学文网职工基本医疗保险篇1
一、关于综合减负的范围
参保人员享受**市城镇职工基本医疗保险期间发生的自负医疗费用，包括个体从业、自由职业人员中按14％比例缴纳医疗保险费期间发生的自负医疗费用，纳入综合减负的范围。
二、关于职工年收入的确定及审核
(一)职工年收入的确定
综合减负所涉及的职工年收入，原则上按上一年度（自然年度）的年收入计算，即本医保年度（当年4月1日至次年3月31日）的综合减负所依据的上一年度年收入，为上一自然年度（1月1日至12月31日）的年收入，下列情况可区别处理：
1、上一年度不是按月有收入的，可按照上一年度月平均收入标准，折算成年收入。
2、在本年度中途参保（包括新参保或恢复参保），没有上一年度收入的，可按照当年月平均收入标准，折算成年收入。
3、在本年度中途新纳入城保的退休人员，没有上一年度收入的，可参照当年月平均养老金标准，折算成年收入。
4、当年年收入比上年下降的，可根据本人意愿，选择按当年月平均收入标准，折算成年收入。
上述年收入确定后，原则上在一个医保年度内不再进行变更。
(二)职工年收入的证明和审核
区县医保事务中心应对参保人员提交的《**市城镇职工基本医疗保险综合减负申请表》（以下简称《申请表》）进行审核。其中，关于个人收入项，应当由有关单位（部门）予以核证并盖章证明。
1、在职职工申请综合减负时，当前有工作单位的，应由其工作单位在申请表的相关栏目中加盖印章（包括公章、劳动人事章、工会章等，下同）予以证明；当前无工作单位的（包括尚未重新工作的协保、参加城保的个体从业及自由职业、曾经有工作单位但当前失业等人员），可由其户籍所在地或居住所在地的街道办事处（乡镇***府）指定的职能部门在申请表的相关栏目中加盖印章。对于填报的个人收入显失合理（如明显为非年收入）的，应向上述有关单位或部门核实，确实有误的，应由相关单位或部门据实改正。
2、退休人员申请综合减负时，区县医保事务中心可通过“**”社保网，核实其养老金收入情况。其中，设置个人密码的，可要求本人输入密码后再进行查询。
对非参加本市养老保险的退休人员（如干休所），应由其所在管理单位盖章证明。
3、对于在上年度中途由在职转为退休的，其可按其上年第一个月的养老金标准折算年收入。如可提供退休前的收入证明（《申请表》由原单位证明并加盖印章）的，年收入可分别按在职、退休累计计算。
(三)**医保年度，上年最低工资标准为6840元，年职工平均工资1.5倍的金额为33240元，年职工平均工资3倍的金额为66480元。
三、关于与其他减负***策的衔接
(一)在**医保年度内（**年**月**日截止），综合减负与现行高额减负可同时适用。具体办法如下：
1、参保人员自负医疗费符合高额减负标准的，先按高额减负的有关规定进行减负。完成高额减负后，其剩余自负医疗费（扣除已减负部分，下同），分别按以下两种情况处理：
(1)剩余自负医疗费符合综合减负标准的，完成当次高额减负后，再进行综合减负，完成综合减负后则当次减负操作完成。
(2)剩余自负医疗费不符合综合减负标准的，完成当次高额减负后，剩余自负医疗费可计入此后综合减负自负医疗费计算范围；
2、参保人员自负医疗费符合综合减负但尚不符合高额减负标准，分别按以下两种情况处理：
(1)自负医疗费中，住院（包括急观）及家庭病床的自负医疗费累计达到综合减负标准的，可先将住院和家庭病床的自负医疗费进行综合减负；
(2)自负医疗费中，住院（包括急观）及家庭病床自负医疗费累计未达到综合减负标准的，暂不受理减负申请。至本医保年度末，自负医疗费仍不符合高额减负标准但符合综合减负标准的，可按综合减负***策进行减负。其中，医保年度中途终止医保关系的（如死亡），可在办理个人医疗帐户清算前，办理综合减负。
(二)参保人员进行综合减负前，应先完成下列医保减负：
1、透析人员减负（医疗机构操作）；
2、精神病人员住院起付线减负（医疗机构操作）；
3、低收入困难人员住院起付线减负（医保中心操作）；
4、20**与20**医保年度门急诊自负段标准差额部分减负（医保中心操作）。
(三)参保人员参加总工会互助保障计划的，在申请高额减负和综合减负前，应先到工会部门办理给付手续。区县医保中心在办理高额减负和综合减负前，应向参保人员说明。
由于目前医保部门与工会部门之间的相关信息传递是非实时进行，申请中有门诊大病以及住院自负医疗费的，需在工会部门办妥给付手续的10天后（最短时间界限为医疗费发生后的20天），医保部门方可受理相关的减负申请。
(四)参保人员享受公务员医疗补助的，应在申请综合减负前办理公务员医疗补助手续，之后再申请办理综合减负。
四、关于综合减负操作的其他规定
(一)在一个医保年度内，参保人员在首次申请综合减负时，应完整填写《申请表》和办理证明手续，之后再申请综合减负时，不再需要提交《申请表》。
(二)参保人员在首次申请减负时，如符合“先高额、再综合”的，可只填写《申请表》和办理相关证明手续，不再填写原高额减负申请表。
(三)当前参加个保、镇保的人员，曾参加城镇职工基本医疗保险并在期间发生的医疗费用符合减负规定的，区县医保事务中心应填写《服务窗口业务支持申请表》，由市医保事务中心临时变更其适用的“医保办法”后再进行减负操作。
(四)综合减负减负金额的依据，按“系统为基准、收据为调整”的原则计算，高额减负同时按此原则进行操作。
区县医保事务中心在输入相应数据（如收入、公务员医疗补助额等）后，操作系统将自动生成自上一次申请减负至本次申请减负期间全部可减负金额，参保人员对该金额无异议的，可按操作系统相关提示完成此次减负操作；参保人员有异议的，经区县医保事务中心核验，在分类自负或其他各类减负金额确实存在差异的，可根据参保人员提供的医药费收据进行金额调整，之后由操作系统重新生成可减负金额，并按操作系统相关提示完成此次减负操作。
(五)受理综合减负中的医疗费收据，区县医保事务中心应予以留存，具体留存、保管、归档办法另行规定。
职工基本医疗保险篇2
第一条（目的和依据）
为了保障职工基本医疗需求，根据《上海市贯彻（***关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定）的实施方案》，制定本办法。
第二条（适用范围）
本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。
本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。
第三条（管理部门）
上海市医疗保险局（以下简称市医保局）是本市基本医疗保险的行***主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。
市卫生、劳动保障、财***、审计、药品监督、民***等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。
本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。
上海市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）的管理工作。
第二章 登记和缴费
第四条（登记手续）
用人单位按照市医保局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；其中新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。
用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。
社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。
第五条（职工缴费基数的计算方式及缴费比例）
在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60％的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60％为缴费基数。
在职职工个人应当按其缴费基数2％的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
第六条（用人单位缴费基数的计算方式及缴费比例）
用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。
用人单位应当按其缴费基数10％的比例缴纳基本医疗保险费，并按其缴费基数2％的比例缴纳地方附加医疗保险费。
第七条（医疗保险费的列支渠道）
用人单位缴纳的医疗保险费按照***门规定的渠道列支。
第八条（征缴管理）
用人单位和在职职工缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理，按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。
第三章 个人医疗帐户、统筹基金和附加基金
第九条（基本医疗保险基金）
基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十一条第二款、第三款规定计入个人医疗帐户外，其余部分纳入统筹基金。
第十条（个人医疗帐户的建立）
市医保中心在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳医疗保险费后，应当为职工建立个人医疗帐户。
第十一条（个人医疗帐户的资金计入）
在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入在职职工个人医疗帐户：
（一）34岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的0．5％；
（二）35岁至44岁的，按上一年度本市职工年平均工资的1％；
（三）45岁至退休的，按上一年度本市职工年平均工资的1．5％。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入退休人员个人医疗帐户：
