助共济的新型农民合作医疗保障制度应运而生，这种以大病统筹，兼顾部分小病补偿的医疗保障制度，对提高农民医疗水平，保障农民健康起到了一定的积极作用。安徽省新型农村合作医疗走在全国前列。2003年安徽省对10个县进行试点，到2008年，安徽省新农合参合率达90.17%。2008年全国新农合实际住院补偿比为38.09%，安徽省全省实际住院补偿比为46.08%，在全国30个实施新农合制度省（市、自治区）中排第二位，中部四省中位列第1位[1]。2009年安徽省开始进行新农合异地联网实时结报，极大方便了患者就医和报销费用。安徽省2011年开展新农合94个县（市、区），参合人口4917万人，人均统筹229.8元，受益人次6379.8万人次。截止2011年底，新农合全国开展县2637个，参合人口达8.32亿，参合率达97.5%，补偿受益人次13.15亿人次[2]。城镇居民医保起步较新农合晚。2006年在成都市探索建成城镇儿童及无业人员医疗保险，后来逐渐完善推广。这是一种由居民个人缴费为主，***府补助为辅，并具有强制性的医疗保障制度，实现投保标准与保障水平相一致的原则，医疗保障水平比较高。至2011年，全国城镇居民参加医保22116万人，安徽省参加城镇居民医保9535899人[2]。城镇居民医保和新农合保障水平的差异日益显现。居民医保使用基本医疗保险药品、医用耗材和诊疗目录，新农合使用统一由各地卫计委制定的药品、医用耗材和诊疗目录。报销比例和起付线、封顶线均有较大差异。新农合起付线比居民医保高；封顶线均为当地参保居民年平均收入的6倍，新农合比居民医保低[3]。安徽省新农合关于重大疾病保障***策和单病种付费制度等让农民“看病难，看病贵”问题得到有效缓解，但其付费方式单一，各地按病种付费的具体形式不一，分级诊疗制度尚未完全建立，医疗服务监管体制存在缺陷[4]。
1.1城乡居民医疗保障费用的差别
门诊费用情况：随着人口老龄化和疾病谱的变化，慢性病患病率呈上升之势，尤其随着城乡生活方式改变，高血压、糖尿病、高血脂等“富贵病”患病率在农村快速增长，同时由于环境污染等因素造成肺癌、胃癌等疾病高发，患者医疗负担较重。医疗保险慢性病门诊保障问题逐渐引起社会关注。城镇居民医保和新农合均制定了门诊保障***策。一般包括门诊个人账户、门诊慢性病（特殊病）、门诊统筹等。我国的门诊大病保障主要有两种形式：门诊大病病种保障（门诊大病）和门诊大病费用保障（门诊统筹），大多数地区选择门诊大病病种保障[4]。新农合农民2012年人均费用85.8元，而城镇居民医保人均门诊费用158.1元，比新农合高出84％。新农合患者在一、二、三级定点医疗机构及村卫生室门诊费用补偿80%、70%、60%、50%。居民医保患者在一、二、三级定点医疗机构补偿60%、55%、50%，经测算，二者接近[5]。安徽省新农合增加了慢性病和住院分娩的补偿，扩大慢性病种类，开展门诊统筹[1]。住院费用情况：2012年，居民医保住院补偿率4.4%，新农合住院补偿率10.5%，次均住院费用2012年城镇居民医保为11948.47元，新农合为9452.97元，城镇居民医保费用较新农合费用高出27%，居民医保补偿比75.2%，而新农合补偿比64.4%[5]。通过对安徽某三甲医院城乡居民患者住院费用比较,发现新农合与居民医保高龄患者比重大，应加强监控高龄患者费用[6]；新农合与居民医保药品量大，居民医保住院天数大于新农合，均具有降低空间，分别为9.37天和8.91天；新农合实际补偿水平远低于居民医保，新农合按项目付费，居民医保按总额付费，二者实际补偿为15.1%和52.0%[3]。2011年，封顶线提高到全国农村居民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元，住院补偿比例要求达到70%[7]。安徽省2012年新农合次均住院费用4450.6元，自付费用2645.72元，由于医药费用标准上调，农民负担没有减轻，是新农合面临的重要问题，建议加强对定点医疗机构监管，推行支付方式改革，开展城乡居民大病保险[8]。重大疾病保障：2010年6月卫生部出台《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意思》以儿童先天性心脏病，急性白血病为切点，探索建立农村居民大病保障及救助机制。截止2013年，全国有30个省开展新农合重大疾病保障工作，其中，安徽省新农合重大疾病达到52种。重大疾病实行分级诊疗制度，原则上尽可能在县级医疗机构诊治，疑难复杂病到三级医疗机构，实行按病种定额付费，分级确定报销标准，统一补偿比例，一般报销70%。对符合救助条件患者再补偿定额20%，大病患者出院时只按规定支付自付费用，其余费用定点医院即时一站式结报。安徽先天性心脏病报销70%，白血病报销90%，个人自付比例先天性心脏病30%，白血病10%。重大疾病分类定额，新农合基金和医疗救助基金按规定比例实行定额支付。安徽省在大病保障***策上，实行按病种付费、定点救治、分级医疗与提高保障水平四个方面相结合，使农民得到更多补偿，基层医疗水平提升，病人向上流动趋势得到控制。城镇居民在商业保险公司再保险，居民住院费用超过封顶线部分再到保险公司按比例报销。总之，我国基本医疗保险制度实行属地管理，各地的***策制度、医疗待遇、结算方式、信息系统等不尽相同。
