学文网摘要：通过对两例申请苯所致白血病职业病诊断的病例报告，分析探讨职业接触苯所致白血病职业病的诊断难点及对策，认为苯所致白血病诊断更多的是归因诊断，其诊断的关键是确认职业接触史，尤其是对作业场所职业病危害监测结果需要结合职业卫生调查结果综合分析，作出判断。
关键词：苯；苯系物；苯所致白血病；白血病；职业性肿瘤职业病诊断与鉴定是一项集***策性、法律性、职业医学和临床医学于一体的综合性医学实践活动，但实际工作中职业病诊断争议仍然突出。本文通过对两例申请苯所致白血病职业病诊断的病例报告，分析探讨职业接触苯所致白血病的诊断难点及对策，供同道参考借鉴。
1病例一
1.1基本情况
患者一，女，28岁，某***胶漆厂***胶漆检验工。2010年4月入职，2011年8月31日因在多家医院诊断为“急性淋巴细胞性白血病”离开工作岗位，工作时间为1年4个月。患者***前血常规报告（2011年8月15日）示：白细胞计数5.18×109/L，中性粒细胞10%，淋巴细胞70.5%，红细胞计数1.12×1012/L，血红蛋白38g/L，血小板24×109/L。骨髓细胞检查报告（2011年8月16日）示：增生活跃，退化细胞可见，骨髓幼稚淋巴细胞约占0.008，白细胞计数4.38×109/L，红细胞计数2.80×1012/L，血红蛋白88g/L，血小板256×109/L。
1.2职业病危害接触史调查
2013年7月某市疾病预防控制中心正式受理患者一的职业病诊断申请。根据《职业病诊断与鉴定管理办法》（卫生部令第91号）[1]，该疾控中心向省城企业所在市安监局发出了“关于请协助开展职业病诊断与鉴定有关工作的函”，随后得到企业的响应。企业出具书面证明：患者一工作期间共请病假10.0d，事假10.5d，累计请假20.5d；患者通过工资表证明累计加班43.6d；最终确认患者在该厂实际工作时间为1年5个月。由于该企业在2013年前从未开展过工作场所职业病危害因素检测，无法提供患者工作期间作业岗位的职业病危害因素检测报告。为配合职业病诊断，2013年6月9日该企业委托当地某乙级职业卫生技术服务机构对工作场所进行职业病危害因素检测，检测报告显示，患者一所在的检验工作岗位苯的短时间接触的质量浓度（以下简称浓度）<0.12mg/m3，但在投料口岗位苯、二甲苯、甲苯的短时间接触浓度则分别为0.22mg/m3、0.72mg/m3和1.03mg/m3。关于职业健康检查，企业及患者均认可2010年10月曾集体在某企业医院进行体检，但都不能提供相关体检报告。
1.3职业病诊断
2014年8月，由3名以上具有相应诊断资格的医师组成诊断组并召开诊断会，会议邀请用人单位法律顾问、主管、患者一及其父母参加，当场回答专家的质询。经认真讨论，诊断组认为：患者一工作场所有苯系物存在，苯接触工龄1年以上、潜隐期1年，急性淋巴细胞性白血病诊断明确，根据《职业性肿瘤诊断标准》（GBZ94-2002）[2]，形成诊断结论：苯所致白血病。
2病例二
2.1基本情况
患者二，男，30岁，于2008年3月至2009年11月就职于某汽车公司，任技术部模具修理间技术工。2009年11月，患者因头晕、疲乏无力等不适先后在北京、深圳等地就诊，均诊断为“慢性粒细胞性白血病”。血常规报告（2011年8月11日）示：白细胞计数2.9×109/L、红细胞计数3.1×1012/L、血红蛋白107g/L、血小板计数86×109/L；骨髓细胞检查报告（2011年9月6日）示：骨髓增生度减低，粒、红两系比例正常，巨核细胞未见。
2.2职业病危害接触史调查
2012年4月某市疾病预防控制中心受理了该患者的职业病诊断申请，向该用人单位发出了“关于提供患者二工作场所职业病危害因素监测等资料的函”，索要职业史、职业病危害因素接触史等资料，但该公司未能提供患者工作期间的工作场所职业病危害因素监测资料。患者二自述，在该企业任技术部模具修理间技术工，接触粉尘、噪声等职业病危害因素，且经常在可能存在含苯黏胶剂的车间修理模具，还不断加班加点，并出具了2个工友的证明，证明其经常接触苯系物、甲醛等多种化学物。但据企业出具的10名工人的证明材料显示，患者二由于属引进技工，在办公楼有专门的办公室，工作时间主要在办公室及模具修理间工作，在可能存在含苯黏胶剂的车间去得较少。
2.3职业病诊断
职业病诊断组根据患者二职业接触史及病情诊断、***情况，企业环评及有关证人证言材料展开讨论，诊断组认为：由于当事人双方提供接触苯的职业病危害因素累计时间不能确定，无法诊断患者二所患白血病是否与其职业有关，不予诊断。
3讨论
