学文网科室医院评审工作总结第1篇
一、指导思想
认真按照2012年省综合医院评审标准，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、组织保证
（一）成立领导小组。领导小组全面负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与***府、卫生行***主管部门和相关单位的请示协调运作工作。
组长：
副组长：
成员：
（二）领导小组下设办公室，地点设在医务科。由任办公室主任，由、任办公室副主任，办公室成员：全院各科室主任。办公室负责等级评审具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料。
（三）全院分为7个工作督导组，每组由一名院领导牵头负责，根据医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。
（四）全院各科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
三、目标任务
1.顺利通过省卫生厅对我院二级甲等综合医院的评审。
2.通过评审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平位于省内同级医院前列，
3.以评审迎检为契机，结合优质护理服务示范工程评审，开展三好一满意、人大工作评议、治庸问责等活动。
四、工作步骤及要求
（一）宣传动员阶段
1.月22日下午召开全院动员大会，宣讲二甲医院评审工作对我院生存与发展的重要性，制定实施方案明确各阶段的工作安排和工作要求，成立评审达标工作督导组，明确分管责任人，签订责任状，以书面形式责任到人，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。
2.各工作督导组按照实施方案制定评审工作计划、具体工作安排及落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织学习评审标准及医院实施方案，提高认识，深刻领会评审达标的重要性，增强信心。
3.评审工作领导小组、领导小组办公室、各工作督导组、各科室适时召开会议，研究制定工作方法，总结分析工作进度。
（二）自查整改阶段
1.各工作督导组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各专业都无权放弃任何一个评审项目的分值。
2.各工作督导组、各科室对照等级评审标准，进行自查评分，得分情况及分析于9月24日上午11点之前交至领导小组办公室。并根据自查评分情况进一步查漏补缺。
3.领导小组办公室收集、整理全套自查资料，报领导小组审阅，向卫生行***主管部门递交评审申请书、自查评分表及相关材料，此项工作于9月25之前完成。
（三）迎检阶段
1.全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的迎检汇报材料，迎接省卫生厅领导和专家的考核评审。
2.领导小组办公室要安排好联络人员和接待人员，制定接待方案。
五、考核落实
（一）评审工作资料完善与准备工作重点，以2012年综合医院等级评审标准为准。各科室要将规定时间内下发的文件、通知等文字材料按照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由领导小组办公室协调办理。
科室医院评审工作总结第2篇
关键词：医德医风 考评 建立
医德医风考评体系对于传染病医院而言，是规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、树立行业新风，构建和谐医患关系的有效途径和制约机制。尤其是《三级传染病医院评审标准与评审细则》等文件的相继出台，为力求达到“三级”标准的传染病医院提出了更高的要求，在医德医风管理方面，不仅要求传染病医院有相应的医德医风考评机制，更要有“考评方案和量化标准”，要“建立医德医风档案”，“医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩”。这使得努力晋升“三级”的传染病医院都要重新认识各自的医德医风管理工作，重新审视与梳理各自的医德医风考评体系，我院也不例外。
在重新建立医德医风考评体系的过程中，我院通过结合医院的绩效考核体系，制定了《医德医风考评方案（试行）》，建立了专门的《医德医风奖惩制度》，初步建立健全了医德医风考评体系，现将建立过程的心得总结如下：
1 高度重视，加强领导，成立院、科两级管理组织
我院领导班子高度重视医德医风工作，建立了医德医风考评体系，并为此成立了院、科两级的管理机构。院级医德医风管理机构即领导小组指导全院医德医风工作，负责全院在职职工的医德医风考核工作，兼任医德医风评审委员会（以下简称评审委员会），对全院医德医风年度考评工作中的“医院评价”结果进行评定；科级管理机构是医院内部科室成立的科室考评小组，负责科室日常医德医风工作和年度考评中的“科室评价”工作。
医院同时设立了管理办公室作为日常的执行机构，负责全院医德医风工作的协调与执行及日常检查工作。
2 纳入绩效考核体系，与晋级聘用等挂钩，使医德医风的考评更有力度
