学文网摘要：目的 观察术前疼痛程度（VAS评分）对硬膜外术后镇痛的影响。方法 选择腰-硬联合麻醉下剖宫产术、要求术后镇痛产妇200例，按产妇术前疼痛程度（VAS评分）分成四组：A组VAS=0分；B组0分0.05）。结论 剖宫产产妇术前疼痛程度（VAS评分）对硬膜外术后镇痛效果没有显著影响，没有增加产妇对硬膜外术后镇痛用药量的需求。
关键词：术前疼痛；硬膜外术后镇痛；影响
Kalkman等[1]认为，术前疼痛是预测早期术后疼痛最好的指标之一，术前疼痛程度越剧烈，术后早期疼痛的发生也越严重。吴先平等[2]也将"术前VAS评分"作为评估术后疼痛的高危因素。但术前疼痛是否会导致术后镇痛难度增加，进而使得患者对术后镇痛用药需求加大，国内外均未见有相关报道。本研究就旨在探讨患者术前疼痛程度对硬膜外术后自控镇痛（Patient controlled epidural analgesia，PCEA）产生的影响。
1 资料与方法
1.1一般资料 随机选择剖宫产术后要求镇痛产妇200例为研究对象，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄20～30岁，身高155～170cm，体重50-70kg，无胃肠、肝胆、胰脾疾病及其他综合征，无椎管内麻醉的禁忌症，能正确理解VAS评分法。
1.2分组 麻醉开始前，产妇用VAS疼痛评分法评价自己的疼痛程度，麻醉医生将其评分记录，并根据产妇VAS评分将其分成四组，A组：VAS=0分，42例；B组：0分
1.3方法 采用腰-硬联合麻醉。T12 L1硬膜外穿刺置管，向头端留置硬膜外导管4cm用于PCEA，L 3.4行腰麻，麻醉平面控制在T8水平。手术结束前，经硬膜外导管推注0.375%罗哌卡因3.0ml，确定导管在硬膜外腔后，连接一次性输注泵行PCEA。PCEA配方：0.1%罗哌卡因200ml+舒芬太尼0.2ug/ml，输注背景为4ml/h，PCA：1.0ml/h，锁定时间15min，维持时间48h。
1.4观察指标 分别记录：①术后4h（T1）、8h（T2）、16h（T3）、24h（T4）、36h（T5）、48h（T6）静卧及咳嗽后疼痛程度，采用VAS评分法；②术后48h总PCA次数；③肠蠕动恢复时间；④Ramsay评分。1分：不安静；2分：安静合作；3分：嗜睡，能听从指令；4分：睡眠状态，可唤醒；5分：呼吸反应迟钝；6分：深睡眠状态，呼唤不醒；⑤运动神经阻滞评定采用Bromage分级法，0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬大腿；2级：不能曲膝；3级：不能曲踝；⑥记录各时点产妇MAP、HR，观察术后恶心、呕吐、瘙痒等不良反应。
1.5统计分析 采用SPSS21统计软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析。
2 结果
2.1一般资料比较 各组间产妇术前年龄、体重、局麻药用量等无统计学意义（P>0.05）。
2.2生命征、不良反应比较 各组患者各时点HR、MAP差异无统计学意义（P>0.05）；各时点镇静评分差异无统计学意义（P>0.05），均安静合作，无深睡眠现象；各时点改良Bromage运动阻滞评分、肠蠕动恢复时间差异无统计学意义（P>0.05）；各组间恶心、呕吐、瘙痒、低血压等不良反应差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3术后镇痛效果比较 四组产妇术后镇痛均取得了良好的效果，4组产妇术后各时点静息、咳嗽后VAS评分无明显差异（P>0.05），见表1；各组间术后48h总PCA次数无统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
产妇第一产程的疼痛主要来自子宫收缩和宫颈扩张，疼痛的冲动经Aδ及C纤维沿交感神经通路传人T10以下脊髓节段，然后再经脊髓背侧束上传至大脑。此类伤害性刺激（术前疼痛）传人脊髓会导致中枢神经系统长时程敏化和高兴奋性，即所谓的中枢敏化，最终可导致术后疼痛加剧。那么，术前疼痛是否会使产妇对硬膜外术后镇痛药物的需求量增加，并增加硬膜外术后镇痛的难度呢？
在本研究中，4组产妇的硬膜外术后镇痛均取得良好效果，术后各时点的VAS评分和术后48h总PCA次数无显著差异，表明术前疼痛程度（VAS评分）并没有增加术后镇痛药物的用量，也没有增加术后镇痛的难度。究其原因可能为：①术前疼痛对硬膜外术后镇痛并不产生显著的影响；②实验组产妇术前疼痛并没有诱发中枢敏化。由于本研究在设计时只考虑产妇术前疼痛的程度，而没有考虑术前疼痛持续的时间，而疼痛持续时间也是诱发中枢敏化重要的因素，因此有可能会影响到结果的准确性；③完善的椎管内麻醉、良好的硬膜外术后镇痛阻断了术前、术中、术后伤害性刺激向脊髓传导，抑制了中枢敏化的产生，产生了预防性镇痛的效果，因而取得了良好的术后镇痛效果。
椎管内麻醉可以完全阻断伤害性刺激向中枢传导，故当腰麻完成、阻滞平面足够时，即阻断了术前、术中伤害性刺激向脊髓的传导，避免了中枢敏化的发生；剖宫产术后疼痛主要来自切口疼痛和术后子宫收缩痛，剖宫产手术多选用横切口，切口位于耻骨联合上2～3横指，属T11～T12脊神经支配，子宫体的感觉神经经T10～L1脊神经向中枢传导，所以，理论上，只要阻断T10～L1伤害性刺激的传人，即可获得良好的术后镇痛效果而不影响术后子宫的收缩与恢复，故本研究在T12～L1留置硬膜外导管术后镇痛，选择了剖宫产术后伤害性刺激传导的通路作为镇痛的目标（导管-伤害性刺激传导通路一致镇痛）[2-3]；0.1%罗哌卡因与0.2μg/ml的舒芬太尼可达最佳的镇痛效果与最少的不良反应[4]；以4ml/h为输注背景的PCEA可较大范围地阻滞脊神经[5]，具有更良好的镇痛效果。由于椎管内阻滞完全阻断了伤害性刺激向中枢传导，且长时间地覆盖了术前、术中、术后整个围术期，有效地抑制了中枢敏化，起到了预防性镇痛的效果[6]，所以四组产妇术后各时点的VAS评分及术后48h总PCA次数没有显著差异。由此，我们也可以得出一个结论：当完全阻止伤害性刺激的传人并将这种阻滞延续到术后，往往可以获得最大的临床利益。
参考文献：
[1]Kalkman CJ，Visser K，Moen J，et al.Preoperative prediction of severe postoperative pain[J].Pain，2003，105：415-423.
[2]周先平，韦志***，江映.术后疼痛高危因素的分析[J].临床麻醉学杂志，2011.27（4）：353-355.
[3]吴健."导管-伤害性刺激传导通路一致"硬膜外镇痛在剖宫产术后镇痛中的应用分析[J].医学信息，2012，25（9）：92.
[4]尉明洋，胡弘毅，王培宋.不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼用于剖宫产术后镇痛的临床观察[J].浙江中医药大学学报，2011，35（4）：504-508.
[5]喻国平.不同浓度及容量罗哌卡因硬膜外术后镇痛效果的临床观察[J].广西医科大学学报，2010，27（6）：905-907.
[6]佘守章，许学兵.预先镇痛有效性的争议及预防性镇痛的研究现状[J].实用疼痛学杂志，2007，3（6）：401-404.
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