（一）退休至74岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的4％；
（二）75岁以上的，按上一年度本市职工年平均工资的4．5％。
第十二条（个人医疗帐户资金的停止计入）
职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养老保险待遇的，停止按本办法第十一条第二款或者第三款规定计入资金。
第十三条（个人医疗帐户资金的使用和计息）
个人医疗帐户资金归个人所有，可跨年度结转使用和依法继承。
个人医疗帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。
个人医疗帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人医疗帐户。
第十四条（个人医疗帐户资金的查询）
职工可以查询本人个人医疗帐户中资金的计入和支出情况，市医保局、区县医保办和市医保中心应当为职工查询提供便利。
第十五条（附加基金）
用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，全部纳入地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）。
第四章 职工就医和医疗服务的提供
第十六条（定点医疗机构和定点零售药店的定义）
本办法所称的定点医疗机构，是指经卫生行***部门批准取得执业许可并经市医保局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的医疗机构。
本办法所称的定点零售药店，是指经药品监督管理部门批准取得经营资格并经市医保局审核后准予建立基本医疗保险结算关系的药品零售企业。
第十七条（定点医疗机构和定点零售药店的服务要求）
定点医疗机构、定点零售药店应当为职工提供服务，并根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准申请医疗费用结算。
第十八条（诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准）
本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定，由市医保局会同有关部门根据国家规定制定。
第十九条（职工的就医和配药）
职工可以到本市范围内的定点医疗机构就医。
职工可以在定点医疗机构配药，也可以按照规定到定点零售药店配药。
职工的就业地或者居住地在外省市的，以及在外省市急诊的，可以到当地医疗机构就医。
第二十条（医疗保险凭证）
职工在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，应当出示其医疗保险凭证。
定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工的医疗保险凭证进行核验。
任何个人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。
第五章 医疗费用的支付
第二十一条（职工享受基本医疗保险待遇的条件）
用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。
用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。
应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。
用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算，由市医保局另行规定。
本办法施行前已按有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受本条规定的限制。
第二十二条（在职职工门诊急诊医疗费用）
在职职工门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十五条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：
（一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付70％，其余部分由在职职工自负。
（二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付60％，其余部分由在职职工自负。
（三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％，其余部分由在职职工自负。
（四）2001年1月1日后新参加工作的，由在职职工个人自负。
第二十三条（退休人员门诊急诊医疗费用）
退休人员门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十六条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：
（一）2000年12月31日前已办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的2％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付90％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80％；其余部分由退休人员自负。
（二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付75％；其余部分由退休人员自负。
（三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付70％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付65％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付60％；其余部分由退休人员自负。
（四）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45％；其余部分由退休人员自负。
（五）2001年1月1日后参加工作并在之后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45％；其余部分由退休人员自负。
第二十四条（门诊大病和家庭病床医疗费用）
职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学***和放射***（以下统称门诊大病医疗）所发生的医疗费用，在职职工的，由统筹基金支付85％；退休人员的，由统筹基金支付92％。其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。
职工家庭病床所发生的医疗费用，由统筹基金支付80％，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。
第二十五条（在职职工的住院、急诊观察室医疗费用）
在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10％。
在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85％。
在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。
第二十六条（退休人员的住院、急诊观察室医疗费用）
退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的5％；2000年12月31日前参加工作、2001年1月1日后退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的8％；2001年1月1日后参加工作并在以后退休的，起付标准为上一年度本市职工平均工资的10％。
退休人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92％。
退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。
第二十七条（统筹基金的最高支付限额及以上费用）
统筹基金的最高支付限额，为上一年度本市职工年平均工资的4倍。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金根据本办法第二十四条、第二十五条、第二十六条规定的支付比例支付。
统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80％，其余部分由职工自负。
第二十八条（部分特殊病种的医疗费用支付）
职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。
职工因工伤、职业病住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，超过统筹基金起付标准的，超过部分的费用由统筹基金支付50％，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。
第二十九条（不予支付的情形）
有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付：
（一）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用；
（二）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；
（三）职工因自杀、自残、斗殴、***、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用；
