学文网【关键词】：中医辨治水肿
【中***分类号】R242；R256．51【文献标识码】A【文章编号】1007－8517（2008）08－0070－02
水肿一证，各类教材及众多资料叙述均大同小异，但较为繁杂，不利于初学者或社区、农村卫生工作者的学习，笔者归纳相关内容，结合实践体会，赘述一般，以示导用。
1 概述
体内水液潴留，泛溢肌肤，引起头面、四肢、胸腹乃至全身浮肿者，称为水肿。为急慢性肾炎、肾病综合征、充血性心衰、肝硬化、贫血、营养不良及内分泌类疾病的主症之一。就其分类，历代医家众说纷纭。《内经》：有风水、石水、涌水之分；《金匮要略》：有风水、皮水、石水、正水、黄汗之别；宋・严用和《济生方》首分***阳水来辨证。其病因病机近代多以为是外感内伤，本虚标实，虚实夹杂所为。***上多数医家主张辨病***，对症处理或辨证与辨病相结合。***上应坚持辨证论治。
2 诊断依据
2．1 凡以头面，四肢，胸腹乃至全身浮肿者，即可诊为水肿。
2．2 严重者身肿、腹大，不能平卧，或见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄，牙宣，甚至头痛，抽搐、神昏。
2．3 可有***蛾，心悸，疮毒，紫癜及久病体虚病史。
2．4 24小时尿蛋白定量，血沉、血常规，血浆蛋白，血脂，肾功能，心电***，肝肾B超等检查有助确诊。
3 证治要点
3．1 区别***阳水：
3．1．1 ***：起病缓，病程长，水肿自下而上，下半身肿甚，肤色萎黄，按之凹陷难复。同时伴有神疲气怯，劳则病加，小便不赤涩，大便溏。
3．1．2 阳水：起病急，病程短，水肿自上而下，上半身肿甚，肤色光亮，按之凹陷易复。同时伴有小便短涩黄赤，大便多秘。
3．2 辨别外感与内伤：
3．2．1 外感：感受外邪，起病急，病程短，恶寒发热、头痛、身疼、脉浮；
3．2．2 内伤：脏气亏虚，病程长，迁延反复，虚中挟实，以本虚为主，有气血阴阳不足表现；
3．3 辨病变脏腑：
3．3．1 水肿从上开始，头面较剧，兼肺系症状为风水、病在肺。
3．3．2 水肿从下开始，下肢较甚，兼脾湿症状为水湿、病在脾。
3．3．3 早晨面浮，午后足肿，劳则更甚为气血两虚、病在脾。腰以下肿甚，兼脾肾症状为阳虚水泛、病在脾肾。
3．4 辨析重症、危症：
小便少或点滴而下，合并癃闭。全身肿胀，喘咳心悸，不能平卧为水毒内留，上凌心肺。全身肿胀，恶心呕吐，头晕目眩，呃逆频作，口有尿臭，齿衄，神萎为浊阴上泛。神昏谵语，手足抽搐，呼吸急促为水毒内闭，元气欲脱。
3．5 掌握***要点：
3．5．1 ***大法：利水消肿，因势诱导，随证而施。
3．5．2 上下异治：上半身肿甚用发汗（开鬼门），下半身肿甚用利小便（洁净府），水液废料郁积于中，肿满实证用逐水（去菀陈）。
3．5．3 治分阴阳：阳水用发汗，利小便；***用温补脾肾。
3．5．4 区别脏腑：在肺用发散行水；在脾用补脾制水；在肾用温肾利水。
3．5．5 重视气血：治水先治气，气行则水行：行气，降气，气血不利则为水，用养血利水，化瘀利水。
3．5．6 慎用攻逐：高度浮肿，形体壮实，正虚邪实，急则治标，攻邪为先，可用攻逐利水法，症状改善，则以扶正为主。
4 分型论治
4．1 风水相搏型 辨证依据：浮肿从眼睑开始，头面较剧，波及四肢，肤色光亮，按之凹陷易复，小便短少。恶寒发热，咳嗽。苔白，脉浮。外感风邪病史，发病急、病程短。治则：疏风宣肺行水。方药：越婢加术汤。麻黄疏风宣肺利水。石羔清肺泄热。白术、茯苓、泽泻、猪苓健脾行水。加减：偏风寒去石羔，加防风、桂枝，或荆防败毒散；偏风热加银花、连翘或银翘散兼疮毒加五味消毒饮；肺气不宜，咳嗽较重加杏仁、前胡、葶苈子、川朴。
4．2 湿毒浸***型 辨证依据：眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍恶风发热，四肢困倦。舌红、苔薄黄、脉浮数或滑数。治则：宣肺解毒，利湿消肿。方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮，麻黄、杏仁、桑白皮宣肺行水，连翘清热散结，赤小豆利水消肿，五味消毒饮清热解毒利湿。加减：疮痈脓毒重用蒲公英、鱼腥草；疮毒糜烂加土茯苓、苦参；血热红肿加丹皮、赤芍；恶风发热加柴胡、黄芩。