我院制定了《大连市第六人民医院医德医风考评方案（试行）》，结合《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》（卫办发〔2007〕296号）、《卫生部加强行业作风建设八项纪律》、《大连市卫生系统关于加强行风建设的八项规定》、《辽宁省卫生系统“诚信服务杯”竞赛活动考评验收标准》及卫生部《三级传染病医院评审标准》等文件，充分听取了职工的意见，制定了《大连市第六人民医院医德医风考核标准（试行）》，这一标准与医院的绩效考核体系挂钩，将医德医风考评内容进行了量化与分解，鼓励医务人员拒收商业贿赂、为患者做好事、积极参加公益性活动与突发公共卫生事件的救治；对于收受商业贿赂等行为，我院进行严肃处理，实行“一票否决”并对相应的科室负责人进行处罚。使医务人员的各种行为得到规范，做到了奖惩分明，有法可依。
医德医风考评结果将作为医院工作人员年度考核及评比的重要依据，与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。医德考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀；医德考评结果为较差的，年度考核为不称职或不合格，不得参加院内各科室负责人的竞聘。
3 日常考核与年度考核相结合，保证医德医风考评体系的连续性
医德医风的日常考核由管理办公室执行，管理办公室按照《大连市第六人民医院医德医风考核标准（试行）》对全院进行日常的医德医风考评工作，考评结果计入当月绩效考核的“精神文明组医德医风”成绩中，处罚结果以《医德医风处罚通知书》的方式下发；对于发现的问题，管理办公室以《整改通知书》的形式通知相关科室，并对解决结果进行督促整改并跟踪反馈。
年度考核分为自我评价、科室评价、医院评价三个部分：
自我评价即在岗医务人员结合实际工作表现，如实填写《年度医德医风考核表》。
科室评价为科室考评小组对科室内部人员的自我评价进行审核，并结合日常考评的加分、减分项目进行加、减分，从而起到把关、监督的作用。
医院评价是评审委员会根据科室评价结果，结合日常检查、问卷调查、投诉举报、表扬奖励等记录，进行最终计分，并依此确定个人医德医风等级。
通过日常考核与年度考核，保证了医德医风考评体系的连续性，更好地监督与督促医务人员遵守职业道德，更好地为患者服务。
4 做好公示，提高考评过程透明度
医德医风年度考评结果根据医德医风最终得分分为“优秀”、“良好”、“一般”、“较差”四个等级，为保证医德医风考评结果的公平性，增加考评过程的透明度，医院设置了“公示”环节，将考评结果在医院内部进行公示。
对公示结果有异议的个人，应在公示期满之前以书面形式向评审委员会提出异议，评审委员会在公示期满结束之日起七日内做出最终决定。
5 几点注意事项
5.1 医德医风考评体系要结合医院的实际特点、在相应的文件的指导下进行建立，既应体现医院特点，又应符合文件要求。
科室医院评审工作总结第3篇
关键词:等级评审;护理;质量
等级医院评审是衡量一个医院综合实力与整体水平的有效策略，是全方位、多角度、涵盖各层次的系统评价体系，是规范诊疗行为，提高诊疗技术的一个有效载体［1］。它涉及范围广，力度大，科学性强，还充分体现了依法执业和“以病人为中心”的优质护理服务内涵。本科在2014年迎接***队三级综合医院等级评审过程中，将《***队三级综合医院等级评审标准和细则》、《护士条例》、《***队护士执业管理规定》、专科护理疾病常规、优质护理实施方案的落实很好地结合在一起，使本科护理理念、护理质量持续改进，护理继续教育等各方面有了质的突破。现报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料
本科是泌尿外科，目前核定床位为40张，护理人员共18人，其中护师7人，护士13人;学历:本科5人，大专13人。
1．2等级评审工作实施方法
1．2．1初级阶段
精细解读护理工作评审标准，提高科室护理人员的思想认识，增加科室一线、二线人力调配备班模式。根据评审办分解的任务，逐条落实各项内容。健全科室各项制度，完善护理工作标准，修订专科疾病护理常规、专科疾病护理质量标准，制定泌尿外科护理人员岗位说明书。针对科室存在的问题、薄弱环节，提出整改意见，重点突破，并向护理部反馈检查结果。
1．2．2中级阶段
邀请护理总护士长来本科指导、督查，促进科室各项护理工作全面改善和提高。根据院级专家检查组的反馈结果和整改意见，进一步加强自我检查、自我评价力度，并针对核心要素的实际情况认真落实迅速整改。
1．2．3终极阶段
(1)科室全面自查:根据科室工作情况，按照护理评审标准，逐条对照检查，对缺失工作及时补充完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的，以书面形式报告评审办，由评审办与医院领导协调解决。(2)科室间、学组间互查:邀请科室间、内外科学组间互查，根据互查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。(3)邀请护理评审督查专家组检查:邀请护理评审督查专家组定期下科室进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，进行重点突破。(4)保留所有评审过程的自查、检查、整改的原始记录。
1．3评价指标
比较分析2013年、2014年的护理质量，具体内容包括护理安全、危重护理、专科护理、基础护理、病区管理、消毒隔离、健康宣教、在院文书、8h外查房、患者满意度等10个方面(总分均为100分)，由医院护理质量监控小组围绕《综合目标责任制管理方案》的标准坚持定期、随机、夜查等形式进行检查。
1．4统计学方法
采用SPSS13．0统计软件进行数据处理，计量资料采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
医院等级评审前后的护理质量经过医院等级评审，建立了一支较好的护理队伍，护理服务的宗旨和行为得以明确，科室护理质量明显提高。
3讨论
3．1完善了护理工作制度和规范