（四）国家和本市规定的其他情形。
第六章 医疗费用的结算
第三十条（医疗费用的记帐和帐户划扣）
职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：
（一）属于统筹基金和附加基金支付的，定点医疗机构应当如实记帐；
（二）属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。
定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用，应当向职工收取。
第三十一条（医疗费用的申报结算）
定点医疗机构、定点零售药店对从职工个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。
定点医疗机构对属于统筹基金和附加基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。职工对根据本办法第十九条第三款规定所发生的可由统筹基金、附加基金或者个人医疗帐户资金支付的医疗费用，凭其医疗保险凭证向指定的区、县医保办结算。
第三十二条（医疗费用的核准与拨付）
职工基本医疗保险篇3
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一、我国城镇职工医疗保险现状概况
1.城镇职工参保状况。全国城镇职工参加基本医疗保险2007年比2005年增加了4237万人；2010年时的城镇职工参保人数增加为23735万人，比2007年增加了5715万人，是2005年城镇职工参保人数的1.7倍。
2.城镇职工医保资金收支状况。随着参保人数的逐年增加，中国城镇职工医疗保险基金积累也迅速增长。2010年的城镇职工医疗保险基金收入是2007年总收入的1.7倍，比2005年基金收入增加了2388亿元，增加的数量是2005年基金总收入的1.7倍。
二、我国城镇职工医疗保险的现状特点
1.医疗保险由原来的劳保医疗走向社会化。原来的劳保医疗，由于没有资金的社会统筹机制和个人缴费及共付机制，造成了医疗机构和患者过度使用医疗服务，劳保医疗费用大幅攀升。劳保医疗向社会医疗保险制度转型，打破了原医疗保险的运行模式，增强了医疗风险的分散功能，而且适应了市场经济体制下劳动者自由流动的需要，同时为建立统一劳动力市场创造条件。
2.全国范围内形成职工医疗保险费用分担机制并在不断进行完善。在原来的劳保医疗体制下，医疗经费完全从单位财务列支。医疗保险改革以来，逐渐确立了医疗费用分担机制，医疗费用分担机制的建立，既解决了医疗保险的资金来源问题，又解决了医疗服务过程中的浪费现象，同时还减轻了用人单位负担。因此，尽管医疗保险费用分担机制还有待完善，但这一机制的确立确实是我国医疗保险改革取得的重大成果。
3.职工个人对定点医疗服务机构的选择权使就医权利得到保障。在城镇职工医疗保险制度改革进程中，医疗保险机构统一确立多家定点医疗机构的改革措施，改变了过去医疗保障对象只能选择一家医院就诊的限制，是完全符合医疗保险制度自身发展规律和方便保障对象的重大举措。
4.全民医疗保障体系正在形成。目前，城乡医疗救助和三大医疗保险制度在制度层面上基本覆盖全体国民。尽管各项医疗保障制度和运行管理机制还需进一步完善，但覆盖居民的多元医疗保障体系在社会保障框架中率先确立，也是对整个社会保障体系建设的重要贡献。
5.医疗卫生体制改革取得了一定成绩。在医疗保障制度改革的直接推动下，公共卫生体系减少，医药生产与流通体制建设获得了较大发展。医疗服务机构彼此之间开始竞争，医药生产领域流通领域步入市场化，民营医疗服务机构参与医疗服务，医疗服务技术和设备水平得到全面改善，整个医药行业赢得了巨大的发展空间。
三、我国城镇职工医疗保险的现状分析
（一）我国城镇职工医疗保险的成就。现行的医疗保险模式比以往的医疗保险模式有很大进步：一是建立了经常性的强制收取保费制度；二是坚持第三方付费；三是社会化程度较高。城镇医疗保险几年的全面推行产生了强大的社会效应， 刘紫萍等人的研究结果表明，卫生服务需方、卫生服务供方以及医疗保险的相关部门均对医疗保险制度改革的正面效果给予了充分的肯定。
（二）我国城镇职工医疗保险的问题
1.参保人数逐年增多，但制度覆盖面与西方相比还是有一定的差距。据国家统计局《2010年国民经济和社会发展统计公报》显示，2010 年年末中国参加城镇职工基本医疗保险人数23735万人，比上年末增了1797万人。中国的覆盖面虽然在逐年不断扩大，从2005年的49%增加到2010年的68%，但与西方国家的90%以上的覆盖率相比，还有很大的差距。
2.城镇职工医疗保险体系尚不完善。由于我国基本医疗保险制度是按照“保障基本、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的原则确定的，统筹地区间实行统一的基本医疗保险缴费和给付待遇，这种各地医疗保险经办机构对基本医疗保险和重大疾病医疗补助都规定了支付比例和最高支付额的方式很难满足不同支付能力和医疗需求的企业职工医疗保障需要；特别是效益好的企业和效益较差的企业形成鲜明地对比。因此，为满足不同人群的多层次医疗保障需要，应建立企业补充医疗保险；而针对国家公务员这一特定人群，则应实行国家公务员医疗补助办法。
3.各方面对于医疗体系的监督力度不够，存在骗取保险的现象。正是由于缺乏强有力的监督机制，造成职工基本医疗保险在运行过程中存在三方面问题：一是定点医院的不良行为；在利益驱动下，部分定点医院故意增加医疗服务，造成药价虚高、看病难、看病贵。二是经办机构的稽查工作有待加强。三是有些定点零售药店出现“串换药现象”。
职工基本医疗保险篇4
xx县城镇下岗职工基本医疗保险实施方案
根据xx县***府《关于转发xx地区城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》精神，为在xx县及时启动和推行城镇下岗职工基本医疗保险制度，保障城镇下岗职工的基本医疗，根据相关***策，结合xx县城镇下岗职工实际，制定此方案。
一、指导思想
着眼于构建和谐社会，坚持以人为本，紧紧围绕县域经济发展大局，发挥***府部门和城镇下岗职工等各方面的积极性，积极稳妥地推进城镇下岗职工基本医疗保险工作，进一步完善xx县社会医疗保障体系。
二、目标任务
20xx年6月1日起正式实施城镇下岗职工基本医疗保险工作，及城镇下岗职工基本医疗保险缴费工作。
三、筹资标准及缴费核算
根据城镇居民基本医疗保险筹资标准：
（一）筹资水平。按照低水平起步的原则，年筹资水平按：少年儿童、中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）年筹资60元，其他城镇下岗职工年筹资160元确定。
（二）缴费标准
1、少年儿童、中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）参保每人每年缴费20元，财***补贴40元（中央财***补助20元，xx区财***补助20元）。xx县现有符合此项标准的少年儿童、中小学阶段的学生共有x名。即：每人每年个人缴费合计y元，财***补贴合计f元（其中，中央财***补助合计h元，自治区财***补助合计g元），共计z元。
2、城镇居民参保每人每年个人缴费120元，财***补贴40元（中央财***补助20元，xx区财***补助20元）。xx县现有符合此项标准的城镇下岗职工x名。即：每人每年个人缴费合计y元，财***补贴合计h元（其中，中央财***补助合计k元，自治区财***补助合计z元），共计f元。
3、对非学生儿童的低保对象、丧失劳动能力的二级以上残疾人、家庭人均收入低于当地最低工资标准、年满60周岁的老年人等困难城镇居民参保，每人每年个人缴费60元，财***补贴100元（中央财***补助50元，xx区财***补助20元，地、县（市）财***补助30元）。xx县现有符合此项标准的城镇退休职工x名。即：每人每年个人缴费合计y元，财***补贴合计f（其中，中央财***补助合计h元，xx区财***补助合计g元，县财***补助合计j元），共计z元。
4、属于低保对象或残疾的学生和儿童参保，每人每年个人缴费10元，财***补助50元（中央财***补助25元，xx区财***补助20元，地、县（市）财***补助5元）。xx县现有符合此项标准的城镇下岗职工x名。即：每人每年个人缴费合计y元，财***补贴合计f元（其中，中央财***补助合计g元，xx区财***补助合计h元，县财***补助合计j元），共计z元。
凡属参加xx县城镇下岗职工基本医疗保险人员均应在每年规定的日期内一次性缴纳城镇下岗职工基本医疗保险费。逾期未缴纳者，下一年度不享受城镇下岗职工基本医疗保险待遇，中途不予办理补缴或退出手续。参保人员中断参保后再次参保缴费的，其医疗保险待遇从缴费次年的七月份起开始享受。
职工基本医疗保险篇5
乙方：××定点医疗机构
为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、《×××城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。
第一章 总则
第一条 甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区***府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条 甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第三条 乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险***策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。
第四条 甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险***策及管理制度、操作规程的变化情况。
