学文网宫外妊娠篇1
宫内妊娠合并宫外妊娠（HP）是指宫腔妊娠和异位妊娠同时存在的一种病理妊娠，临床上十分罕见。我院明确诊断1例，现介绍如下：
一、病历摘要
患者：30岁，以“人工流产术一周后伴下腹痛”为主诉入院。患者孕2，产2，2胎均为剖宫产，现存1男1女，因停经42天入院，入院时无腹痛，有少许***流血，尿呈HCG强阳性，超声检查提示宫内可见孕囊，大小为18×15mm，其内可见卵黄囊，双侧附件未见明显异常，患者要求行人工流产术，即在门诊行人流术，可见绒毛。术后一周，突感下腹疼痛，超声提示右附件见30×25mm大小的包块，尿HCG仍为强阳性，后穹窿抽出约8ml的暗红不凝血，即送病房行剖腹探查术，术中见右侧输卵管壹腹部妊娠破裂，腹腔内积血约1000ml，术后切除物送病理检查，符合宫外孕。
二、讨论
HP自然情况下发病率约为l／30000。随着辅助生育技术的发展，发病率明显升高一有报道高达152／100000。引起HP发病率增高除与辅助生殖技术的发展有关外，还与人工流产史、慢性盆腔炎、排卵期官腔操作等因素有关。HP早期诊断，有学者提出四联征：腹痛、腹膜刺激症、附件包块、子宫增大。这些症状往往不典型，临床上诊断HP主要靠超声及手术探查。但B超诊断HP也有很大局限：宫外妊娠往往表现为附件包块，若未探及胎心或胎芽，不能明确诊断；HP患者，宫外妊娠发育较宫内妊娠滞后，往往多次复查B超也可能无阳性发现。本例因人流后出血、腹痛考虑一般考虑不全流产，忽视HP可能；仅依靠B超诊断，可能延误诊断。本例合并输卵管妊娠，诊断滞后，是行手术探查，根据术后病理方能明确诊断。
HP诊断时应注意：①对于胚胎移植术后、有多次人流手术史、促排卵***的患者，若出现腹痛、腹膜刺激症、附件包块、子宫增大，应警惕HP。若常规B超检查无异常发现，可选择经***超声检查。有报道经***B超对宫外妊娠的诊断准确率已经提高到将近77％一92.7％。②对有腹腔积液可疑HP患者，即使官外妊娠不能明确诊断，也应尽早***。有报道有腹腔积液的患者，诊断异位妊娠的几率是没有腹腔积液患者的5倍。本例后穹窿抽出约8ml的暗红不凝血，发现腹腔积液。③近年发展起来的腹腔镜技术，对HP具有早期诊断和***的双重效果。术中远离子宫操作，对宫内妊娠影响较小。孕期应用安全，术后恢复快，对于B超诊断不明确的HP可为首选。
由于自然受孕后宫内官外同时妊娠的机会很小，当确诊了宫内妊娠或宫外妊娠后，极易忽视同时存在的另一部位的妊娠的诊断。因此。自然受孕复合妊娠的误诊率高。为减少复合妊娠因误诊导致的严重后果，应注意以下几点：（1）对于已明确了官腔内妊娠的患者，当出现盆腔包块伴盆腔积血时，而血清HCG下降不理想时，甚至出现血红蛋白进行性下降时，应注意排除同时发生的异位妊娠，不应因其发病率低而有所忽视。同时准确把握手术探查指征，以免延误***时机；（2）对已明确了早孕的患者，血HCG已有明显下降者，当出现内出血迹象时，也应考虑到早孕期黄体破裂及出血性输卵管炎的可能，内出血
明显时及时手术探查明确诊断；（3）对于1VF―ET受孕的患者，在妊娠早期，当宫内存活胚胎数小于移植胚胎数时，也应及时排除同时存在的异位妊娠；（4）面对于先确诊异位妊娠的病例，若清除异位妊娠病灶或行保守***后，血HCG仍高或出现早孕反应者，应警惕是否同时有宫内妊娠。必要时行诊断性刮宫。当确诊HP后，若患者无生育要求，可根据盆腔包块大小、血HCG情况以及是否有明娃腹腔内出血，结合患者的要求来确定采取手术***或是药物保守***。若患者有生育要求，不宜使用药物***，应直接选择手术***，而且需向患者告知可能发生宫内妊娠同时流产。
近年来HP发病率明显增高，但临床上易漏诊、误诊，这与对本病认识不足及B超技术水平有关。对于HP早期诊断，除了要提高对本病的认识外，还有待诊断技术的进一步发展。
参考文献：
[1]周彩红，崔洁.异位妊娠误诊4例报告[J[.山东医药，2005，45（32）：66.
