学文网[摘要] 目的 探讨脊柱手术后脑脊液漏的早期观察及护理，并观察其疗效。 方法 回顾性分析2010年1月～2012年12月我科行脊柱手术后发生脑脊液漏45例患者的临床资料，总结早期观察的要点及护理体会。 结果 本组107例患者中，45例术后发生脑脊液漏，13例采取蛛网膜下腔置管术治愈，32例采取局部加压，按期拔管后治愈。1例发生感染，1例出现假性硬脊膜囊肿，均经2次手术治愈。 结论 对于脊柱术后脑脊液漏的患者进行早期观察和护理干预，可有效地减轻患者痛苦，缩短住院天数，提高护理质量，促进患者的康复。
[关键词] 脊柱术后；脑脊液漏；观察和护理
[中***分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）16-104-03
Early observation and nursing of postoperative cerebrospinal fluid
WANG Ting LI Fang
Department of Spine， First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830002， China
[Abstract] Objective To investigate the efficacy of early observation and nursing intervention of postoperative cerebrospinal fluid leakage （CSFL） in spine surgery. Methods The clinical data in 45 cases of cerebrospinal fluid leakage were analyzed after spinal surgery in our department from January 2010 to December 2012. The method of early prevention and nursing were summarized by retrospectively. Results In this group， 45 cases were occurred cerebrospinal fluid leakage after operation. 13 cases were cured by Subarachnoid catheter and 32 cases were cured by local pressure. 1 case infected and 1 case pseudo-dural cysts were cured by second surgery. Conclusion Early observation and nursing intervention for patients of cerebrospinal fluid leakage in spine surgery， can effectively alleviate the suffering of patients， improve the quality of care and promote patient rehabilitation.
[Key words] Vertebral column lesion； Leakage of cerebrospinal fluid； Observation and nursing
脑脊液漏是脊柱外科术后主要并发症之一，若处理不当可导致低颅压、切口或颅内感染等并发症，甚至危及生命[1]。因此，防范脊柱手术并发脑脊液漏，改善***手段和加强术后护理是提高疗效的重要环节[2-3]。选取我科自2010年1月～2012年12月行脊柱手术且资料完整者1020例。术中硬脊膜切开或损伤107例，术后发生脑脊液漏45例，发生率为4.4%。本研究将脊柱术后脑脊液漏的早期观察和护理体会进行总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月～2012年12月行脊柱手术且资料完整者1020例，术中硬脊膜切开或损伤107例。男57例，女50例，年龄6～79岁，平均50.1岁。107例中45例术后发生脑脊液漏，其中颈椎8例，胸椎15例，腰椎22例。
1.2 术中处理
107例患者中62例行硬脊膜切开，45例为医源性损伤。所有硬脊膜切开及损伤患者术中均进行硬脊膜修补，修补方法采用5-0/6-0爱惜康无创线进行连续缝合，硬膜外放置硬脊膜补片32例，放置明胶海绵+生物蛋白胶+明胶海绵覆盖48例，硬膜外予以自体组织（肌肉筋膜、脂肪组织） 覆盖27例。107例患者均使用脊柱内固定，破损硬膜经相应处理后均逐层严密关闭切口，并常规放置术区引流管。
1.3 ***方法
脊柱术后一旦确诊为脑脊液漏，应立即嘱患者去枕平卧，手术区局部加压，避免脑脊液持续渗出。我科一般采取两种方法***，一种为保留引流管，局部加压，避免翻动，密切观察引流液颜色、量及性质，适时拔除引流管。另一种方法是蛛网膜下腔置管分流术，该方法是先在下腰椎行腰穿，穿刺成功后再放置蛛网膜下腔引流管，继续观察引流液颜色、量及性质，24h少于50mL即可拔除引流管，12h后再拔除蛛网膜下腔管。该技术适用于颈、胸部手术后脑脊液漏。
1.4 结果
本组45例脑脊液漏患者中13例采取蛛网膜下腔置管引流后在术后3～5d拔管，其余32例采取手术局部加压，按期拔除引流管后治愈，平均拔管时间10.5d（8～14d）。1例发生感染，经2次手术持续冲洗术区后治愈，1例术后发生假性囊肿，经2次手术修补后治愈。