1.2城乡居民医疗（保障）水平的差异
城市就业人员加入职工医保，加入城镇居民医保多为儿童、学生群体及未就业人员。新农合对象为全体村民，较城镇居民医保，其老龄化程度明显较高。参加新农合人群中50岁以上占62％，其中50~60岁中占26.4%，60~70岁占18.6％，70岁以上占16.8％。而城镇居民参保人群以未成年人为主，其中18岁以下占81％，18~60岁占5.2％，70岁以上占9.8％。城乡参保人员年龄上的差异导致城乡疾病负担农村较城市重。加之我国现行的医疗卫生机构设置方面，优质先进的医疗服务及健康保健设施集中在城市，这一差异更加凸显，尤其是儿童[5]。与城镇居民相比，农村儿童发生意外伤害时未及时现场处理或病情重或延误***导致病情恶化，专业人员不能以最快速度赶到现场，尤其是农村意外伤害儿童救治[9]。对某医院儿科近6年儿童死亡病例回顾分析，农村与城区死亡儿童比例为2.67∶1,农村儿童占大部分，为72.77％，见表1。应加大对农村及基层卫生投入，加强基层卫技人员培训。对安徽省某乡镇卫生院住院患者就诊原因分析，农村居民就诊以损伤和中毒占首位(17.76％)，女性妊娠、分娩占女性就诊人次首位，循环系统疾病占16.66％，儿童以呼吸系统疾病为主[11]。
2城乡居民首诊机构选择及就诊流向变化趋势
新型农村合作医疗和城镇居民医保的实施，使人们的就医行为也因此产生了影响。陈思洁等研究发现成都市居民首诊机构选择方面，有52.3%居民选择基层医疗机构。农村居民选择基层医疗机构首诊率远远大于城市。农村居民选择基层医疗机构作为首诊机构的为70.7%，城市居民首诊选择基层医疗机构的为39.1%。新农合、居民医保以及补充医疗保险对农民的就诊发挥了有效的引导和分流作用[12]。参加城镇居民医保或新农合参保费越高越倾向于基层医院。家庭收入越高越倾向于选择大医院就诊。女性较男性更倾向于去大医院就诊。从事非劳动的居民和从事农业的农民更倾向去基层医院。参加城镇居民医保的居民比参加新农合的居民更倾向于去大医院。选择一级医院或基层医院者首选原因为距离近，方便；选择二、三级医院首选就诊的原因为技术水平高。对一级医院不满意原因为设备条件差，药品少，技术水平低；对二、三级医院不满意原因为收费高，手续繁杂，等候时间长[13]。2008年，天津市医院费用中流向城市医院占80.53％，基层医院合计不到20%。医疗服务机构费用层次的上移，对基层医疗机构发展不利，使医疗机构间的差距越来越大，如不加以引导，将会造成医疗费用膨胀，基层医院萎缩。有研究显示三级医院中70％门诊患者应该进行分流[13]。2011年福建省新农合数据显示，县外医院住院比例为30％，新农合住院补偿基金69.5％流向县外医疗机构。新医改后，首诊机构选择变化不大。但农村居民就诊流向发生重大变化。2011年首诊村卫生室57.4％，乡镇卫生院24.4％，县医院14.3％，首诊县以上医院3.1％。农民患者住院***从基层医疗机构流向县级医院，医疗机构间相互转诊频繁，转诊首选省级医院占60％以上。新农合在基层医院起付线低，报销比例高，基层医疗机构就诊费用具有一定优势，一些常见病多发病患者合理分流到基层医疗机构。随着新农合筹资水平提高，农民在县级医院报销比例提高，部分患者更倾向于到县级医院就诊[14]。
3医疗保障制度的改革趋势
近年来，由于城乡居民收入增加、对健康服务要求提高以及农民进城务工、农民身份转变，城乡间医疗卫生和医疗保障制度并轨的呼声日益高涨，关于整合城乡居民医保，建立统一医保制度的呼声和研究见于很多报刊和杂志。2009年3月17日中共中央及***《深化医疗卫生体制改革的意见》，指出“探索城乡一体化的基本医疗保障管理制度”。“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险”。2012年7月6日《***关于国家基本公共服务体系“十二五”规划通知》，指出有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。天津、重庆、青海省、宁夏回族自治区以及***等五个省级行***区，40个大中城市以及160多个县开展了医疗保险城乡统筹.安徽省于2009年开始选择长丰、石台、繁昌、宁国4个县（市）作为试点地区，探索建立城乡医疗保险。试点县（市）在工作中将城镇居民参保纳入到新农合管理，按新农合运作城乡居民医保。