通过医院等级评审的开展，本科护理工作制度得到充实和完善。通过护理部下发的各项工作标准以及制度文件，规范了科室护理质量管理评价体系、各项专科护理常规、专科操作规程、健康宣教和各级各岗位的工作职责与各班次的工作流程等29本书籍，切实做到职责明确、制度健全，形成了良好的质量与安全运行环境和体系，为持续质量改进奠定了良好基础［2］。认真落实具有泌尿外科专科特色的护理措施，定期抽查泌尿外科伤病员的分级护理质量，并将抽查结果作为科室绩效考评的依据，使泌尿外科专科护理措施能够有效落实到位。同时参照医院护理部下发的《护理服务工作规范》和《临床护理技术操作规范》落实科室专科护理规范。
3．2优化了科室各层次护理队伍
参照医院等级评审标准对科室护理人员岗位进行了重新审核，对科室护理工作程序进行改进，落实了责任制整体护理制度，明确了护理服务内涵及工作规范。针对科室护工来源复杂，文化程度低，护理服务水平不高，专业培训少的现象，参照医院护理部优质护理服务示范工程活动标准，明确科室护工的工作职责及义务，落实护工培训，确立培训目标，并根据目标制定管床护士与护工捆绑管理分级职能［3］，强化护工基本知识和基本技能，对培训项目及内容进行考核，参加科室月考评，并与绩效挂钩，提高护工的工作积极性与主观能动性，有利于降低护理风险，保障护理安全，提高患者满意度，使科室的护理工作运转协调，能够较好的配合医生完成各项护理***。
3．3提升了患者满意度
在医院等级评审与优质护理工作并驾齐驱下，科室从在院满意度测评、出院满意度测评、季度满意度测评、年度随访满意度测评、***队满意度测评、科室电子信息化满意度测评等6个方面进行了患者满意度调查，调查结果表明，大部分患者能够在这种新型的护理模式下受益，获得全面、全程、连续可靠的护理支持和优质服务。说明***队医院等级评审，转变和扩展了科室护理人员的角色，较好的提高了科室护理队伍的整体素质，明显提高了患者的满意度。
4小结
综上所述，医院等级评审既是对本院护理工作的考核，也是促进科室护理工作发展的兴奋剂［4］。医院等级评审可发挥宏观制度调控和微观业务管理的双重作用，使各项护理制度得以落实，使护理质量得到持续提高，护理工作得到有序发展，从而赢得更大的成功［5］。要充分发挥评审工作取得的成效，不断更新护理管理理念，提升科室护理质量，提高科室护理人员技能，突出泌尿外科专科护理特色，打造患者满意、社会满意、***队满意、护士满意“4满意”的护理品牌需求。
作者:吕伟琴 黄美红 汪燕君 单位:第一一三医院泌尿外科
参考文献
1楼俏菡．档案工作在等级医院评审的重要性［J］．现代医院，2011，11(4):139～140．
2皮红英，魏畅．护理部在推动医院评审标准落实中的做法与体会［J］．护理管理杂志，2012，12(8):548～549．
3李雪．管床护士与护工捆绑管理的老年护理服务模式探索［J］．护理学杂志，2014，29(5):49～50．
科室医院评审工作总结第4篇
关键词：等级；医院评审；临床科室
1前言
2011年年底，总后卫生部以正式文件形式颁布了《***队三级综合医院评审标准细则》（简称《细则》），确定并部署了***队医院等级评审（简称"评审"）工作。评审是衡量一所医院整体建设水平和综合实力的必要手段，同时也是对医院临床、非临床各专业都是一种归纳、总结、改进、提高的过程[1]。
我院是一所***队医院，早在1995年，医院就被国家卫生部和总后卫生部评为"三级甲等医院"。本次评审主要是对我院多年来发展建设的整体总结，查找与同级别医院差距，努力发展薄弱环节，有效促进医院全面可持续发展，逐步将医院发展成为研究型医院。研究型医院是国家创新体系重要组成部分，是高层次创新人才培养的重要基地[2]，是医院发展方向的必然选择，通过评审做到"以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵"，有效提高医院的综合实力。
2科室技术项目在评审中的重要地位
此次评审内容共共有157页，包含8项"基本标准"29条内容、359项"评价标准"、171项"日常监测指标"。下面主要讲一下《细则》的第二部分"评审标准"的第八章"临床科室技术标准"的内容，对于"临床科室技术标准"评审明确要求如下：评审临床科室技术标准共提出个28个专科的指导性标准，每个医院对6个重点专科和5个非重点专科进行评审。每个临床科室技术标准中列举了"重点专科"和"一般专科"的技术项目，作为重点专科的评审包括重点专科内容和一般专科内容。对非重点专科的评审仅考核一般专科内容。重点专科考和非重点专科考核满分共计100分，三级甲等医院要求必须达到90分[3]。
《细则》明确了检查方法：从计算机后台中依照疾病ICD编码调阅4年内每个项目的年均开展例数，随机抽查3～5份相关医疗文书或门诊资料，并实地查看相应配套设施、设备进行综合评定。每项技术项目在调阅开展的总例数并计算年均开展例数。假如以每年开展10例以上视为开展，每年少于10例，视为部分开展，得分减半，未开展不得分[3]。
简言之，临床科室技术标准要求有两点，即技术项目开展的质量和数量，能够达标既认为符合评审要求。医院的核心是医疗，医学又是一门科学，一所医院技术水平怎么样，发展的好坏，完全取决于医院对待医学科学的态度和掌握利用医学科学的水平。技术项目开展情况就是医学科学在临床的体现，它决定着科室发展，决定着医院的发展。医学科学发展水平在医院主要就体现在临床技术上，技术项目在医院评审中是硬指标、金标准，必须达到要求，达到90分以上，才能评"三甲"，达不到则单项否定。可见，技术项目在评审中的占有极其重要地位。
3科室技术项目提取思路和方法