4．3 水湿浸渍型 辨证依据：全身水肿，按之没指，小便短少；身重困倦，胸闷纳呆，泛恶；苔白腻，脉沉缓；治则：健脾化湿，通阳利水。方药：五皮饮合胃苓汤。大腹皮、茯苓皮、陈皮化湿行水，桂枝、泽泻、桑白皮、生姜皮通阳利水，白术、苍术、厚朴燥湿。加减：湿邪盛加苍术、苡仁、砂仁；脾虚较甚加***参、黄芪；上半身肿甚加麻黄、杏仁；下半身肿甚加木瓜、苍术、厚朴、车前子；肿甚而喘加麻黄、杏仁、葶苈子。
4．4 湿热壅盛型 辨证依据：遍体浮肿，皮色光亮绷急，小便短赤；胸脘痞闷，烦热口渴，不引饮或大便干结；舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。治则：分利湿热，利水消肿方药：疏凿饮子加减；疏即为疏风胜湿，治表治上用秦艽、羌活；凿即为通利二便，治里治下用泽泻、木通、猪苓、茯苓、滑石、车前、槟榔、香陆、大腹皮。加减：水邪内盛，腹满不减，大便秘结加已椒苈黄丸，以攻逐利水；水邪迫肺，喘满气粗，倚息不得卧加葶苈大枣泻肺汤，泻肺行水。
4．5 脾阳虚衰型 辩证依据：水肿反复消长，腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复，小便短少；脘闷腹胀，纳少便溏，神疲肢冷；起病缓，病程长，面色不华，舌淡苔白滑，脉沉缓。治则：健脾温阳，利水消肿。方药：实脾饮加减。白术、附子、干姜、草果健脾温阳，茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，厚朴、大腹皮行气导滞。加减：脾虚甚加***参、黄芪；湿重加苍术、厚朴、法夏；肿退以后，可用参苓白术散调理。
4．6 肾阳衰微型 辨证依据：水肿迁延不愈，面浮身肿，腰以下尤甚，两足跗尤剧，按之如泥，久久凹陷不起，小便短少或日短夜长；腰膝酸冷，畏寒肢冷；面色灰滞或白、舌淡胖、苔白、脉沉细或沉迟无力。治则：温阳补肾，化气行水。方药：真武汤合济生肾气丸。肉桂、附子温阳，六味地黄丸滋补肾阴，白术健脾，白芍调和营阴，茯苓、泽泻、车前子利水消肿，牛膝引药下行。加减：虚寒加巴戟、葫芦巴；肾不纳气气喘加五味子、***参、牡蛎；水邪凌心、心悸、唇紫加桂枝、甘草、丹参、红花、细辛；浊阴上逆，神倦欲寐，泛恶加温脾汤以温阳解毒降浊复感寒邪；恶寒无汗加麻黄附子细辛汤；阳损及阴，见阴虚证，如水肿反复发作，头晕耳鸣，神倦，腰酸，遗精、齿衄、失眠、舌红、脉细弦用大补元煎合肾气丸并补阴阳。
4．7 气滞血瘀型 辨证依据：浮肿日久不退或反复消长，小便少，皮色暗滞；肌肤斑疹衄血，便血、尿血反复发作，尿蛋白久治不愈；舌紫暗、脉弦细、面色暗滞。治则：理气活血、化瘀利水。方药：桃红四物汤、血府逐瘀汤，补阳还五汤化裁。四物加桃仁、红花、益母草活血，柴胡、青皮行气。车前子、泽泻、猪苓利水。加减：气虚加参芪；尿血加白茅根；阳虚加附桂；便血加槐花、地榆；阴虚加生地、麦冬；斑疹加丹参、丹皮；蛋白尿加益母草、黄芪。
5 善后调理
5．1 起居：调摄寒温，避免外邪，戒房劳，勿过劳，戒怒，调摄情志。
5．2 饮食：忌盐，肿退亦应低盐，戒生冷，肥腻之品，戒酒。
5．3 药物调理：及时***外感及各种加重因素，肿退以后，从虚劳调理，以脾肾为主。
6 小结
水肿多见于肾脏疾病，是体内水液潴留，泛溢肌肤而引起头面，四肢，胸腹乃至全身浮肿的疾病，多由风邪袭表，疮毒内归，感受水湿，饮食不节，劳倦体虚等病因致肺失通调，脾失运化，肾失蒸化，其标在肺，其本在肾，其制在脾，临床上以症状诊断为据，有***阳水之异，多分为以上七个证型，治当利水消肿，因势诱导，有是证而用是方，据证用方，方证合一，并注意调理气血，慎用攻逐，同时要针对病人心理、体质、病情、嗜好、家庭、经济、工作环境等因素制定个体化调护方案，以最少的药物、最短的疗程、最方便的治法、最小的费用，达到最好的效果。
（收稿日期：2008．6．30）