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腰-硬联合麻醉;应用;综述腰-硬联合麻醉(CSEA)是充分利用完善阻滞的腰麻及可延长时间的硬膜外麻相结合的麻醉技术。目前各大小医院均在开展,现就该技术的应用近况作一综述。
1 CSEA的方法
1.1 穿刺方法 选取L3~4、L2~3为穿刺点,先予16G硬膜外穿刺针,穿入硬膜外间隙,后予25G腰穿针经针内针法穿入蛛网膜下腔,注入腰麻药物。退出腰穿针,置入硬外导管并固定。
1.2 腰麻用药 常用0.5%~0.75%布比卡因或罗哌卡因5~15 mg,多主张用等比重液,少数医院加入10%GS配成重比重液使用。
2 CSEA的临床应用
2.1 一般病例下腹下肢手术的麻醉 包括阑尾、直肠、前列腺、膀胱及妇科、骨科等各种手术均可应用。效果好,应激反应少,术后镇痛好,可减少下肢深静脉血栓机会。腰麻局麻药中以等比重液优于重比重液。徐莉[1]等研究报道0.5%布比卡因等比重液比重比重液麻醉效果更好,维持时间更长、且循环稳定,操作简单,患者不适感少,不受影响、而且术后尿潴时间短。也有采用低浓度(0.375%)和超低浓度(0.1%)布比卡因或罗哌卡因用于腰麻的情况,效果也很好。蔡铁良[2]等研究,用0.1%罗哌卡因行腰麻,血压平等,运动感觉分离明显,无头疼及尿潴留发生。
布比卡因与罗哌卡因均是腰麻常用药物,两者相比,后者略优于前者,***彩艳[3]报道,两者在浓度及齐量相同的情况下,结果麻醉平面相同,但罗哌卡因起效稍慢,有充分时间置入硬外导管并固定,麻醉作用时间短,恢复也快,且运动阻滞弱,循环更稳定。
黄文起[4]等研究指出,腰麻局麻药应以脑脊液稀释应用,不必加用10%葡萄糖注射液,因为抽取剂量难以准确,如含糖浓度过高则易增加神经损害,环节增多,污染感染等可能性增加。
2.2 特殊病例的应用
2.2.1 剖宫产手术麻醉 剖宫产手术多为急诊手术,要求麻醉迅速起效、安全。CSEA的应用使问题迎刃而解,该麻醉方法具有起效快、骶神经阻滞完善、肌松满意,利于胎儿娩出等优点,且术后无宫缩乏力现象。常用布比卡因或罗哌卡因6~8 mg,控制阻滞平面在T6以下。黄燕娟[5]等总结3060例剖宫产麻醉方式,腰-硬联合明显优于硬膜外麻醉。李金彪[6]等研究指出0.75%重比重罗哌卡因8~10 mg腰麻为最佳效果、最佳剂量,较硬膜外麻醉好,且血压可控。吴晓岗[7]等研究报道罗哌卡因7.5 mg腰麻对胎儿脐血气无影响,呼吸循环稳定,母婴安全。
对于妊高征产妇仍可使用CSEA,廖建文报道,其血压下降幅度甚至比正常产妇组小[8],但对腰麻剂量要控制,4~6 mg即可。
对于腰麻下剖宫产术中的低血压,王漠[9]等研究指出急性高容血液稀释可以较好的预防,方法为麻醉前20 min快速输入平衡液及706代血浆各500 ml。
2.2.2 高龄、高危患者下腹下肢手术的麻醉 该类患者的麻醉安全,一直是大家比较紧张,担心的问题。全麻干扰太大,椎管内麻又怕血压难以维持。自从CSEA应用以来,人们在实践中意外地发现血压平稳,效果好,患者安静,并非人们想象的那样血压难以维持。徐鹏[10]等观察100例70~94岁患者行CSEA,包括部份高血压患者,5~7.5 mg布比卡因腰麻,血压下降幅度均在10%以内。李坤[11]等在超高龄患者麻醉中以0.5%布比卡因5~10 mg腰麻,控制阻滞平面在T6~10、30 min内循环稳定,该组患者中包括有低蛋白血症、贫血、高血压及慢支患者。井郁陌[12]等报道,在高龄高危患者下肢手术应用腰-硬联合麻醉时、血压、脉博稳定,与麻醉前比较差异均无统计学意义。
3 CSEA的不良反应