医院技术项目数据需要从各医院的医院信息系统（Hospital Information System，简称HIS）中提取。总后在下发《细则》后，研发了专门的提取系统进行技术项目提取。提取的具体思路如下：目前因各家医院的电子病历还无法达到完全的结构化，故只能根据医院ICD（国际疾病分类international Classification of diseases）编码进行数据提取，同时跟ICD编码相关的数据表一并提取，才能够准确取得相应病例。具体来讲HIS中主要涉及的数据表有患者住院主记录PAT_VISIT、费用明细记录INP_BILL_DETAIL、医嘱记录ORDERS、手术记录OPERATION、诊断分类记录DIAGNOSITC_CATEGORY等。通过给定的查询条件在这些表中进行数据查询统计，取得开展技术项目的患者信息（患者ID，VISIT_ID），通过这些信息准确定位患者并抽取患者病历信息，判断是否开展，例数是否符合，进而给出得分，见***1。
那么，上***逻辑组合就是各医院需要初始化的内容，即定义查询条件。为了便于数据初始化，系统设计初期便在总后几所大型医院进行基本的参数初始化，主要包含疾病编码和手术编码，其余的查询条件由各评审医院自行定义，这些查询条件构造出了两张初始化数据表格，随系统一起下发。下面将两张数据表分开说明：
第一张表参考编码对照表（以心血管内科为例）：其中，"专科名称"、"指标类型"、"指标代码"、"内容"四项为《细则》内容，"数据来源"字段是评审组专家经过反复论证确定的取得数据的数据表逻辑组合，"HIS科室代码"为医院定义的项目开展的科室编码，"价表参考名称"为取得数据的条件项，"价表上报代码"和"诊疗上报代码"是医院定义价表编码和诊疗编码，见***2。
第二张表临床科室考核指标表（以心血管内科为例）：因该表是上表的辅助表，字段基本与上表相同，意义也基本相同，需要说明的是"诊断编码"和"手术编码"字段，这两个字段是专家评审组根据国标和***标定义的标准ICD编码，不允许医院进行无理由修改，见***3。
查询条件定义完毕后，就可以根据其构造的SQL语句在系统界面进行数据查询，得到相应技术项目患者的例数和患者的基本信息，见***4。
根据临床技术项目提取系统所查询出的患者列表（patient_id，visit_id），通过病例浏览或病案首页程序进行病例验证。评审专家组根据提取数据情况和实地考察情况给出客观判断。
4医院技术项目提取系统对医院的促进作用
《细则》对于医院来讲，可以看作是一本规范管理、持续改进的教科书，其内容对于医院业务做到了全包含，每条每款都是任务，都是标准。在技术项目提取工作中，医院自上而下非常重视，经过为期2个多月的反复参数修正后，运用评审数据提取系统完全能够准确提取数据，获得患者信息和开展例数，达到准确客观评价医院技术水平要求。
在下发医院技术项目提取系统之前，评审组专家专门对总后几所大型医院的疾病编码和手术编码进行整合，确保初始化参数达到最准确、全覆盖。可以说，提取系统的参数凝聚了众多专家的智慧和汗水，再经过本院专家和工作人员参数修正和补充，做到了参数绝对准确，提取数据绝对真实。在医院应用过程中发现该系统还可以对医院网络数据质量进行管理。比如说：对于我院来讲，评审中提到的技术项目我们完全都能达标，但在数据提取过程中，有些符合的病例没有调出来。而不符合的却调出来了，这就说明病案质量、首页质量或医生诊断哪存在问题，或者收费标准、诊疗名称等不规范造成的。哪里有问题，就狠抓哪里，各个环节都监控到、管理到，医院的技术水平就会真实体现出来。所以技术项目提取系统不但能够满足评审的需要，也成为了医院进行数质量管理的重要工具。
我院顺利通过医院等级评审后，医院专门成立了技术项目专家组，每季度进行数据提取。定期分析讲评技术项目开展情况和网络数据质控情况。有效促进医院各技术项目的快速发展，保证了网络数据质量。也符合了医院等级评审的目的，做到了"持续改进"，有助于医院整体水平的提高和可持续发展。
参考文献：
[1]许文焱.医学装备管理部门如何应对医院等级评审[J].医疗装备，2012，25（1）：55-56.
科室医院评审工作总结第5篇
【关键词】 等级医院评审；护理质量管理；重症医学科
医院等级评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段，是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系[1]。其中， 护理工作涉及评审内容的方面， 具有举足轻重的作用[2]。作为重症医学科的一名护理管理者， 面临的不仅是如何迎接新一轮的医院评审工作， 更重要的是如何应用新的护理管理理念， 提升管理水平， 进一步规范重症医学科的各项护理工作。
2012 年， 我省开展了等级医院评审工作， 青岛市海慈医疗集团认真对照《山东省中医医院等级评审标准》， 结合实际情况， 采取了一系列措施以加强护理质量管理， 并在2012 年9月省卫生厅组织三级甲等医院复审工作中得到了护理专家的好评， 顺利通过医院复审。结合创建达标经验， 现将重症医学科护理迎评工作的体会总结如下。
1 医院概况
本院是一所集医疗、教学、科研、预防保健为一体的综合性医院。1994年被评为国家三级乙等医院， 于2012 年通过山东省卫生厅三级甲等医院复评。目前， 开放病床1396 张， 设有58个临床科室、50个护理单元。护理人员共897 名， 其中副主任护师10名、主管护师234名、护师237 名、护士381名；本科学历199名、大专学历613名、中专学历79 名。
2 护理迎评工作
积极响应护理部号召， 制订重症医学科迎评方案；护理迎评工作共分六个阶段， 分别是学习动员， 安排部署阶段、梳理标准， 自我完善阶段、严格自评， 持续改进阶段、专家试评， 查疑补漏阶段、准备迎评阶段、现场评审阶段。