[2]李妮.宫内孕合并宫外孕1例[J].重庆医学，2002，31（2）：161.
[3]焦岩.双胎妊娠149例临床分析[J].内蒙古民族大学学报：自然科学版，2007，22（2）：183一185.
宫外妊娠篇2
【关键词】 宫内妊娠；宫外妊娠
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.210 文章编号：1004-7484（2013）-08-4289-02
1 病例资料
患者，女，27岁，已婚，孕2产0，一年前曾流过一次产，平素月经规律，3-5/28-30天（末次月经：2013年3月26日）。曾因不孕症在市中医院服中药***，4月9日测有两个***，于2013年5月17日因***少量流血来院就诊，门诊检查，尿HCG（+），彩超：宫内早孕，可见胎芽及微弱的心管搏动，双附件无异常，门诊诊断为早孕。拒绝入院，回家服药保胎，于5.18日在家自述***排出肉样组织，彩超示宫内不规则略强回声及暗区，范围约4.1*1.7cm，双附件无异常，遂给予清宫术，术中探宫腔10cm，吸出妊娠物约20g，可见绒毛结构。术后休息1h，无不适离院。术后仅有极少量咖啡色分泌物，5月29日午时突感头痛，伴腹泻，偶感恶心。发病后无呕吐及***坠胀。于是晚上9点来我院以头痛，伴腹泻进内科就诊，邀请妇科会诊，妇检：患者面色苍白，呈休克病容，神清，腹软，压痛及反跳痛不明显，移动性浊音阳性。T：36.8℃，P：96R：24次/分，BP：80/60mmhg，双合诊：宫颈轻微举痛，子宫前位、正常大，左侧附件增厚、稍压痛，右侧（-），急查尿HCG（+），血RT：Hb88g/l，B超：子宫正常大小，子宫左后方探及4.3×3.5cm的不规则混合性包块，CDFI：周边可见点状血流信号，于子宫后方探及液性暗区，范围约7.2×4.0cm，肝肾隐窝、脾肾隐窝内见深约5.0cm、4.0cm的液性暗区，肠管漂浮其中。***后穹隆穿刺：抽出不凝血液5ml，诊断为腹腔内出血、失血性休克、贫血、异位妊娠？黄体破裂？立即备血、抗休克的同时，在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见子宫略大，右侧输卵管、卵巢正常，左侧发生输卵管妊娠壶腹部增粗，表面紫蓝色，有一破口约1.2*0.9cm，即行左侧输卵管切除术。手术过程顺利，术中吸出腹腔陈旧性血液约1500ml，术中输液2000ml，输浓缩红2U，术后给予补液、预防感染、对症***。术后3天病理回报：左侧输卵管妊娠合并破裂。住院8天，痊愈出院。
2 讨 论
宫内妊娠与宫外妊娠并存是双卵双胎的一种，十分少见，发生率约1：15000-1：30000妊娠[1]，一般发生于流产后10余天。当受精卵在宫内着床后，体内开始产生绒毛膜促性腺激素及雌孕激素，这些激素抑制下丘脑-垂体-卵巢轴的调节，使孕期不再排卵，但大量的绒毛膜促性腺激素也可能促使***发育并排卵，***也可通过子宫腔包蜕膜与壁蜕膜之间进入输卵管，一旦受精，由于孕期输卵管蠕动减弱，易于着床输卵管，造成宫内宫外异期复孕，但非常罕见[2]。早孕检查时及破裂后均未想到宫外孕的可能，发生输卵管妊娠破裂了才由外科或内科急诊转来。
2.1 本例发生宫内宫外同时受孕原因
2.1.1 患者有不孕症史，有过流产史，可能是右侧输卵管通畅，左侧输卵管慢性炎致其通而不畅，引起输卵管宫腔皱褶黏连，内膜纤毛受损；输卵管周围炎症黏连造成输卵管平滑肌蠕动能力降低，受精卵在输卵管内运行受阻而致使一孕卵着床于宫内，另一孕卵滞留于输卵管内[3]。
2.1.2 彩超大夫在早孕期仅仅满足于宫内早孕未考虑到同时合并宫外孕，而且正好赶在了所谓的“窗口期”。
2.1.3 孕卵游走[4] 流产10多天了，腹部隐痛正好患者又腹泻，很可能考虑消化道疾病，给书上写的宫外孕症状天壤之别，你不仔细查体，你会想到宫内宫外同时妊娠吗？
2.2 内妊娠合并宫外妊娠诊断的确比较困难，故产科大夫在诊治过程中应注意：
2.2.1 流产清宫后仍然***持续的流血或有腹腔积血体征，要排除宫外妊娠可能。