第五条 本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险***策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要***策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。
第六条 乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。
第二章 就诊
第七条 乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理***、合理用药，不断提高医疗质量。
第八条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。
第九条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应事故发生之日起×日内（具体期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。
第十条 乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。
（一）乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；
（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。
第十一条 乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。
第十二条 乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。
第十三条 乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。
第十四条 乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。
第十五条 乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。
第十六条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。
乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）；实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付。
第十七条 实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。
第十八条 乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。
第三章 诊疗项目管理
第十九条 乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。
第二十条 参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。
第二十一条 医生为参保人员进行检查***的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。
第二十二条 在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：
（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；
（二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；
（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。
第四章 药品管理
第二十三条 乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。
第二十四条 乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过24天量的原则给药。
第二十五条 乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。
第二十六条 乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。
第二十七条 乙方使用本院生产的、并列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付；乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第二十二条的规定办理申报手续。
第二十八条 报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合gmp标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。
第二十九条 乙方违反物价***策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。
第三十条 乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映；乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。
第五章 费用给付
第三十一条 甲乙双方应严格执行统筹地区制定的基本医疗保险费用结算办法的有关规定。
第三十二条 乙方应在每月×日前，将参保人员上月费用及清单报甲方，由甲方进行审核。
第三十三条 甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5％，对违反规定的费用按比例放大后在给付时扣除。
第三十四条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。
第三十五条 参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。
第三十六条 甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，并报有关行***部门处理；触犯刑律的，甲方应向司法机关举报。
第三十七条 乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。
第三十八条 实行按病种付费的疾病按统筹地区费用结算的有关规定给付。
第三十九条 甲方应在接到乙方费用申报×天内向乙方拨付合理医疗费用的90％，其余10％留作保证金，根据年终考核审定结果最迟于次年×月×日前结清。
第六章 争议处理
第四十条 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行***复议法》和《中华人民共和国行***诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行***部门申请行***复议或向人民法院提起行***诉讼。
第七章 附则
第四十一条 本协议有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（1年）。
第四十二条 协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。
第四十三条 甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前×日通知对方。
第四十四条 协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。
第四十五条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
第四十六条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方：统筹地区社会 乙方：定点医疗机构
保险经办机构
职工基本医疗保险篇6
第一条 为建立健全城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，提高职工健康水平，促进社会主义市场经济发展，根据《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》和《***关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，结合本市实际，制定本规定。
第二条 本规定适用于厦门市辖区内的下列用人单位及其职工。
（一）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工；
（二）国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工；
（三）社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工；
（四）境外企业驻厦代表机构及其中方职工；
（五）依据本规定参加基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员。
办理了《暂住证》和《厦门市外来人员就业证》的外来从业人员，其社会医疗保险办法另行制定。
离休人员、老红***的医疗保障按本市有关规定执行，二等乙级以上***伤残***人的医疗保障办法另行制定。
第三条 城镇个体劳动者可自愿参加基本医疗保险，具体办法按本市有关规定执行。
