ACE抑制剂(ACEI)在心血管疾病中的应用

ACEI在冠心病的应用

ACEI在稳定型心绞痛患者中的应用：2004年美国内科医学会(ACP)发表的关于慢性稳定型心绞痛指南中提出ACEI用于所有冠心病的高危患者，心脏后果预防评价研究(HOPE)和培哚普利降低稳定型冠心病患者心脏事件欧洲试验(EUROPA)显示在高危或已患有血管疾病的患者中，雷米普利与培哚普利能显著减少主要心血管病事件。

ACEI在心肌梗死中的应用：2004年ACC/AHA关于ST段抬高型急性心肌梗死指南提出：如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予口服ACEI并应长期应用(IA)。AMI后无选择地早期应用ACEI的作用已被CONSENSUSII、GISSI3、ISIS4和中国CCS-1等大型临床研究证实。上述研究包括近10万患者，均是AMI发作后24~36小时应用ACEI***，与对照组比较，30天的死亡率由7．6％下降至7％(P=0．004)，而且其中获益的80%是发生在AMI的第一周；同时非致病性心力衰竭也由15．2％降至1 4．6％(P=0．01)。

AIRE研究SAVE试验，都进一步证实了，对AMI在心衰临床证据的患者，应用ACEI***具有长期效益。绝对生存率提高，需***的心力衰竭发生率减少，再梗死发生率减少。

综上所述，无论在心肌梗死早期或后期应用，ACEI均可降低心衰事件的发生，尤其在心梗伴左心室功能不全或临床心力衰竭、前壁心梗，大面积梗死高危病人。此类患者ACEI的***期延长。

ACEI应用方法：在CHF的***中，ACEI应用的基本原则：自很小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量。①起始剂量：应从非常小的剂量开始，例如卡托普利6．25mg，每天2次，依那普利2．5mg，每天1次；培哚普利2mg，每天1次，雷米普利1．25~2．5mg，每天1次等。②递增方法：一般每隔3~7天，剂量倍增1次。③目标剂量和最大耐受剂量：临床上小剂量应用现象十分普遍，以为小剂量同样有效，且耐受更好，这是一种误解。一些研究表明，大剂量较小剂量可对血流动力学、神经内分泌激素症状和预后产生更大作用。赖诺普利***和生存评价研究(ATLAS)中大剂量组(32．5~35mg/日)减少死亡危险性的作用，显著优于小剂量组(2．5~5mg/日)，耐受性两组相同。

ACEI不断有新开发，品种繁多，其共同的作用为竞争性抑制ACE的活跃区，不同的品种对组织的穿透力和组织上的ACE亲和力不同，因结构和半衰期的不同，所用药的剂量有差异。在原则上应从小剂量开始，逐渐增加到目标剂量或量大的耐受剂量，一些研究表明大剂量较小剂量能产生更大的作用。目前尚无资料证明小剂量ACEI同样可获大剂量的临床疗效。目标剂量，例如卡托普利50g，每天2次；依那普利10~2 0mg，每天2次；雷米普利5mg，每天2次等。如不能达到目标剂量，应采用患者可以接受的最大耐受量。当然这些目标剂量来自大型临床试验结果，而这些试验绝大多数以外国人群为对象，是否适合我国的人群，是否可应用较低一些的目标剂量，是今后我们应该研究和解决的问题。

维持应用：一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应长期使用，AECI的良好***通常到1~2个月或更长的时间才能显示出来，但即使症状改善并不明显，也应长期维持***。以减少死亡或住院的危险性，撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。但就临床实践来讲ACEI究竟应用多长时间，是否终身使用，目前尚无明确答案。

ACEI禁忌证

①曾因服用ACEI而发生威胁生命的不良反应，如声带水肿或无尿性肾功能衰竭。②妊娠、哺***妇女。在孕妇有可能致胎儿畸形。③急性心肌梗死急性期动脉收缩压5．5mmol／L)。⑥双侧肾动脉狭窄。

应用ACEl类药物的注意事项

①ACEI***早期可能出现一些不反应，但一般不会影响长期应用。②症状改善往往出现于***后数周至数个月。③即使症状改善前不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。④ACEI最常见的不良反应是低血压、头昏，有时可出现首剂反应。防止方法：a.密切观察下坚持以极小剂量起始；b.先停用利尿剂1~2天，以减少患者对RAAS的依赖性；c.纠正血容量；d.服药（尤其是首剂给药）后坐位或平卧位休息半小时。⑤ACEI应用1周应复查血钾，如血钾≥5.5mmol/L应停用ACEI。⑥应用ACEI之前应停用保钾利尿剂，如氨苯喋啶、螺内酯、阿米诺利等。⑦咳嗽：ACEI引起的咳嗽特点为干咳，见于***开始的几个月内。停药后咳嗽消失，再用后干咳重现，高度提示ACEI是引起咳嗽的原因，咳嗽不严重，可以耐受者，应鼓励继续用ACEI，如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用，并改用其他ACEI或ARB。⑧血管性水肿，较为罕见，但可出现声带水肿，甚至喉头水肿，危险性较大，应予注意，多见于首次用药或***最初24小时内。机制可能与缓激肽作用增强有关。⑨其他：还有中性粒细胞缺乏，蛋白尿，味觉减退与黏膜溃疡等，均很少见。⑩个体对ACEI类药物降压反应存在明显的差异。a.影响个体对药物反应性的因素很多，但年龄、种族、体内钠离子水平，不能完全解释这种异质性。b.***前RAS活性，能影响个体对ACEI类药物的反应，通过饮食限制钠盐摄入，激活RAS可增强与药物相关的降压效应。然而，高盐饮食的高血压患者中血浆肾素活性（PRA）个体间变异性，不足以解释药物反应的差异。c.血浆肾素活性或ACE活性能决定抗高血压药物***反应的类型，高肾素活性患者用ACEI更有效。研究显示，用依那普利只能解释不足10%的个体反应变应性。d. 遗传因素，可能与个体对ACEI类药物反应差异有关。e.RAS的主要成分包括：血管紧张素原(AGT)、ACE、肾素、血管紧张素Ⅱ，血管紧张素II型受体(ATIR)，这些基因多态性与ACEI类药物降压疗效的有个体差异。

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