2. 1 学习动员， 安排部署阶段 2011年初， 全院召开了中层干部评审达标会议， 明确创建目标， 为迎评工作做了全面部署。重症医学科迅速成立迎评核心小组。成员均为护理骨干。由护士长组织精读评审标准， 汇总护理相关条款， 制定迎评推进计划， 责任到人。将责任划分到每一名护士， 做到全体动员、人人参与， 调动全体护理人员的工作积极性和主动性， 为迎评营造了浓厚氛围。
2. 2 梳理标准， 自我完善阶段 有护士长带领护士反复学习《山东省中医医院等级评审标准》， 分析标准， 找出现有工作的不足， 层层完善， 请教院内护理专家， 咨询参评过的医院， 制定《重症医学科三级中医医院评审护理核心指标与达标要求》， 并将其作为等级医院评审护理工作的纲领性文件执行。同步制定了 “迎评周工作计划”、“每日一制度学习计划”等相关内容， 一步步推进中医院迎评工作。迎评材料也从标识、目录、内容以及需要的支撑材料都做了统一要求。
2. 3 严格自评， 持续改进阶段 成立科室内护理评审小组， 模拟专家检查思路、评审办法， 并结合本院实际， 安排多次自评， 不断总结自评过程中发现的问题， 为有效整改奠定了基础。在护理技术操作的培训考核方面；做到反复练习， 人人达标， 培训的同时， 锻炼护理人员应对检查的能力。
2. 4 专家试评， 查疑补漏阶段 邀请院内护理专家指导工作， 模拟评审场景进行试评， 增加督查的客观性和严格性。汇总专家意见、建议， 逐项整改。追踪整改效果。同时， 利用统计手段把目标量化， 实施统计评价， 用详实的数据测量出目前达到的水平以及存在的不足。根据专家提出的整改意见， 查缺补漏， 提升各条款的等级水平。
2. 5 准备迎评阶段 这是迎接评审工作的冲刺准备阶段， 从接待评审专家设定检查路线， 以及护士长向评审专家简要的介绍科室特色（灵活掌握）， 以及迎评办公室内的布局， 迎评当日的人员安排等均做好周密准备。召开工休座谈会， 坦诚告诉患者及家属医院迎评检查的真实性， 征求他们对病区管理及健康教育等工作的意见， 积极沟通解释， 取得配合， 做好迎评前患者及家属的培训。
2. 6 现场评审阶段 现场评审的时间大约是2～3 d 时间， 实际流程有以下几个方面： 评审前1 d， 医院要准备好相关的资料备查。评审第1天， 评审专家参加病区早交班， 参加医院汇报会， 访谈院长及分管院长， 访谈护士长， 访谈病区责任护士， 访谈实习护士， 访谈科主任及医生， 访谈患者及家属， 查看病区***室及急诊急救流程等环节。评审第2 天， 评审专家到供应室、手术室、新生儿室等科室现场查看工作流程和护士培训、护士长考核、病区质量管理情况。评审第3 天， 专家组反馈医院评审意见。
评审第1天， 八个评审小组其中的六组分别陆续来到了重症医学科， 对医疗、护理工作做了全面的检查、评估。全科医护人员热情地接待了评审专家， 以良好的精神风貌， 精湛娴熟的技能水平获得了评审专家的一致好评。
本院的等级评审工作结束了， 纵观护理评审的整个过程， 我们深切体会到了参加医院评审不仅是对护理工作进行的一次认真、细致的全面大检查， 也是利用外力推动护理质量改进的有效方法[3]。只有及时把握新的评审理念， 与时俱进 ， ***思想， 才能找准发展方向 ， 提升核心竞争力， 将护理工作推进新的阶段。
参考文献
[1] 齐文中， 周乃忠. 适应医疗市场， 促进医院发展. 临床医药实践， 2004， 13（3）：239.
科室医院评审工作总结第6篇
【关键词】 医院； 等级评审； 管理； 资料
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.03.042
当前，全国新一轮医院等级管理评审或复查工作又翻开了新的一页，在继续贯彻“三个代表”重要思想，践行科学发展观、实现中国梦，既要缓解居民看病难看病贵，又要使我国医疗卫生事业又快又好发展的大前提下，如何适应新的行业评价标准的更高要求，是各级医院极具挑战，又充满发展机遇的大事，过去评价医院重硬件轻内涵的观念已经没有市场，可以说当今的医院等级评审或复评工作，对于被评的医院和评审的管理部门，都是一个庞大而复杂的系统工程，双方的工作都没有最好，只有更好[1-8]。据笔者的了解，特别是各级医院的创建工作，其重点、难点、弱点都在各科室这一级，一些科室只知道或只能做日常工作而不善于写，在创建相关工作上则思路贫乏，有的科室则认为这是医院的事、与自己关系不大，还有的科室缺乏主动性和能动性，时间很紧了还不知道怎么做，或者敷衍了事、简单应付、质量较难上去。下面就笔者的学习、理解、实践和经验，拟把涉及医院创建工作的各科室分成三个功能各有侧重的板块，浅谈如何准备和创建，以期与同道交流。
1 医院职能（管理）科室版块
医院各部门之间是一个有机整体，就正像一个人体是一个由器官系统组成的有机整体一样，医院班子和职能部门相当于医院的中枢神经系统，其中班子是医院之“脑”，职能部门则是医院的“脊髓”各节段，而脊髓的基本功能就是“传导”和“反射”功能，只要把这两大功能发挥好了，职能科室的工作就做好了，在医院等级评审工作中，为了实现写好的目标，职能部门在准备资料和履职过程中，就要围绕自己工作的“传导”层面和“反射”层面两大部分来进行。在医院等级创建工作之管理、技术、服务三驾马车中，职能科室工作的重中之重就是管理。
1.1 “传导”层面 “传导”功能就是职能部门将***和国家及医院的方针***策、行业规范传递给各临床和医技科室（犹如医院“机体”的神经节）遵照执行，同时又将各科执行情况、实际工作中存在的问题传回医院乃至上级部门的双重双向动态过程。