第四条 职工基本医疗保险坚持基本医疗保险的水平与本市生产力发展水平相适应的原则；坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理的原则；坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则；坚持基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。
第五条 市劳动保障行***部门负责本规定的组织实施。社会保险经办机构具体承办基本医疗保险业务，负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。
第二章 基本医疗保险费的征缴
第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位以在职职工上年度工资总额作为基数，按8％的比例缴纳；在职职工以本人上年度工资总额作为基数，按2％的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。
基本医疗保险费不得减免。
第七条 职工个人工资总额超过上年度全市职工平均工资300％以上的，以300％作为缴费基数，低于60％的，以60％作为缴费基数。
本年度参加工作或调入本市工作的职工，按本人实领月工资推算得出缴费基数；工资总额不明确的，以上年度全市职工平均工资作为缴费基数。
第八条 1998年7月1日以前退休的人员参加基本医疗保险，个人不再缴纳基本医疗保险费。
1998年7月1日以后退休的参保职工，退休时缴纳基本医疗保险费的年限男满30年、女满25年的，不再缴纳基本医疗保险费；不足年限的，须由用人单位和职工分别按照用人单位和职工个人的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
1998年7月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。
第九条 国有企业下岗职工在领取基本生活保障费期间，由再就业服务中心以上年度全市职工平均工资的60％作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。
第十条 企事业单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的，须为其终止时在册的在职职工，以上年度全市职工平均工资作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和一次性清缴两年的基本医疗保险费。
依照上款规定清缴基本医疗保险费的企事业单位，其退休人员纳入全市职工基本医疗保险统一管理，在职职工享受两年的基本医疗保险待遇。
第十一条 失业人员可继续参加基本医疗保险，由社会保险经办机构委托社会化管理机构统一办理。在领取失业救济金期间，由个人以上年度全市职工平均工资的60％作为缴费基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费；领取失业救济金期满后尚未就业的，以上年度全市职工平均工资作为基数缴纳基本医疗保险费。
第十二条 用人单位缴纳的基本医疗保险费依现行财***体制和现有资金渠道按下列规定列支∶（一）机关、事业单位，在单位的“社会保障费”中列支；
（二）企业缴纳的基本医疗保险费按一定比例在“职工福利费”和“劳动保险费”中列支。
第十三条 用人单位缴纳基本医疗保险费确有困难的，应提前1个月向市劳动保障行***部门提出申请，经批准可以缓缴，缓缴期最长为3个月，缓缴期内免收滞纳金，期满后补缴基本医疗保险费，并按城乡居民活期存款利率缴纳利息。
第十四条 用人单位取得营业执照或获准设立之日起30日内，必须办理基本医疗保险登记；用人单位录用人员之日起30日内必须办理基本医疗保险。
第十五条 用人单位名称、住所、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号等登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应自变更或者终止之日起30日内向社会保险经办机构办理变更或者注销登记手续。
用人单位发生人员辞退、退休、死亡等变动的，应自变动之日起30日内向社会保险经办机构办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。
第十六条 用人单位应按照社会保险经办机构的统一安排申报上年度缴费工资、养老金或退休金总额，经社会保险经办机构核定后，于每年7月1日执行。
第十七条 开元区、思明区、湖里区、鼓浪屿区范围内的用人单位向市社会保险经办机构办理基本医疗保险手续；杏林区（含海沧）、集美区和同安区范围内的用人单位向所在辖区的社会保险经办机构办理基本医疗保险手续。
第十八条 基本医疗保险费的收缴由社会保险经办机构委托银行代办，用人单位须于每月15日前将本月单位应缴纳部分和职工个人应缴纳部分一并缴纳。
第十九条 用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，社会保险经办机构从次月起暂停该单位参保人员享受社会统筹医疗基金支付医疗费用的待遇，暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。
第三章 社会统筹医疗基金和个人医疗帐户
第二十条 用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费形成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金划为社会统筹医疗基金和个人医疗帐户。
第二十一条 个人医疗帐户按下列规定于每年7月1日由社会保险经办机构一次性划入全年额度：
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人医疗帐户；
（二）用人单位为职工个人缴纳的基本医疗保险费，按年龄段划入个人医疗帐户：35岁以下的按单位为个人全年缴费的20％划入；36岁至49岁的，按30％划入；50岁以上的，按40％划入；
退休人员按本人上年度养老金或退休金总额的8％划入个人医疗帐户。
第二十二条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费按第二十一条规定的比例划入个人医疗帐户后，其余的部分进入社会统筹医疗基金。
按本规定收取的滞纳金以及其它收入纳入社会统筹医疗基金。
第二十三条 社会保险经办机构为每一参保人员建立个人医疗帐户，设立医疗保险号码，制发医疗保险IC卡。医疗保险IC卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用的专用凭证。
第二十四条 个人医疗帐户的本金和利息归参保人员所有，专用于本人的医疗支出，可以结转下年度使用、转移和继承，但不得提取现金或挪作他用。
第二十五条 参保人员调离本市的，应按规定办理个人医疗帐户转移和医疗保险IC卡注销手续，其个人医疗帐户结余资金随同转移，无法转移的，经社会保险经办机构核准，可一次性支付给本人。
从外地调入本市的人员，应办理医疗保险手续并转入其个人医疗帐户资金。
第二十六条 参保人员死亡时，其个人医疗帐户和医疗保险IC卡注销，个人医疗帐户结余资金划入合法继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户结余资金可一次性支付给继承人；没有合法继承人的，个人医疗帐户结余资金划入社会统筹医疗基金。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十七条 依照本规定参加基本医疗保险的人员，享受本规定的基本医疗保险待遇。
第二十八条 每年7月1日至次年6月30日为职工基本医疗费用计算年度。在年度内参保人员发生的医疗费用，先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户金额3000元以下的，用完为止；超过3000元的，用到3000元为止，然后由个人现金自付。按年度计算，自付金额在职职工为上年度全市职工平均工资的8％，退休人员为3％。个人医疗帐户金额超过[，！]3000元以上的部分，可用于抵付个人现金自付部分的医疗费用。个人现金自付后的医疗费用，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定的比例：
（一）医疗费用在5000元以下的部分，在职职工个人负担15％，退休人员个人负担7.5％；
（二）医疗费用在5000元以上10000元以下的部分，在职职工个人负担8％，退休人员个人负担4％；
（三）医疗费用在10000元以上的部分，在职职工个人负担5％，退休人员个人负担2.5％。
第二十九条 在一个职工基本医疗费用计算年度内，每一参保人员由社会统筹医疗基金支付的医疗费用最高限额为上年度全市职工平均工资的4倍左右，具体数额每年由市人民***府公布。超过最高限额的医疗费用，按本市有关规定执行。
第三十条 异地工作人员、长期居住外地的退休人员应在所在地定点医疗机构就医，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。
出差人员在出差期间患急性病时应就近就医，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。
第三十一条 参保人员患有国家认定的特殊病种、实施计划生育手术及经鉴定为手术后遗症、见义勇为负伤所需的医疗费，由社会统筹医疗基金全额支付。
第三十二条 参保人员确因病情需要转移到市外就医的，须由定点医疗机构中的三级医院或专科医院签署转院建议书，经本人申请，社会保险经办机构批准后，方可转诊。因病情危急，来不及办理手续的，须于就医之日起7日内补办。
转外就医所发生的医疗费用，于***终结后，持有效凭证到社会保险经办机构审核结算，其医疗费用先由个人负担10％后，再按第二十八条的规定支付。
第三十三条 参保人员发生的医疗费用按照本市职工基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险服务项目的有关规定执行。
