学文网摘要：目的：维持性血透析是慢性肾衰竭病人廷长生命，提高生存质量的有效方法，而建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血透的基本保证。当自体动静脉内瘘堵塞、血流足或自身血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘的维持性血透患者，需行人造血管内瘘植入术。讨论人造血管内瘘在维持性血液透析中的应用情况及护理特点。方法：观察维持性血液透析患者14例人造血管内瘘的应用情况及护理特点，包括首次使用时机，穿刺点选择，穿刺方法，透析过程血流量，拔针要点及止血要点等。
关键词：维持性血液透析;人造血管内瘘
【中***分类号】R473.5 【文献标识码】C 【文章编号】1672-3783(2012)06-0500-01
资料与方法 本文通过对2009年10月-20012年4月我科14例使用人造血管内瘘行血液透析的患者进行观察并实施护理干预,现将应用情况及护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组例患者,男9例,女5例,年龄33-76岁,平均56.25岁。其中原发病为糖尿病1例,慢性肾盂肾炎9例,多囊肾1例,高血压1例，梗阻性肾病2例。透析3次/周,4h/次,血流量200-280ml/min，通畅率为100%。人造血管类型:“U”型人造血管内瘘13例,“J”型人造血管内瘘1例。内瘘使用时间2-548个月,平均15.2个月。
1.2 人造血管内瘘:人造血管内瘘具有生物相容性好，长期通畅率高，血流流量大，能反复穿刺及使用时间长等优点[1]。造瘘方法选择一侧前臂(一般为非优势侧为主),在动脉及静脉处各做一个切口将聚四氟乙烯人造血管,一端与自体血管动脉端行端侧吻合,再将人造血管静脉端与已分离好的自体血管静脉端行端端吻合。“U”型人造血管与肱动脉和时正中静脉或贵要静脉吻合，“J”型人造血管与肱动脉和腋静脉吻合。手术材料均为聚四氟乙烯(PTFE)人造血管(美国GORE公司生产)。
2 穿刺指南
2.1 首次穿刺的时机：患者行人造血管内瘘植入术后，术肢肿胀，可酌情抬高或悬吊术肢45。一般术后3－4周后肿胀消退，新的内膜逐渐形成，过早使用易使移植血管压缩，吻合口狭窄，出血，感染及血栓形成。因此一般选择术后6－8周穿刺人造血管为宜[2]。
2.2 内瘘穿刺点的选择：穿刺前必须认真了解血管走向，不要在人造血管的拐角处穿刺，穿刺点应选择在动静脉吻合处3cm以下、瘘管“U”字弯以上区域。避兔定点穿刺而损伤人造血管，防止假性动脉瘤形成，穿刺点按照阶梯样顺序穿刺轮流替换，每次穿刺两个穿刺点之间最好接近人工血管长度的1/2，间距控制在0.5-10cm。每个穿刺点2-3周后才能重复穿刺，在穿刺前做好规划，使人造内瘘得以充分的修养，延长内瘘使用寿命。
2.3 穿刺前消毒：穿刺前必须严格消毒,以免发生感染。消毒时以穿刺点为中心由内向外螺旋式旋转达直径8 cm左右的消毒面积，穿刺时严格遵守无菌操作规程。
2.4 穿刺方法：穿刺时不用止血带，动静脉端均采取向心方向进针，穿刺针斜面向上以40℃-45℃进入人造血管，刺入管腔有明显的落空感，确定有回血后将穿刺针与皮肤角度减到20-30，针尖顺势向内推进0.3-0.5cm，用胶带固定穿刺针，防止脱出。40°-45°进针的好处是能够产生一种皮瓣效应，当穿刺针拔出时，发挥类似瓣膜的功能，减少穿刺点的出血[2]尽量安排穿刺技能优秀护士进行前五次的穿刺。
3 人造血管内瘘的护理
3.1 透析过程中的护理：患者人造血管植入侧肢体禁止用于测量血压及输液，透析过程中定时观察内瘘情况，血流量应保持在200ml/min以上，每小时测量血压1次，防止血压过低造成内瘘血流量不足、内瘘闭塞及血栓形成。
3.2 ***结束时内瘘的护理：***结束拔出针头后，要立即垫纱布以穿刺点为中心人工按压内瘘，注意不要在拔针过程中加压，必须在拔针后加压，以免穿刺针斜面切割血管;因人造血管内瘘弹性差，缺乏血管内皮的收缩功能，透析后的止血时间相对较长，压迫时间以20-30min为宜，压迫时间不宜过长;压力适中，压力的大小应根据既能维持两端相近的波动或震颤，又能控制出血的要求来调整，压力过轻导致出血，压力过重导致人造血管栓塞[2]。
3.3 穿刺失败造成血肿的护理：在穿刺失败后，应立即拔出针头，穿刺处立即给予按压，防止皮下出血。如出现皮下出血、局部瘀斑的患者，应用50%硫酸镁局部湿敷，24h后用喜疗妥局部涂抹消肿。
3.4 防止血栓形成：当发现穿刺点有轻度发红和局部硬结时，应更换穿刺部位，避免使用止血松紧带，避免按压不当或过重、过轻按压造成的皮下血肿、损伤血管;避免脱水、失血、透析超滤过多引起低血压，日常血压保持收缩压在140mmHg左右。
4 对患者的宣教
及时对患者进行宣教，使其能够自行检查内瘘的震颤，及时发现内瘘异常。方法是用手触摸瘘管全长，能感觉到一种强有力的持续的振动感时表明血管通畅，当瘘管没有震动感时表明瘘管可能阻塞。禁止使用内瘘侧肢体进行重体力劳动，防止内瘘与硬物碰撞。
5 小结
人造血管内瘘为自身血管条件差、无法建立血管通路的患者提供了可靠的血管通路,人造血管生物相容性好,长期通畅率高，可用穿刺范围较长，血流量大，能反复穿刺，能够充分满足临床要求。但人造血管穿刺后止血较困难，需人工按压，在内瘘动静脉连接处易形成血栓堵塞内瘘。人造血管较易感染，可引起排异反应，形成假性动脉瘤，使用年限较短，且费用较高，手术技术要求较高，难以临床大范围推广。因此，对人造血管内瘘的使用要严格按照操作规范进行，加强对人造血管的护理和对患者的宣教，以延长其使用年限。
参考文献
[1] 周莉，薛武***，冯学亮，等.维持性血液透析患者人造血管内瘘的临床应用[J].中囝血液净化，2002，1(10)：49-50
[2] 孔素霞，郭兰君.人造血管内瘘在血液透析中的应用与护理[J].中囯误诊学杂志，2008；2，8，5：1139
[3] 梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册[M].北京：人民卫生出版社，2003：687
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