因此，这一层面的工作和资料就要分别反映出这双重双向动态的四条脉络，所要落实的工作和准备的卷宗至少应有以下内容（这是各职能部门应该共有的工作和卷宗）：（1）***策、法规文件卷：含与医院或职能部门相关工作内容及等级创建的***策法规文件、规定等。至少三年资料（以下同）；（2）制度、职责卷：含职代会制度、医院各种制度、各类人员职责、相应委员会或领导小组职责等；（3）思想、道德、文化卷：含医院精神、使命、理念、院训、院徽；***治思想动态、医德医风考查、好人好事、职工生日及人性化关怀活动等；（4）组织结构卷：院办要有全院组织结构、其他职能部门要有相应职能范围组织结构***和必要的文字；（5）医院会议卷：参加医院会议、职能部门参加科间相关会议、职能科室召开的会议记录等；（6）发展规划（3～5年规划）：院办要有医院3～5年规划、其他职能部门有专门项目规划；（7）办事流程服务流程卷：所有科室均有办事流程，某些管理部门需要有服务流程卷。
1.2 “反射”层面 人体脊髓的“反射”功能指它能完成一些基本反射，从而直接自律地调节器官功能的能力，而医院职能部门的“反射”功能就是各职能部门根据自己部门的基本职责***具体履行自己日常工作，并反映工作效率，接受医院班子的“调节”，检查督促相应科室的功能。
因此，这一层面资料上关键要反映出职能科室的自主性、能动性、实干性、效能性等特色，这一层面既有共性又具个性化卷宗，部分卷宗在某些科室为个性化特色，但在某些不具备这种“反射”功能的部门又是可以缺如的（见注意事项中的实例）。至少应有下面分卷内容：
（1）工作计划、预案卷：年度、半年或季度计划、特殊工作计划、等级创建计划、各类预案等；（2）工作总结、评比卷：年度总结、专项工作总结、专项或年度评比方案及结果（院内、市内外）；（3）日常职能落实卷（个性卷）：由于不同部门工作性质和工作量不同，此个性卷可分设有具体名称的各项分卷。比如医务科的医***工作、继教管理、教学管理、科研管理、纠纷处理等不同分卷，护理部的现在运行各卷、院感科的各项功能卷、人事科的人力资源管理卷等；（4）服务质量及缺陷持续改进卷：对近3年来各种检查发现的缺陷、隐患、问题的不断改进记录；（5）效率及业务指标卷；（6）社会公益卷：相关科室记录；（7）技术水平卷；（8）医院安全卷：安全目标（各部门）、保障安全的措施和落实结果等；（9）依法执业卷：临床、技术工种、后勤各方面部门的员工依法执业动态，有无非法执业；（10）科务公开卷；（11）科内学习卷；（12）医院奖惩卷；（13）内联外络卷：内联指部门间协作事务、外络指院外横向联络；（14）信息反馈卷：职能部门管理事物范围的有关定期重要信息记录；（15）投诉接待卷：病员投诉、职工投诉、科间问题反应等。
2 医院临床科室板块
临床各科室是医院的最基层组织，也是医院各项工作最终落实的基本单位，其结构上与医院班子和职能部门的有机统一关系就像是机体周围神经节（各临床科室）与脑（医院“班子”）和脊髓（医院各职能部门）的关系一样。各临床科室的功能也就像机体外周神经节的功能一样，一方面接受和执行“脑”和“脊髓”的各种指示和下达的任务，另一方面又将科室实际情况信息传递反映给中枢，以等待获取更新的执行任务。在这个过程中科室每一个员工既是“感受器”，又是“效应器”的双重角色，科室负责人（科主任、护士长）就相当于外周神经节细胞，通过节后纤维的“张力”管理和指挥、评价感受器和效应器（员工）的活动，以及科间协作活动。因此，各临床科室这类部门的工作和卷宗准备就要按照其四大功能来进行，即“上情”下达遵照执行功能、“下情”上传功能、自身“张力”自律自主控制发挥工作实效的功能、科间互助横向合作功能。同时其资料又分为医疗、护理两大亚功能板块[8-12]。
可以说临床科室板块的功能全面体现了医院管理、技术、服务三驾马车的均衡重要性缺一不可，但技术和服务是显形的，管理是隐形的，关键是如何通过技术和服务的实施来体现科学管理过程。
2.1 “上情”下达遵照执行方面 临床科室这方面功能就是将上级和本院规定的方针、***策、规范、精神收集获得并遵照执行的过程，故反映这一方面的资料卷应有：（1）***策、法规、文件卷；（2）制度、职责卷；（3）思想、道德、文化卷；（4）科室组织结构（含历年动态）及房屋结构卷；（5）医院和科室会议卷；（6）发展规划卷（3～5年科室发展规划）；（7）办事流程、服务流程卷。
2.2 “下情”上传（功能）方面 这方面的资料应能反映出各科室一线工作信息、病员信息、安全信息、效率信息等情况，故应有的卷宗如下：（1）效率及业务指标卷；（2）服务质量卷（医护不同）；（3）技术水平卷；（4）医院安全卷；（5）依法执业卷；（6）科务公开卷；（7）信息反馈卷；（8）病员投诉与医患沟通卷；（9）学术论文科研登记卷；（10）科室二次分配制度卷。
2.3 自主（功能）运行方面（行动过程动态资料） 即在通常情况下，科室自身应完成的基本工作及其过程的反映资料，至少应包括：（1）工作计划、预案卷；（2）工作总结、评比卷；（3）缺陷管理与持续改进卷；（4）人才特色卷；（5）设备特色卷；（6）日常职能体现卷（医护有区别）：科室管理卷：包括十二个核心制度；护理管理各卷；医疗管理卷；教学管理卷；继教管理卷；科研管理卷；环节质量及质控活动卷；终末质量卷；医院感染管理卷；合理用血管理卷；社会公益卷；重点专科等特殊卷；诊疗标准、操作常规卷；单病种常规卷等。
2.4 科间横向协作（功能）方面 （1）科间会诊、全院会诊卷；（2）医技科室联系卷；（3）评价后勤科室服务卷。
3 医院医技科室板块
医技科室的性质与临床科室接近，也是医院的基层组织单位，但其功能上在第二线，以为第一线临床科室提供技术支撑和服务为主。在与医院这个有机体的关系上，医技科室就像人体的内脏神经节，一方面接受医院两级的“调控”，另一方面自身工作运行又有自主性和固有规律，科室员工就像各内脏器官一样接受着“内脏神经节”的调控、管理而保证功能“稳定”。同时，医技科室又有对临床科室的密切联系和服务，“安内”而“辅外”。因此，医技科室的工作和资料准备也应围绕上述各方面，只是在自主功能运行上与临床科室有很大不同。