2013年5月7日安徽铜陵县实施城镇居民保险与新农合制度并轨，将新农合管理职能调整到市人社部门，住院待遇方面，起伏标准和报销比例取二者中值，门诊统一按新农合***策实行单次门诊费用15元以内按60%报销，制定统一城乡居民慢性病门诊补助办法，统一执行城镇居民医保药品目录，诊疗项目及医疗服务设施范围，农民报销药品目录增加，医疗服务选择范围扩大[16]。目前，安徽省城乡居民医疗保障实施以新农合为主，将城镇居民（医疗保险）并入新农合进行管理有肥东县、肥西县、长丰县、庐江县、巢湖市、繁昌县等19个县市。将新农合并入居民医保有芜湖、铜陵、马鞍山、合肥等经济较为发达的四市，其余地区是新农合与居民并存。新农合覆盖了89.9%乡村和13.4%城市人口，大有“农村包围城市之势”。统筹城乡医保制度基本保障了医疗资源分配给有需要的人群，却并未消除城乡间及贫富间的医疗资源利用差别，甚至有穷人出钱买保险不看病，富人充分利用保险过度医疗现象。李佳佳等指出，对于城乡间及不同收入阶层间的对医疗需求的差距，由低层次到高层次的统筹模式和允许参保者自由选择保险层次和保障范围的模式更有利于促进城乡间医疗资源的合理配置和利用，即逐步提高统筹层次扩大基金抗风险能力，同时设立多个保险层次合同供参保人选择，可合理分配和利用有限的医疗资源和社保基金[17]。该种多层次医疗保障制度已经在江苏开始试点。
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医疗保障第7篇
关键词：农民工；大病医疗保险；主要问题
***的十七大报告明确提出：“解决好农业、农村、农民问题事关全面建设小康社会的大局，必须始终作为全***工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出，争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划，但这些规定过于原则性，对在实践中可能出现的问题均未细化，尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题：
一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险
该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的***策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险***策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给企业。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再计算，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的经济负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的***策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。
二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险
这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险***策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财***支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。
三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准
当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《***关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：
(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民***府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。
(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。
(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”
由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地***府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。
四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外