职业性肿瘤的临床诊断一般都很明确，职业病诊断机构只是判定该肿瘤的发生与患者接触的职业病危害因素之间是否存在因果关系，更多的是归因诊断。由于肿瘤病因难以确认，不能像粉尘致尘肺病，噪声致噪声聋那样存在明显的剂量-效应关系，因而对于苯所致白血病是否存在剂量-反应关系一直有争议。Khalade等[3]表明，接触苯的工作增加了剂量-反应模式白血病的风险。Hosgood等[4]提出：工人暴露于苯剂量低于3.25mg/m3的工作环境中仍有造血毒性。有研究[5]分析认为，当工人接触的苯在空气中时间加权平均浓度（CTWA）小于0.56mg/m3，患白血病的风险增加通常不明显，虽然患白血病的风险是存在的。Vlaanderen等[6]Meta分析表明，职业接触苯和白血病之间有关联性。梁伟辉等[7]对75例白血病患者的职业病诊断进行分析时发现，职业病组车间空气中苯浓度低于3.25mg/m3者占67.74%。
而我国，工作环境中苯的时间加权平均容许浓度（PC-TWA）为6mg/m3。调查资料显示，病例一中患者一工作场所苯浓度符合我国工作环境中苯的时间加权平均容许浓度（PC-TWA）6mg/m3的要求，但仍不能否认苯的存在。既然认定患者一工作场所有苯系物存在，苯接触工龄1年、潜隐期1年，患有白血病，符合诊断标准的要件，即诊断为苯所致白血病。患者工作环境中是否接触苯及其浓度高低，既是诊断苯所致白血病的重要依据，也是诊断过程中的难点。职业病诊断机构往往通过用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测报告或生产厂家提供的化学安全数据说明书（SDS）来确认。但工作场所职业病危害浓度是动态的，有时候可能变化较大。油漆种类、作业方式、防护措施等因素的差异，均可造成工作场所苯系物浓度差异较大[8]。梁伟辉等[7]对75例白血病患者进行职业病诊断分析时发现，23例患者通过事后调查找到车间空气或化学品中存在苯的证据，其中9例既往常规检测未检出苯，诊断机构再次调查时检出苯。
分析其原因，可能是：1）常规检测采样时企业未满负荷生产。2）部分用人单位邀请相关机构进行检测前已对工作场所进行了“包装”，或故意开工不足，致使检测结果代表性不强。3）不同检测方法，最低检出限不同。目前，苯的最低检出限值介于0.01mg/m3到1mg/m3之间，即使是同时采集的样品，可能存在“未检出”与“检出”苯的两种结果。因此，在诊断职业病时要全面分析检测结果的代表性与真实性，综合判断工作场所苯系物浓度的高低。尤其需要注意的是，目前，市场上水性涂料的比例不断扩大，绝大多数***胶漆都号称是绿色环保“无苯”漆，但伊芹等[9]对6种市售内墙涂料中的主要异味污染物的测试结果显示，苯浓度为（9.74±2.0）mg/m3，这说明，即使厂方出具的SDS显示产品中无苯，也不能直接予以认定，还是需要相应检测报告的证明。
患者职业史的确认是职业病诊断中不可缺少的内容，但实际操作中比较困难，主要表现为用人单位不配合，如病例二中，由于缺少工作场所的相关资料，无法确认患者是否接触苯，导致无法诊断。相对企业主，接触职业病危害的工人属弱势群体，工人要求进行职业病诊断，能否得到诊断机构的公正裁决，是对诊断机构及诊断医师担当意识及公平正义的一次次考量。我国现有法律法规规定，在对接触的职业病危害因素存在争议时，诊断机构可提请安监部门介入。诊断机构按照程序向相关部门提出，如病例一中所示，由***部门来督促企业配合职业病诊断工作，从而有效地解决争议，保障劳动者的权益。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.职业病诊断与鉴定管理办法：卫生部令第91号[A].2013-03-18.
[2]中华人民共和国卫生部.职业性肿瘤诊断标准：GBZ94-2002[S].北京：人民卫生出版社，2002.
[7]梁伟辉，徐琳，郑倩玲，等.75例白血病患者的职业病诊断分析[J].中国热带医学，2011，11（11）：1410-1411.
[8]田月，赖云，张陆兵，等.喷漆工作场所苯系物水平与职业健康风险评价[J].中国职业医学，2012，39（6）：497-498，501.
[9]伊芹，刘杰民，赵鹏，等.常用室内装修建材污染物释放及其异味活性[J].环境化学，2013，32（4）：622-629.
作者：戚战***1，路建超2*，杨海峰2，晁晖2，刘红英2 单位：1.渭南康济职业健康研究所，2.宝鸡市疾病预防控制中心
转载请注明出处学文网 » 职业接触苯所致白血病诊断探讨