就医技科室功能如何体现医院管理、技术、服务三驾马车而言，其核心和显形的是技术及其质量对临床科室的基础支撑作用，这种作用的充分实现过程中，隐形的科学管理和便捷服务也随之跃然出来。
3.1 “上情”下达遵照执行方面 （1）***策、法规、文件卷；（2）制度、职责卷；（3）思想、道德、文化卷；（4）科室组织结构及房屋结构卷；（5）医院和科室会议卷；（6）科室发展规划卷；（7）办事流程、服务流程卷等等。
3.2 “下情”上传（功能）方面 （1）技术水平卷；（2）业务质量卷；（3）效率及业务指标卷；（4）依法执业卷；（5）科务公开卷；（6）病员投诉及信息反馈卷；（7）设备安全、生物安全卷；（8）学术论文和科研登记卷；（9）科室二次分配制度卷。
3.3 自主（功能）运行方面 （1）工作计划、预案卷；（2）工作总结、评比卷；（3）缺陷管理与持续改进卷；（4）人才特色卷；（5）设备特色卷；（6）日常职能体现卷：包括设备运行管理卷、教学管理卷、继教管理卷；科研管理卷、检查登记卷、申请存底卷、报告存档卷、质控活动卷、社会公益卷、操作常规卷等。
3.4 科间协作功能方面 （1）临床随访卷；（2）医技间协作卷；（3）评价后勤科室服务卷。
4 小结
可见，各级医院和科室有必要相互学习、比学赶帮，多开展交流和有关创建或复评学术探讨，笔者认为经验不足、困难大不可怕，创建过程就是素质提高的过程，关键是战略结构上要认真梳理、筹划、布局以达脉络清晰，战术实践上则必须实干、巧干、能干以达精准务实。
笔者通过对最新评价指南和标准的学习，结合自己点滴的实践和经验，深切体会到医院等级创建工作的精髓就是“四个借助手段、一个实现目标、三个彰显特性”：即借助管理、技术、服务三驾马车及其持续改进手段，实现医疗护理高质量的目标，彰显社会主义医院高效、安全及其良好的社会公益性效果。资料准备的总体注意事项如下。
（1）所有资料要设卷内目录，使查找、检查一目了然；（2）按年度装卷，同一卷宗据内容多少可连续3年分为XXX卷1.2.3等。（3）资料之间要相互对应或呼应，凡计划要有总结、凡缺陷、问题整改要有结果反馈、印证；（4）院科、科科、医护间相关资料相互辉映一致，不矛盾；某些科室性质决定可酌情减少不履职的卷宗名目，比如公共关系部不设效率及业务指标卷、技术水平卷、依法执业卷而应强化内联外络卷。（5）一切资料切忌假大空、口号式、新闻式记录，应有具体内容、有血有肉、内涵充实、有的放矢；（6）持续改进要反映出动态分析、对比、评价。（7）某些卷宗内容较少者可合二为一，但不是混杂，而是合而有分，形合神分，先后层叠分明；（8）各科所有卷宗全院“五统一”：统一规格、统一尺寸、统一字体、统一标识、统一色彩。
参考文献
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科室医院评审工作总结第7篇
关键词：三级医院；医师职称；综合评价
中***分类号：R95 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）08-0162-02
一、构建医师职称晋升综合评价体系的***策背景
“建立和完善医生的评价体系，是落实卫生人才发展规划的重要任务，是创新卫生人才评价工作的迫切需要。”[1]2017年1月中共中央办公厅、***办公厅印发了《关于深化职称制度改革的意见》，其中明确提到，“合理设置职称评审中的论文和科研成果条件，不将论文作为评价应用型人才的限制性条件。”而目前三级医院医师职称晋升评价体系中普遍存在注重量化评审、忽略内涵质量；注重论文数量，忽略医疗业务能力评价等问题。为了适应新形式下人才评价工作要求，充分发挥人事***策的导向作用，鼓励三级医院专业技术人才既潜心临床实践，又开展医学研究，让有能力的人才能够得到相应的职称和待遇。本文提出了构建一套较为科学合理的临床医师能力综合评价体系。
综合人才评价体系是医院科学化管理的平台，只有将医务、教学、科研融入到综合评价体系之中，才能综合客观全面评价一个人才；只有通过这种***策导向，才能使医疗质量得以提高、使职工的积极性和创造性得以发挥、使得团队建设更进一步。
综合人才评价目的就是要倡导正能量，对医院发展有贡献者都应该得到尊重和重视，形成积极向上的风气和文化氛围，使职工感觉到多干与少干不一样、干好和干坏不一样，使得有作为者能够得到晋升，以此鞭策激励业绩平淡者，促进公立医院健康发展。
二、三级医院医师职称晋升综合评价实证分析
本文以宜昌市中心人民医院为例，从实证的角度创新人才评价体系，加大专业技术水平和岗位胜任能力的评价权重，引入民主测评和大科主任测评的评价方式，运用信息化手段综合判断晋升者的医疗业务能力、科研能力、教学能力、医德医风指标，目的是克服唯学历、唯资历、唯论文倾向，从全方位多角度评价人才。
宜昌市中心人民医院采用了多部门综合评价，不局限于文章及科研，加入了医务、教办、***办、科技科对专业技术能力的综合评价。职能科室主任、大科主任及学术委员会对医院的职称评审细则和评分标准做了细致的修改完善，加大了专业技术水平和岗位胜任能力的权重，引入了民主测评和大科主任测评的方式，使医院的职称内部评审体系科学化、系统化，形成了综合评价体系，有利于优秀人才的脱颖而出。
（一）制定完善量化评审标准
在征求临床科室主任、职能科室主任、学术委员会、职代会等各方意见的基础上，制定完善院内医师职称晋升量化评审标准，并在院内进行公示。
（二）多部门协作进行资格审查