2 护理
2.1 术区引流液的观察及护理
术后应重点观察并巡视术区引流液的量、色、性状及切口敷料有无渗出。一般术后1～3d，引流液为淡红色血性液且每天进行性增多，即可确诊为脑脊液漏（特别是术后6～8h内引流液超过100mL颜色变浅时），正常24h 50～200mL，24h不超过300mL，4h不超过100mL，如术后第二日引流量>500mL遵医嘱给予定时夹闭引流管，每2小时放开一次，促进硬脊膜愈合，保持切口敷料干燥。
2.2 护理
一旦患者发生脑脊液漏，应嘱患者尽量平卧避免翻身，抬高床尾10°～20°保持头低脚高位，降低颅内压及手术部位脑脊液的压力，手术切口处可给予以薄厚适中的棉垫局部加压，其目的是使脊柱背部肌肉紧贴硬膜，以减轻切口张力，从而减少脑脊液漏出，促进硬膜早期修复。在手术切口愈合前患者绝对卧床，平卧。同时应该观察受压部位皮肤并做好预防压疮措施，减少翻身，骶尾部给予减压贴贴敷，各班交接班翻身观察引流管道通畅，敷料和皮肤情况。如患者不能耐受仰卧位可指导患者改为俯卧位时，可在两侧髂腹部及下胸部垫软枕，使腹部突出避免受压，在小腿中下部及踝关节垫枕，避免足部受压。如患者双下肢活动正常，可自行适当活动。一旦确诊为脑脊液漏，按照医嘱应尽早夹闭引流管，敷料外渗给予及时更换，然后用腹带加压包扎，棉垫局部加压，头低足高位7d后改为平卧位，硬脊膜未愈合前禁止患者睡枕和坐起。
2.3 蛛网膜下腔置管的护理
蛛网膜下腔置管分流脑脊液是***脊柱术后脑脊液漏的有效方法。术后一旦发现出现脑脊液漏，应尽早置管分流脑脊液，避免脑脊液从切口渗出，影响手术切口愈合。置管术后应严密观察分流出的脑脊液的颜色、量及切口敷料的干燥程度。定期查看分流管的位置，避免分流管脱出、反折影响***效果。一般分流管放置3～5d，切口24h引流少于50mL，切口干燥无渗出，可拔除切口引流管。嘱患者平卧24h后，切口干燥无渗出，可拔除脑脊液分流管。本组23例患者采用蛛网膜下腔置管分流***脑脊液漏，均于置管后1周内治愈。
2.4 术后腹胀的护理
脑脊液漏患者由于卧床时间较长易发生腹胀，应鼓励患者通气后进食含纤维素丰富的蔬菜、水果，可口服芪蓉润肠口服液2次/d，或开塞露保留灌肠软化大便，1次/d，保持大便通畅，防止便秘使腹压增高。患者卧床期间应给予留置导尿，定时夹闭尿管以训练膀胱功能。预防感冒、剧烈咳嗽，避免脑脊液压力增高，从而影响硬脊膜破裂口的修复及手术切口的愈合。
2.5 预防感染
由于术后发生脑脊液漏可导致手术切口难以愈合，长期放置术区引流管也会增加感染的风险，因此术后应保持手术切口的清洁和干燥，床单位清洁，限制陪护，减少病室人员流量，防止交叉感染，病室定期通风换气，室内空气消毒，2次/d，换药时严格遵守无菌操作规程，合理及时的使用抗生素，预防感染。
2.6 心理护理
由于患者术后长期卧床往往会产生恐惧、焦虑、紧张的情绪，护士应注意安慰患者，向患者解释脑脊液漏进行***是可以治愈的，对今后的劳动及生活不会产生影响，缓解患者的紧张情绪，安慰患者后使患者积极配合***。及时给予家属心理疏导及健康教育，提高患者的依从性。
2.7 功能锻炼
适当功能锻炼，确诊脑脊液漏后患者卧床期间给予被动性双下肢直腿抬高活动，防止神经根粘连，拔除引流管后嘱患者卧床24h，切口无渗出，可指导患者床边坐起，无头晕、恶心，逐渐进行适当站立、行走及双下肢功能锻炼。
2.8 出院指导
嘱患者出院后要注意休息，进行适当的功能锻炼，在锻炼时要注意劳逸结合，术后第1个月以卧床休息为主适当活动，1个月后以功能锻炼为主适当卧床休息，3个月后可恢复正常的活动，但应避免剧烈运动及重体力劳动。
3 结果
本组45例脑脊液漏患者中，32例局部加压患者卧床期间指导患者及家属床上大小便正确方法，做好压疮护理措施、饮食指导及功能锻炼，其中2例患者卧床期间发生腹胀，给予腹胀护理措施，余患者早期预防性口服芪蓉润肠口服液后为发生腹胀。1例发生感染，患者早期有焦虑症状，经主管医生和各班护士关注及心理开导，家属积极配合，焦虑情绪有所减轻，经2次手术持续冲洗术区后治愈。
综上所述，CSFL是脊柱手术的常见并发症，发生率约为2.31%～9.37%[4-5，7]。引起CSFL的原因较为复杂，通常可分为患者自身疾病和医源性因素两部分。患者自身疾病因素常见于创伤后硬脊膜破损及硬膜囊即为疾病组织等疾患。多见于硬脊膜与周围组织粘连骨化性疾病，以韧带骨化症为常见。医源性损伤是CSFL产生的主要原因[1，3-7]，主要指术者经验不足，手术操作不熟练、粗暴、对术中困难估计不足、术中出血较多致视野不清楚等原因造成硬膜损伤，本组共29例为医源性损伤。其次多见于重度退变性腰椎管狭窄症，硬脊膜与周围组织粘连明显或硬脊膜菲薄，分离时易致硬脊膜撕裂[5，7]。术中仔细操作，防止硬脊膜和蛛网膜损伤是避免脊柱术后脑脊液漏的关键[8-10]。术后合理及时的处理对患者的预后有着直接的影响，临床医护人员应重视术后脑脊液的处理[11-12]。手术时术者对局部解剖层次的熟悉程度，术中仔细操作，一旦发现硬脊膜损伤，应及时进行修补，才能减少术后脑脊液漏的发生。术后护理人员应加强引流管的观察和护理，一旦发生脑脊液漏，应及时向主管医师汇报，并做好患者和家属的解释工作，以求得理解、支持与配合。注意患者的、切口引流的颜色、量及引流管的位置。分析产生脑脊液漏的原因，采取上述正确有效地***和护理，是保证手术成功、患者康复的有效措施。
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（收稿日期：2014-05-15）
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