2.2.2 宫外孕手术切除后如早孕反应持续存在、尿妊娠试验持续阳性者、无撤退性出血，应高度警惕是否并存的宫内妊娠，特别是术前无出血者更要注意。
2.2.3 诊断异位妊娠者妇科检查子宫与停经月份相符者应警惕合并宫内妊娠可能。
2.2.4 确诊宫内妊娠后，对B超提示附件区包块者仍需定期监测，排除合并宫外妊娠的可能。
2.2.5 早孕或人工流产术前检查时，应注意自停经以来有无下腹一侧隐痛，不规则点滴***出血；内诊检查时认真摸清一侧有无软性增厚或小包块。
2.2.6 流产刮出物应认真检查，清楚地认出胎体、肢或典型绒毛时才为宫内妊娠。但证实宫内妊娠却不能排除宫外孕的并存。通常诊刮见到绒毛组织即排除宫外孕的方法是不可靠的。
2.3 异位妊娠是产科常见急腹症之一 当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。临床上，输卵管妊娠病例比较常见，但宫内宫外同时妊娠实属罕见，本患者既无发病后无呕吐及***坠胀病史，同时又无压痛及反跳痛及***流血等宫外孕的症状，临床极易误诊。通过此病例提示：
2.3.1 早孕期下腹疼痛不应单一考虑流产的可能。
2.3.2 对不孕患者，尤其是应用促排卵药***后的患者，一定要特别注意是否有宫内及宫外同时多胎妊娠，临床医生应高度重视、严密观察病情变化，在早孕诊断过程中，一定要将B超检查、血HCG测定、尿妊娠试验及妇科检查结合起来，尽量避免做一个仅仅依靠辅助检查的医生，造成漏诊、误诊，以减少病人的负担及痛苦。
参考文献
[1] 张惜阴.实用妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004：178-179，第2版.
[2] 曹泽毅，主编.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004.01.01.
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[4] 朱江艾.宫内孕合并宫外孕1例[J].中华现代妇产科学杂志，2005.08，2（8）.
宫外妊娠篇3
大多数情况下，一次妊娠只怀一个胎儿，但也有一次妊娠同时怀两个或两个以上胎儿的情况，并以双胎更为多见。怀双胎的孕妇与单胎妊娠的孕妇相比有许多不同。宫外孕在医学术语上称“异位妊娠”。正常情况下受精卵是在子宫腔内着床。但有时由于某些原因，受精卵会在子宫腔以外的输卵管、卵巢、盆腔或在子宫颈处着床，临床多见输卵管异位妊娠。宫外孕的主要原因是由于输卵管狭窄或输卵管的纤毛运动微弱，受精卵无法到达子宫腔内，而在子宫以外的地方着床。宫外孕最初表现的症状与正常妊娠相同。月经停止，伴有厌食、恶心等早孕反应，验尿时妊娠试验为阳性。到了妊娠8～12周时，出现下腹部疼痛，持续或反复发作，可伴有恶心呕吐、***下坠等不适，严重时患者面色苍白、出冷汗、四肢发冷，甚至晕厥、休克。 有些患者有不规则***出血，一般少于月经量，与流产出血相似， 但出血总是连续不止。宫外孕的典型症状可归纳为“停经、腹痛、***流血”三大症状。宫外孕是妇科一种危险的急腹症，严重者可危及孕妇的生命。因此要对本病保持高度的警惕。一旦出现上述现象时应立即去医院检查确诊，医生根据检查所见，早期诊断及处理可减少或防止腹腔出血。 对于患输卵管粘连、输卵管炎的患者，应积极***，在确诊痊愈后再准备妊娠，以避免宫外孕的发生。
病例报告
患者，32岁，G2P0，于2004年4月15日孕45天人流1次，此次因停经53天，突发下腹痛2小时，伴晕厥1次，于2004年8月20日下午6∶00急诊入院。停经43天，B超提示宫内可见两个孕囊，分别为2.5cm×2.3cm及2.0cm×2.3cm，并有恶心、择食、嗜睡等早孕反应，无发热，头痛，头晕等，于入院前2小时无诱因突发右下腹疼痛，并伴晕厥1次而入院。
