学文网摘 要 目的:探讨胃切除新的胃、十二指肠吻合方式,拓宽毕氏Ⅰ式吻合术的适应证。方法:将6例需行胃、十二指肠溃疡手术病人改良胃部切断线,在胃大弯侧留5cm宽前后壁,保留血运,向远侧延长3cm做成管状与十二指肠吻合。结果:随访19个月胃镜复查无溃疡复发,吻合口顺利通过。结论:掌握好胃延长管大小和血运,发生吻合口瘘和狭窄的机会少,胃排空良好,使用吻合器操作更简单,使部分仅能完成毕Ⅱ式吻合的手术转为毕Ⅰ式吻合,可减少术后并发症,提高生理适应性。
关键词 胃 十二指肠 无张力吻合
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.047
资料与方法
本组胃、十二指肠溃疡病人6例,胃小弯溃疡2例,胃容积小。十二指肠溃疡4例;年龄48～61岁;病程9个月～5年;均有不正规抗溃疡***史,4例十二指肠溃疡中:1例合并较大后壁穿透、出血;3例合并幽门梗阻。
适合条件:①幽门窦部并病变(溃疡、良性肿瘤),或十二指肠前壁溃疡,病变能切除者。②估计十二指肠宽度够用(吻合口≥3cm)。③胃于十二指肠吻合后有张力者。
手术操作方法:①切口:选用上腹正中切口或右上腹旁正中切口。②探查病变:大部分病人在术前均可确定诊断。但是少数病人仍需根据术中探查来确定诊断和决定术式。胃溃疡多发生于小弯,溃疡处的胃浆膜面可见到瘢痕样改变,如有活动性溃疡,瘢痕表面有炎性浸润,稍发红,触之较硬。少数病人,由于溃疡与小网膜粘连,使小网膜短缩增厚,造成溃疡与肝门附近组织粘连;有时由于小弯增厚短缩,严重者溃疡可粘连靠近贲门部;胃后壁溃疡有时穿通到胰腺,需切开胃结肠韧带进行探查。十二指肠溃疡多发生在球部,常使球部变形,也可见到瘢痕样改变。有时溃疡与胰腺、胆囊、胆道、门静脉互相粘连。十二指肠溃疡并发幽门梗阻的病人,幽门轮部明显狭小,胃体明显扩大,胃壁增厚,甚至有水肿。了解这些改变,有助于选择术式及防止术中的副损伤。经探查未发现病变者,可切开幽门窦部直视探查,有时可发现早期癌。③游离胃结肠韧带:在胃结肠韧带中部无血管区,将其切开,于胃网膜血管弓的上方用止血钳向左集束钳夹、切断、结扎胃结肠韧带,直至胃网膜右动脉末第2支,保留胃网膜左动静脉血管。再向右游离至幽门窦部附近,常见胃后壁与胰腺被膜及横结肠系膜有粘连,靠近胃壁将其剪开直至幽门下方,注意勿损伤中结肠动脉。④游离肝胃韧带及肝十二指肠韧带:用右手轻轻将胃大弯向下牵拉,左手食指经胃后面向上将肝胃韧带于无血管区剥开裂孔。由此向右游离,结扎肝胃韧带。至幽门右侧十二指肠球部上缘,将肝十二指肠韧带内的胃右动脉游离、钳夹、切断、双重结扎。向左游离肝胃韧带,靠近胃壁将胃左动脉的第二末支切断、结扎。至此,已将胃游离2/3左右。将十二指肠周围的粘连及细小血管逐步游离结扎,直至将十二指肠游离出约2cm,以备吻合用。⑤切断远端:在十二指肠球部溃疡远侧置一把直止血钳。注意远端止血钳外侧应保留1.0cm以上的游离的十二指肠,以备吻合。将断端包以干纱布,以防止污染腹腔。⑥切断胃(见***1):在胃体部预定切断线的远端钳从小弯侧上胃钳,大弯侧留约5cm勿伤及。紧靠胃钳端,边切断,边用4号丝线做全层结节缝合,将小弯侧闭锁。⑦胃、十二指肠减张缝合(见***2):将胃大弯侧留置延长的管与十二指肠吻合。先全层缝合,后浆肌层加强缝合,吻合口能通过两横指即可,将为减压管透过管状及吻合口,送入十二指肠。⑧固定胃:胃后壁与胰腺被膜缝合固定2～3针,网膜固定于胃,逐层缝合腹壁。⑨术后处理:同原胃十二指肠吻合术,特别注意胃排空情况,因为水肿,早期排空有轻度不全,术后继续予以持续胃肠减压,给质子泵抑制剂等。
结 果
6例均痊愈出院,术后2例早期进食后上腹张,对症***后恢复。随访最长19个月,胃镜复查2例无溃疡,吻合口通过顺利。有少量反流。
讨 论
在上消化道溃疡手术***,胃大部切除术胃肠吻合中,毕Ⅰ式与毕Ⅱ式手术有很大差异[1],毕Ⅰ式胃肠吻合术,即胃大部切除残胃与十二指肠吻合术[2],但十二指肠溃疡、胃溃疡胃容积小,由于十二指肠短,胃和十二指肠吻合有张力或不能吻合。毕Ⅱ式胃肠吻合术,既胃大部切除后缝合十二指肠残端,残胃与上端空肠端侧吻合术。吻合无张力,胃切除较多,溃疡复发率低。但改变正常生理关系,十二指肠液流经胃肠吻合口,手术比较复杂,术后并发症和后遗症多[3]。但十二指肠溃疡较大,炎症、水肿较重,瘢痕、粘连较多,残胃与十二指肠吻合有张力,难行或不能做毕Ⅰ式胃肠吻合术。改进后的术式术后病人的近远期并发症少,效果较传统术式满意,术后病人的生活质量高。新术式能有效地减少和防止输入袢梗阻、十二指肠残端漏、胃空肠吻合口漏、反流性胃炎、食管炎、倾倒综合征等并发症的发生,并能改善术后病人营养吸收不良的状况。以前对胃十二指肠吻合有困难,尤其张力较大时可采用游离十二指肠外侧,但有一定限制。
我们用胃大弯侧留置管状与十二指肠吻合,操作不复杂,也可采用消化管状吻合器手术吻合,胃体与十二指肠间形成约5cm×3cm胃大弯侧留管状结构,其管状腔可以缓解十二指肠液返流,延迟胃的排空,胃十二指肠溃疡的多发部位胃窦、胃小弯、十二指肠球部,大弯侧留少量面积保证了溃疡切除和未明显增加残胃,却拓宽了毕(Biiroth)Ⅰ式胃肠吻合术的适应证,保留毕Ⅰ式手术的优点,且胃十二指肠间吻合无张力。但术中要注意保留大弯侧血运,掌握好适应证,大弯侧留置不宜过长过窄。该术式简单易行,安全可靠有效,更接近生理功能,具有一定的临床应用价值。
参考文献
1 吴在德,吴肇汉,等.胃十二指肠疾病.外科学,441-469.
2 黄志强.腹部外科学基础.北京:人民卫生出版社,1988:129-133.
3 吴孟超.腹部外科学.上海:上海科学技术文献出版社,1992:81-93.
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