第五章 基本医疗保险服务与管理
第三十四条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。参保人员凭本人医疗保险IC卡自主选择定点医疗机构就医，并可凭定点医疗机构开具的处方到定点药店购药。
第三十五条 本市辖区内依法开业的医疗机构和药店，均可向市劳动保障行***部门申请承办基本医疗保险服务业务，经审查批准，颁发定点医疗机构和定点药店资格证书。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店。定点医疗机构和定点药店资格实行年检制度。
第三十六条 社会保险经办机构与定点医疗机构、定点药店应签订基本医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。
第三十七条 定点医疗机构和定点药店应加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育，制定和完善必要的制度，提供优质服务，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学用药，合理检查，有效***，并将所开药品及所作的各类检查、***在规定的凭证上记录，接受市劳动保障行***部门和有关部门的检查和监督。
第三十八条 定点医疗机构应执行国家、省、市 卫生行***部门制定的诊疗技术规范。定点医疗机构必须执行国家、省、市物价等行***部门制定的医疗服务项目的收费标准。
第三十九条 定点医疗机构和定点药店必须配置医疗保险电脑管理系统终端，同社会保险经办机构联网运行。
第四十条 定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：
（一）将非定点医疗机构的医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付和不按规定结算医疗费用；
（二）不核验医疗保险IC卡，将非参保对象的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付；
（三）拒绝收治本医疗机构收治范围内的病人，或拒绝使用医疗保险IC卡结算医疗费用；
（四）不坚持因病施治，故意限制门诊处方金额以及住院费用；
（五）采取分解门诊人次或住院人次，套取基本医疗保险基金；
（六）不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费造成基本医疗保险基金损失。
第四十一条 定点药店及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：
（一）不按处方剂量配药；
（二）将处方用药换成本市职工基本医疗保险用药目录以外的药品或其他物品；
（三）不执行规定的药品价格以及违反药品价格管理有关规定收费造成基本医疗保险基金损失。
第四十二条 参保人员在就医、购药和结算医疗费用过程中，不得有下列行为∶（一）将本人的医疗保险IC卡转借他人就医和购药；
（二）冒用他人的医疗保险IC卡就医和购药；
（三）伪造、涂改处方、医疗费用单据等凭证，虚报冒领医疗费。
第六章 基本医疗保险基金管理和监督
第四十三条 基本医疗保险基金实行统一征缴、统一管理和统一支付。基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡的原则，社会统筹医疗基金和个人医疗帐户分开核算、各自平衡。
第四十四条 基本医疗保险基金实行财***专户管理、专款专用，不得挤占、挪用。市***门、劳动保障行***部门负责对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对社会保险经办机构的基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。
第四十五条 社会保险经办机构与定点医疗机构实行医疗费用平均定额结算为主、其他结算方式作为补充的结算办法，井按月结算医疗费用。具体办法由市劳动保障行***部门会同市财***、卫生部门制订。
第四十六条 社会保险经办机构按月向定点药店结算药品费用。定点药店应于每月5日前将上月发生的基本医疗保险药品销售结算清单提交社会保险经办机构审核结算。
第四十七条 基本医疗保险基金不计征税费。
第四十八条 设立由人大代表、***协委员、市***府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、职工代表和有关专家组成的基本医疗保险基金监督组织，定期检查基本医疗保险基金的收支管理情况。
第四十九条 社会保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构应在规定的时间内向市***门和市劳动保障行***部门报送基本医疗保险基金财务报表。
社会保险经办机构的经费由同级财***全额拨付。
第五十条 用人单位和职工有权向社会保险经办机构查询职工基本医疗保险费的缴交及个人医疗帐户资金收支情况。
社会保险经办机构在每一职工基本医疗费用计算年度开始后，应向参保单位发送载有每一参保人员缴费和个人医疗帐户情况的清册。
第五十一条 劳动保障行***部门有权稽核用人单位的有关帐目、报表，核实参保人员、缴费工资基数和养老金或退休金。社会保险经办机构受劳动保障行***部门的委托，可进行与职工基本医疗保险业务有关事项的检查、调查工作。
第五十二条 用人单位应主动配合社会保险经办机构做好基本医疗保险的管理工作，指定专、兼职人员做好本单位的基本医疗保险管理业务，并定期向职工公布年度工资总额和基本医疗保险费的缴交情况，接受职工的监督。
用人单位对患病职工应给予关心照顾，对低收入家庭和生活困难的职工因医疗费用负担过多影响基本生活时，应给予适当补助。
第五十三条 用人单位在办理基本医疗保险业务过程中，不得有下列行为：
（一）将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围；
（二）少报工资总额、多报养老金或退休金；
（三）将患有疾病、不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理基本医疗保险；
（四）向社会保险经办机构提供虚假凭证，造成基本医疗保险基金损失。
第五十四条 市劳动保障行***部门可根据社会经济发展及职工基本医疗保险基金的收支情况，对基本医疗保险费的征缴比例、个人医疗帐户划入比例、基本医疗保险待遇标准等提出调整意见，经市人民***府批准后实施。
第七章 罚 则
第五十五条 用人单位未按本规定办理基本医疗保险登记、变更、注销手续，或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，责令限期改正，按照《社会保险费征缴暂行条例》处罚。
第五十六条 拒缴、拖欠或少缴等迟延缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行***部门向用人单位发出缴费通知书，用人单位在通知书送达之日起15日内必须缴清基本医疗保险费；逾期仍不缴纳的，从欠缴之日起按日加收欠缴额2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他责任人员按照《社会保险费征缴暂行条例》处罚。
第五十七条 定点医疗机构及其工作人员有本规定第四十条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失；情节严重的，取消定点医疗机构资格。
定点医疗机构及其工作 人员有本规定第四十条第一项至第五项情形之一，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。
第五十八条 定点药店及其工作人员有本规定第四十一条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失；情节严重的，取消定点药店资格。
定点药店及其工作人员有本规定第四十一条第二项情形的，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。
第五十九条 参保人员有本规定第四十二条规定情形之一，暂停其基本医疗保险待遇2个月以上6个月以下；造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，并可处以500元以上1000元以下的罚款。
第六十条 用人单位有本规定第五十三条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失。
用人单位有本规定第五十三条第一、三、四项情形之一，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。
第六十一条 在基本医疗服务过程中，定点医疗机构和定点药店工作人员与参保人员相互串通，利用医疗保险IC卡套取本市职工基本医疗保险用药目录以外的药品或其它物品，以及利用医疗保险IC卡获取本市基本医疗保险支付范围以外的医疗服务项目的，追回经济损失，对定点医疗机构和定点药店工作人员及参保人员可分别处以500元以上1000元以下的罚款。
第六十二条 社会保险经办机构及其工作人员在征缴基本医疗保险费及审核医疗费用时，，损公肥私，或利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利，以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，对直接负责的主管人员及其它直接责任人给予行***处分，并可处以500元以上1000元以下的罚款。
第六十三条 违反本规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六十四条 本规定的行***处罚，由市劳动保障行***部门作出。