查体：T36.8，P112次/分，R26次/分，BP85/50mmHg，扶入病房，面色苍白，神清合作。皮肤、巩膜无黄染，全身各浅表林巴结未触及，心肺(-)，腹软，全腹压痛，反跳痛(+)，妇查，宫颈着色，举痛(+)，后窟隆包满，子宫前位，孕60天大小，质软活动好，双附件压痛(+)，触诊不满意。
查血RT：RBC2.02×1012/L，HGb60g/L，WBC3.8×109/L，N70%，L30%，尿酶标(+)，后穹隆穿刺抽出不凝血5ml。
入院诊断：早孕，异位妊娠待排，腹腔出血。积极完善术前准备，于7：30PM在硬膜外麻下行剖腹探查术，术中见子宫孕60天大小，左侧附件无异常，右侧卵巢正常，右侧输卵管壶腹部增粗约3cm×3cm×2cm大小，上有0.5cm×1.0cm大小的破口，破口边缘可见2.5cm×2cm大小绒毛组织，完整取出绒毛组织，并行右侧输卵管部分切除术，手术顺利，术后送取出的绒毛组织及切除的输卵管病检，术后第2天病检回报找见绒毛组织，于术后第3天患者行米非司酮药流，第5天口服米索前列醇600μg后，3小时***排出两个孕囊，分别为3.0cm×2.5cm×2.0cm及2.0cm×1.5cm×1.5cm大小，下午行腹部伤口拆线，愈合良好，观察1天，无异常出院。
讨 论
宫内外同时妊娠极为罕见，发生率为1：15 000～1：30 000妊娠。那么，宫内双胎妊娠合并宫外孕更为罕见，宫内外妊娠可见在同一时期受孕或不同的时期受孕，当受精卵在宫内着床后，体内开始产生绒毛膜促性腺激素及雌孕激素，这些激素抑制下丘脑-垂体卵巢轴的调节，使整个孕期不再排卵，但双胎妊娠分泌大量的绒毛膜促性腺激素，可促使***发育并排卵，***可通过子宫腔包蜕膜与壁蜕膜之间进入输卵管，一旦受精，由于孕期输卵管蠕动减少，减弱，易着床于输卵管，造成宫内双胎妊娠合并宫外妊娠。宫内双胎妊娠合并宫外妊娠诊断困难，提醒临床医师注意如临床上遇有：①怀疑异位妊娠者，其子宫与妊娠月份相符或大于妊娠月份。②结束异位妊娠后，早孕反应持续存在。③清除宫腔妊娠后显示腹腔积血体征，均提示宫内合并宫外妊娠。
腹腔内出血、异位妊娠是妇科急症，其发生率有显著增加的趋势，如患者输卵管妊娠破裂腹腔内出血量多，导致失血性休克则严重威胁患者的生命与健康[1]。为了抢救患者的生命，需采取积极的补液、输血、手术等***方法。我院对30例均在腹腔内出血14小时内的患者给予自体血回输手术***，结果患者恢复顺利，伤口如期愈合良好，康复出院。说明自体血在14小时内回输是安全可行的。血液回收最大的优点是即刻提供完全相容的、常温的专门型的血液，缓解血源紧张问题，降低异体输血传染血源性疾病的危险[2]。几乎杜绝了异体输血或输血后出现的发热反应、过敏反应，移植物抗宿主反应和溶血反应；回收的血液无需转运、配型、组织相溶性及疾病检验，因此，避免了在这些操作过程中可能出现的技术错误，同时异体输血可使受者免***效应细胞抑制或免***抑制细胞激活，引起特异性和非特异性免***抑制，导致肿瘤复发率和术后感染率上升[3]。由于血源紧张，医疗用血供需矛盾日益突出。在缺乏血库的基层医疗单位，抢救腹腔出血、失血性休克的病人，自体血回输显得至关重要。另外，自体血回输，利用了“废血”避免异体输血，降低了患者经济费用。
双胎妊娠其妊娠期及分娩期并发症较单胎妊娠明显增多，如处理不当则严重影响母亲及胎儿健康，甚至发生生命危险。因此确诊为双胎妊娠的孕妇更应加强围产期保健，使母亲和胎儿安全的渡过妊娠与分娩这一特殊时期综上所述，自体血回输优于异体输血，值得临床推广应用。
参考文献
1 王晓禾，等.妇科腹腔内出血致失血性休克26例的抢救及自体血回输的价值探讨.实用妇产科杂志，2001，4：222.
2 高折益寿，田洋一，西冈淳一，等，编.异体输血的副作用.北京：人民***医出版社，1997：16-18.
3 Tartter PI，Driefuss RM，Malon AM，et al.Relationship of postoperations and blood transfusion in patients with crohn's disease.Amj surg，1998：155-43.