人事科负责对照省市的申报条件，对申报人员进行资格审查。其中基本条件、学历资历条件（含破格、转评、免试）严格按照当年湖北省、宜昌市职改办颁布的职称文件精神执行。人事科分专业分科室编制《申报人员明细表》并发送到各相关职能科室；各相关职能科室依据评分标准对严重违规违纪人员实行一票否决，并将结果报至人事科；人事科将一票否决的人员从申报名单中剔除。
（三）临床科室民主测评医德兼顾
人事科分科室编制《临床科室民主测评表》，并将《民主测评表》送至各申报人员所在大科及科室；各临床科室对本科室申报人员进行量化评分及推荐排序，必须有三分之二以上本科室职工参加。测评前由申报人员本人围绕思想素质、医疗服务、专业水平、岗位胜任能力、教学能力、日常工作等方面填写申报表，并对医疗事故、教学事故、指令性任务完成情况进行说明；科室负责人及大科主任审核并签字；申报人现场述职后进行民主测评（总分100分）；科室负责人将测评结果报大科主任汇总分析。
（四）大科综合能力测评确定推优名单
结合各科室民主测评结果，对大科内申报同一级别的人
员进行评分排序。大科主任结合医务、质控、教学、年度考核等综合情况确定20%的优秀人员及一票否决人员。对申报同一级别的人员，评分要有差别，以便排序，排序前20%的职工将作为职称晋升优秀人员报人社局。这个环节产生上级部门批准的职称数的20%的人员名单，剩余80%的职称晋升人员名单的产生需要进入下面的环节。
（五）职能科室量化评审做到客观和公平
各职能科室参照《高级职称院内量化评分标准》分组对每位参评人员进行业务能力综合评价打分，按照各项评分权重进行汇总。其中，个人基本资历占30分。科技成果占30分，医疗业务占20分，教学占10分，附加分正负10分，总分100分。
量化评审标准在以往科研论文40分的基础上降低了论文权重，科研论文成果目前占30分。“当然，从另一个角度，这种变化也同时巩固了整个评价体系中突出临床实践能力的导向性。”[2]人事科与监察室共同对职能科室量化打分及排序进行汇总。启用“科研能力登记系统”根据职工审核通过的资料自动量化打分，包括论文、著作、科研、专利、新业务新技术（专利、实用新型）分数，在此基础上加大人工审核力度，确保科研分数准确无误。
（六）召开学术委员会集中测评
由院领导、大科主任、部分科主任组成学术委员会，进行业务实践能力综合评分。召开学术委员会进行集中评分时，由组长介绍本组人员综合情况，学术委员会根据综合业务能力按上级部门下达的指标数投票推荐，结合参评人员的业务实践能力对各参评人员进行综合评分和投票，并最终给每个测评者打分，总分20分。同等条件下做到五优先：长期在临床一线工作，并做出突出业绩的优先；科技成果转化为效益显著者优先；长期坚持值晚夜班的优先；长期在急诊、重症医学科、儿科、产科、江南院区工作的优先；有支农、支边、援疆、、援外工作经历的优先。
（七）做好公示及监督工作
由监察室、人事科共同将职能科室、学术委员会打分及投票情况进行汇总排序。将综合排序、学术委员会测评及一票否决情况提交医院***会研究决定，在医院职称控制数的范围内，推荐产生出医院参加省市评审的拟上报人员名单。将院班子会研究同意的拟上报人员名单在医院公示，公示期满后向市人社局、卫计委推荐上报。
三、构建医师职称晋升综合评价体系对策
（一）完善院内职称评审细则，树立积极向上的用人导向
根据省市职称***策，广泛征求意见，完善评审细则，加大专业技术水平评价权重，重视同行测评，引入第三方评价方式，并将医疗质量、服务态度、团队协作精神作为重要内容纳入职称晋升考评体系，将医疗质量与职称晋升紧密相联，引导职工注重医疗质量，实现工作实绩与职称晋升之间的融合。
（二）重视医教研综合指标量化评价
片面的评价模式已经被实践验证具有弊端。“有一些具有实力的年轻人也因受资历的影响难晋升高职称，而一些才干平平在高级别单位的人却能轻松地拿到高职称享受高待遇。有的被评上高职称的人其实际能力可能不及低职称的人，甚至有些投机取巧的人得到了职称和相应待遇。”[3]“出现了重科研轻教学的评价导向，评价者偏重于临床科研成果的数量和级别，忽视了临床带教过程中付诸的心血和努力。”[4]因此，要在重视医疗质量的基础上，从医教研三方面全面评价一个人才。
（三）以信息化手段做支撑，提高评价效率
注重病历质量，从病案首页提取数据，引入DRGs信息化评价手段。“对临床医生诊治过的病例采用DRGs分析，产生的总权重数、病例组合指数（CMI）等指标，可以量化评估其所诊疗疾病的种类、严重程度、工作量等信息，从而客观反映出该临床医生的临床技术水平。”[5]
同时，对积极采用临床路径、单病种管理、自体输血等诊疗手段的医师给予一定的分值；引入第三方评价，对电话回访中患者满意率高的医师也赋予一定的分值。让真正付出劳动者能够得到晋升。评价内容包括主动服务、全程服务、健康宣教服务。运用信息化手段评价中应注重能力业绩，鼓励突破创新，向急危重症科室适当倾斜，坚持客观公正，实行末尾淘汰，确保评价质量。
结语
从全方位多角度评价人才，构建科学合理的临床医师能力综合评价体系，有一个核心主旨，即坚持能力导向，坚持以用为本，突出贡献，突出业绩，发挥人事***策的导向作用，探索建立符合医师岗位特点和专业要求的分类评价机制，引导医师钻研业务、奉献一线，不断提高医疗服务水平。
通过实证分析构建公立医院医师职称晋升综合评价体系，本文从三个方面进行了阐释，即要做到不断更新评价标准、依托信息技术手段引入社会评价、合理设置医教研评价权重。这些做法在实践中确实起到了较好的导向效果，也充分说明只有创建公平、公正、透明、有序的医师综合评价体系，才能充分发挥员工的积极性和创造性。综合评价体系构建的宗旨是以病人为中心，提高医疗质量，确保医疗安全；改善服务态度，方便病人就医；打造优秀医疗团队，提高医院核心竞争力。
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