第六十五条 有本规定第四十条第六项、第四十一条第一项、第三项、第五十三条第二项情形的，由有关部门按有关规定处罚。
第六十六条 当事人对行***处罚不服的，可依法申请行***复议或提起行***诉讼。逾期不申请行***复议，也不提起行***诉讼，又不执行处罚决定的，市劳动保障行***部门向人民法院申请强制执行。
第八章 附 则
第六十七条 用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点药店、社会保险经办机构之间发生有关基本医疗保险争议时，由争议方协商解决；协商不成的，可提请市劳动保障行***部门裁决。
第六十八条 本规定所称工资总额按国家统计局的规定执行。
职工基本医疗保险篇7
【摘要】在现今的医疗制度和公司体系上，职工的医疗保险已经在当今社会是一个越演越烈的角色。不仅有其存在的客观性，其主观条件也是志在必行的。职工医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是社会主义市场经济体制的一项基础性建设。只有建立良好的新型的城镇职工医疗保险体系，才能使职工的基本生活得到较好的保障。所以职工基本医疗保险制度的改革，这不仅是一个经济问题，而且是一个重要的社会问题和***治问题。
【关键词】新形势 职工基本医疗保险 客观性
1 实行职工基本医疗保险大势所趋，势在必行
我国现行的医疗保险制度是50年代初期建立的公费、劳保医疗制度，是适应见过以后实行的计划经济体系需要建立的城镇职工医疗保障制度，它在计划经济体制下对于保障职工医疗保障制度，它在计划经济体制下对于保护职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定发挥了重要作用。但随着经济发展和改革的深入，这种制度存在的缺陷日益突出。主要表现在三个方面：一是统包统揽的福利弊端，单位和个人没有自我保障和约束；二是单位保障的非社会管理弊端，没有建立稳定的筹资机制，也导致不同地区、不同所有制、不同行业、不同单位之间职工负担的医疗费差距过大，苦乐不均；三是医疗与保险一体化运作，没有第三方制约。这种制度本身存在的问题，使这种制度运行40多年来，产生花费不少，效率低下的最终结果。具体表现为：一是医疗费用增长过快，浪费严重。二是很多职工对支付高额的医疗费用无法支付，所以导致职工医疗保障问题日益突出。三是企业的负担过重对于职工医疗这一方面。四是公费、劳保医疗制度以单位自我保障为主，职工医疗费用社会互济程度低，职工报销困难，而引发的大量社会矛盾，所以有关职工医疗问题的纠纷不断。从上述理由来看，所以实施职工医疗保险建立新型的医疗保险制度是志在必行的。
2 实行基本医疗保险制度的积极作用
医疗保险制度是社会保险重要的险种之一，是当人们因生病、负伤或生育需要***时，由国家或社会给予一定的物质帮助。它具有社会保险的强制性、互济性、福利性、社会性等特征。那么职工基本医疗保险的实施在大的一个环境下基本解决了职工就医问题。减少职工与企业医疗事故的纠纷，在一定的条件下满足的职工的就医需求。通过社会的互济，有效的保证了职工医疗保险的可实施性。同时我们也在一定的程度上抑制了医疗费过快的增长。建立的明确的账目结算。也在一定程度上促使医疗机构加强内部管理，调整以来哦收入结构，提高服务质量。
职工基本医疗保险的实施，在一定程度上加强了职工自身安全的保障。在一定程度上使职工的社会福利提高，是企业人性化管理的一个方向。也解决了以前医药费过高难报销的问题。提高了职工对企业的凝聚力。
3 实施基本医疗保险存在的基本问题
职工医疗保险制度的实行，各级医疗机构作为医疗服务的供方，是医疗保障制度改革的载体，广大医务工作者是医改第一责任人。因此，在医疗消费活动中，医务人员的主导作用是不可忽略。而作为参保者――患者也不是完全属于被动的地位，医患双方作为平等的主体，在医疗体制改革中有着各自的权利和医务，都应该是推进基本医疗保险制度开展的促进派。
职工基本医疗保险制度建立后，如何做到既有利于职工就医，又能建立有效的制约的机制，以较少的经费投入，使群众得到良好的医疗服务，合理控制医疗费用的支出。现在我们实施的医改制度，很多医院出现了开大处方、人情方、滥施检查等违规行为。所以必须严格管理医疗团队的作风，要求实事求是，不做人情顺水人情的事。
患者作为参保在接受医疗服务时，要认真遵守医改***策和规定，按照实情叙述自己的病情，不点名要药，不强迫医务人员满足自己不合理的要求，并且我们要了解自己的的责任，严禁将自己的权利让给亲属分享。
个人基本医疗保险账户的存储额过低，不能满足医疗开支。就一般的单位参加医保而言，个人账户人均参保额在30元左右，这对于年龄大、常年有病的或者是远远不能满足看病的需求的。这就造成了一定的对特定人群支配不均的问题。这就造成了部分参保患者意见较大。我们需要权衡的就是这个问题。
4 建议
我们在积极推进医疗保险制度改革的同时，就必须加快医药卫生体制改革步伐。我们应该围绕职工基本医疗保险制度进行，我们应该注意以下的工作：1.针对目前保险消费者“轻保障、重收益”的非理性消费观念，加大基本医疗保障功能的宣传，从长远利益出发培育保险消费者理性的消费观念。2.坚持低水平、广覆盖，保障职工基本医疗需求。低水平是指建立城镇基本的职工医疗保险，从我们的基本国情出发我国处于社会主义初级的发展阶段，根据国家、企业、个人的实际承受能力，确定了我国只能实施最基本的医疗保险制度。广覆盖是指我们要在各个城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。3.提出合理化建议，保障医保机构、医疗单位和病人三方的合法利益。我们在实施基本医疗保障我们要做到“三个有利于”的原则，调整结算的办法，其要点是：对离休等人员的医疗费用，按国家有关***策单独拨款、单独结算，以免挤占普通职工的医疗费用；对严重病情的病人，制度出各种疾病的诊疗和***费用；支持发展高新医疗技术，可考虑用增加补充医疗保险经费方法，这样不仅方便了病人，同时减少转院报销的医保费用支出，达到多赢的目的。4.加强管理，促进医院的可持续发展。以一个人为中心的领导团队，依附和听从领导的指挥。努力的构建和谐的医院环境。尽最大的努力添加新的医疗设施。方便和吸引患者就医。
5 总结
在现今社会医疗问题已经成为一个十分严重的具有社会争议的问题。我们关注医疗的改革同时也应该注意自身规范基本医疗保险的使用。新的职工医疗保险制度的实施无疑是给我们一个良好的平台，让我们“有病能医”的和谐状态。
参考文献
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［2］ 金鑫.实行职工基本医疗保险制度需要注意的几个问题.中国卫生事业管理. 2000,2：92-93.
［3］ 张春艳.试探新形势下实行职工基本医疗保险的客观性•工作研究 .2004，3 ：62-63.
职工基本医疗保险篇8
第一条 为建立健全城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）制度，保障职工基本医疗，促进社会安定和经济发展，根据***《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和浙江省人民***府《关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知》精神，结合本市实际，制定本规定。
第二条 本市基本医疗保险制度改革的任务，是在总结完善企业职工大病住院基本医疗保险的基础上，根据财***、用人单位和职工个人的承受能力，逐步建立起适应社会主义市场经济体系，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
第三条 本市基本医疗保险制度改革的原则，是基本医疗保险水平与本市经济和社会发展水平以及各方面承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险费的筹集和支付体现权利和义务相结合，在基本医疗保险制度改革过程中，国家、用人单位和职工均应承担相应的管理和经济责任。
第四条 本规定适用于杭州市行***区域内城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（含退休退职人员）。
按规定协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的下岗职工（以下简称协缴人员）和1996年1月1日以后与用人单位终止（解除）劳动关系并继续参加基本医疗保险的人员（以下简称终止人员），适用本规定。
第五条 杭州市区和市属各县（市）分别作为***的统筹地区，按照属地管理的原则，实行基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。
第六条 用人单位及其职工必须按照本规定参加基本医疗保险，并依照本规定享受基本医疗保险待遇。
第七条 按国家有关规定应纳入基本养老保险参保范围的企、事业单位及其职工，在参加基本医疗保险的同时，必须参加基本养老保险。
第二章 组织机构和职责
第八条 基本医疗保险工作由劳动和社会保障行***部门（以下简称劳动保障部门）统一管理，基本医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）具体实施。卫生、药品监督、财***、地税、物价、审计等部门应按照各自的职责配合劳动保障部门做好工作。
第九条 劳动保障部门的主要职责：
（一）负责编制基本医疗保险的发展规划和总体方案并组织实施；
（二）贯彻基本医疗保险的有关法律法规，制定或会同有关部门制定配套***策，并对***策、制度执行情况进行监督检查；
（三）会同财***、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理；
（四）会同卫生、药品监督、财***、物价等部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法，负责对定点医疗机构、定点药店的资格审查，并定期进行检查和考核；