主要为麻醉后血压下降,剖宫产病例表现明显。原因主要为腰麻平面过高致血压下降,没有发挥硬外麻的作用。应该是少量药用于腰麻,如布比或罗哌卡因5~7.5 mg,平面低时再从硬外导管追加局麻药以达理想的效果。这样不良反应就可以很好控制,血压不至于波动过大。
4 CSEA的并发症
4.1 神经损伤 CSEA并发症主要发生在脊髓拴系患者,该类患者脊髓位置较低,常在L2以下附着在硬脊膜上,并没有随年龄增长而上升,当腰穿针穿入时易致脊髓损伤而发生截瘫并发症。王伟芝[13]等报告4例脊髓拴系患者,圆锥在L2~4,麻醉后均出现瘫痪,双下肢肌力Ⅰ~Ⅱ级,并伴有疼痛,感觉减退及大小便失禁。后经***8个月后均能恢复行走,大小便自控。
黄文起[4]等研究指出,CSEA时局麻药的神经毒性综合征(TNS)与单纯硬膜外麻醉相似,均约为1.8/10000,包括运动神经损伤及感觉异常等,且0.5%与0.75%布比卡因致TNS发生率相同。
4.2 头疼 由于制造工艺的改进,25G腰穿针的使用,CSEA后头痛病例已很少发生。米凯[14]等研究1000例CSEA患者术中垫枕与去枕对头痛的影响,结果两组发生率均小于1%,且无差异性,因此术中及术后无需去枕平卧。黄建盛[15]等也报道腰麻术后头痛与垫枕与否无相关性。
5 小结
CSEA的应用是一种麻醉技术的进步,突破了一些以前的固定思维,取得良好效果。用于下腹下肢手术安全有效。
参 考 文 献
[1] 徐莉,郭曲练,鄢建勤.等比重与重比重局麻药在腰麻中的临床应用.中南大学学报(医学版),2005,30(3):325-327.
[2] 蔡铁良,高鹏,唐丽,等.不同剂量罗哌卡因腰-硬联合麻醉用于下肢手术的效果比较.医学杂志,2008,33(4):444-446.
[3] ***彩艳.罗哌卡因与布比卡因用于腰麻硬膜外联合阻滞的临床研究.陕西医学杂志,2008,37(8):1039-1040.
[4] 黄文起,等.局麻药对脊神经影响分析.医学新知杂志,2007,17(6):311-333.
[5] 黄燕娟,冉雪莲,黄景贤,等.腰-硬联合麻醉与硬膜外阻滞用于剖宫产术对比分析.广西医学,2008,30(7):1057-1058.
[6] 李金彪,朱菊英,袁莺,等.腰-硬联合麻醉在急诊剖宫产术中的应用.临床麻醉学杂志,2008,24(8):734-735.
[7] 吴晓岗,刘素琼,吴海宁.罗哌卡因腰-硬联合麻醉剖宫产术中对胎儿脐血气的影响.临床麻醉学杂志,2008,24(8):725-726.
[8] 廖建文.腰麻在妊娠高血压产妇剖宫产的应用.江苏医药,2008,34(4):427.
[9] 王漠,陈绍洋,朱蔚琳.急性高容血液稀释对腰麻下剖宫产术中低血压的防治.第四***医大学学报,2004,25(7):603-665.
[10] 徐鹏,王亚***,肖毓硝,等.小剂量等比重布比卡因腰-硬联合麻醉用于老年患者的可行性与安全性.中国老年学杂志,2007.27(6):1105-1106.
[11] 李坤,孔色红,万健,等.腰-硬联合麻醉在超高龄患者手术中应用.中国现代医生,2007,45(11).
[12] 井郁陌,王香梅,刘莉,等.腰-硬联合麻醉用于高龄高危患者下肢手术的临床观察.临床麻醉学杂志,2007,23:504.
[13] 王伟芝,张彩云,刘振海.腰-硬联合麻醉致脊髓栓系病人截瘫的临床分析.临床麻醉学杂志,2008,24(8):731-732.
[14] 朱凯,王莹,贾培兰.术中垫枕与去枕对腰-硬联合麻醉患者术后头痛的影响.山东医学,2003,42(33).
[15] 黄建盛,唐广屹.腰麻术后头痛与是否垫枕相关性研究.广西医学,2008,30(10):1614-1615.