（五）协调处理基本医疗保险工作的有关事宜。
第十条 医保经办机构的主要职责：
（一）负责基本医疗保险基金的管理和使用，审核监督用人单位基本医疗保险参保、缴费情况；
（二）负责确定定点医疗机构和定点药店，会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务情况进行检查；
（三）配合物价部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准和药品价格实施监督检查；
（四）负责基本医疗保险中有关审批、审核、转院、报销等方面的管理工作；
（五）负责基本医疗保险基金预决算草案的编制工作以及基本医疗保险基金的财务会计和内部审计工作；上报基本医疗保险的各类财务、 统计报表；对基本医疗保险基金的运行情况进行分析，及时向上级部门提供基金预警报告；
（六）承担基本医疗保险的有关配套服务工作。
第十一条 加强基本医疗保险管理工作力量，依法确定劳动保障部门、医保经办机构的职能和编制，确保基本医疗保险工作的正常运行。
第十二条 医保经办机构的事业经费由***门根据基本医疗保险管理工作的实际需要，在财***预算内核拨，不得从基本医疗保险基金中提成。
第三章 基本医疗保险费的筹集
第十三条 基本医疗保险费由用人单位和个人按以下规定缴纳，***府适当补贴：
（一）企业和民办非企业单位以本年度本单位职工工资总额为基数提取8％，其中6％由用人单位按月向医保经办机构缴纳，用于建立基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金），2％划入职工个人帐户；在职职工个人按本年度本人工资总额的2％，由用人单位代扣并全部计入其个人帐户。
（二）国家机关、事业单位和社会团体以本年度本单位职工工资总额为基数，按月向医保经办机构缴纳8％，其中6％用于建立统筹基金，2％划入职工个人帐户；在职职工个人按本年度本人工资总额的2％，由用人单位代扣后按月向医保经办机构代缴，并全部计入其个人帐户。
（三）已进入再就业服务中心（工作站）的下岗职工基本医疗保险费，以本年度统筹地区职工平均工资的60％为基数，由各再就业服务中心（工作站）按月向医保经办机构缴纳6％，用于建立统筹基金；职工个人缴纳的2％由各再就业服务中心（工作站）代扣，按月划给用人单位，并全部计入其个人帐户。
（四）协缴人员按市人民***府关于部分下岗职工协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的规定缴纳。
（五）终止人员以本年度统筹地区职工平均工资为基数，由个人按月向医保经办机构缴纳6％。
（六）***府按本年度统筹地区应参保职工工资总额的0．5％予以补贴（其中部分用于重大疾病医疗补助）。
（七）用人单位职工工资总额低于本年度统筹地区职工平均工资60％的，以本年度统筹地区职工平均工资的60％为基数缴纳；高于本年度统筹地区职工平均工资300％的，以本年度统筹地区职工平均工资的300％为基数缴纳。
（八）退休退职人员和二等乙级及以上***伤残***人个人不缴纳基本医疗保险费。
第十四条 基本医疗保险费必须按月足额缴纳，不得减免，不计征税、费。
第十五条 基本医疗保险费由地方税务部门负责征收，纳入财***专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第十六条 由用人单位缴纳和提取的基本医疗保险费列支渠道：
（一）国家机关在“经常性支出”?“社会保障费”中列支。
（二）事业单位在“事业支出（经营支出”?“社会保障费”中列支。
（三）企业在“应付福利费”中列支60％，在“劳动保险费”中列支40％。
第十七条 用人单位发生基本医疗保险登记事项变更或用人单位依法终止的，必须在30日内向医保经办机构申报办理有关手续。
第十八条 用人单位依法终止时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费，并按有关规定为已退休退职人员留足一定数额的医疗费，由接收单位负责管理。
第十九条 基本医疗保险基金当年筹集部分，按照银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月整存整取存款利率计息；存入社会保障财***专户的沉淀基金，按照不低于三年期零存整取储蓄存款利率计息。
第四章 统筹基金和个人帐户
第二十条 统筹基金由用人单位按本年度本单位职工工资总额缴纳的6％、终止人员按本年度统筹地区职工平均工资缴纳的6％和协缴人员缴费总额的50％等组成。
第二十一条 统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊中按规定应由统筹基金负担的部分医疗费。规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血及慢性肾功能衰竭透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排异***。
第二十二条 企业和民办非企业单位参保人员的个人帐户暂由用人单位建立和管理，医保经办机构负责业务指导，待条件成熟时，由医保经办机构统一建立和管理。国家机关、事业单位和社会团体参保人员及协缴人员的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。终止人员退休前不建立个人帐户，退休后的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。
第二十三条 参保人员个人帐户的建立和管理：
（一）用人单位建立的参保人员个人帐户由两部分组成。一部分由在职职工按本年度本人工资总额的2％向单位缴纳，并全部计入其个人帐户；另一部分由用人单位在以本年度本单位职工工资总额为基数提取的2％左右资金中，按参保人员不同年龄段（35周岁以下、35周岁至45周岁、45周岁至退休退职前、退休退职后至70周岁、70周岁以上）划入，并应随参保人员年龄段的增高而加大。
（二）医保经办机构统一建立的参保人员个人帐户由两部分组成。一部分由在职职工按本年度本人工资总额的2％向医保经办机构缴纳，并全部计入其个人帐户；另一部分由医保经办机构根据参保人员的不同年龄段及其缴费工资或基本养老金的一定比例划入。具体划入比例为：
（1）35周岁以下按本人上年度工资总额的0．4％划入；
（2）35周岁至45周岁按本人上年度工资总额的0．7％划入；
（3）45周岁至退休退职前按本人上年度工资总额的1％划入；
（4）退休退职后至70周岁按上年度本人基本养老金的5．8％划入，本人基本养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的，按上年度统筹地区人均基本养老金的5．8％划入；
（5）70周岁以上按上年度本人基本养老金的6．8％划入，本人基本养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的，按上年度统筹地区人均基本养老金的6．8％划入。
（三）协缴人员在协缴期间，其缴纳的基本医疗保险费分为两部分，50％划入统筹基金，50％划入个人帐户；退休后，按本条第（二）项第（4）、第（5）目的比例划入。
（四）终止人员退休后，按本条第（二）项第（4）、第（5）目的比例划入。
（五）个人帐户资金按月划入。
第二十四条 个人帐户资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊和住院、规定病种门诊中按规定应由个人负担的部分医疗费。
第二十五条 个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或移作他用。
第五章 基本医疗保险待遇
第二十六条 参保人员从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。
第二十七条 参保人员在未达到法定退休年龄前，应连续参加基本医疗保险，并缴纳基本医疗保险费。参保人员到达法定退休年龄退休时，基本医疗保险缴费年限（含视作缴费年限）不足20年的，由用人单位或个人一次性补缴满20年后，可继续享受基本医疗保险待遇。
第二十八条 中断参保的人员，在再次参保时，除补足中断期间应缴纳的基本医疗保险费外，须连续缴费满六个月后，方可继续享受基本医疗保险待遇。
第二十九条 参保人员可以在医保经办机构确定的定点 医疗机构，包括纳入定点的社区卫生服务中心（站）自主选择就医、购药，也可到定点药店购药（处方药须凭定点医疗机构开具的处方）。
第三十条 参保人员在定点医疗机构中发生的住院医疗费按下列规定办理：
（一）统筹基金的起付标准（以下简称起付标准）：三级及相应医疗机构为2000元，二级及相应医疗机构为1500元，其他医疗机构为1000元，起付标准以下部分医疗费由个人和用人单位负担。
年度内每一参保人员发生的医疗费最高支付限额为4万元，最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。起付标准以上至4万元部分，由统筹基金按规定的比例支付。
（二）每次住院均设起付标准，最高支付限额按年度（以出院日期为准）累计计算。
（三）起付标准以上、最高支付限额以下部分医疗费由统筹基金与个人分别负担。其中个人负担的比例分别为：起付标准以上至2万元，在职职工和协缴、终止人员负担20％，退休退职人员负担15％；2万元以上至3万元，在职职工和协缴、终止人员负担15％，退休退职人员负担10％；3万元以上至4万元，在职职工和协缴、终止人员负担10％，退休退职人员负担5％；符合原国家劳动人事部劳人险〔1983〕3号文规定的（下同）建国前参加***工作的老工人，个人负担比例按退休退职人员减半执行，确有困难的，由用人单位给予解决。
第三十一条 列入统筹基金支付的规定病种门诊医疗费，年度内累加数额在起付标准以上的，按本规定第三十条有关规定办理。该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊和住院医疗费。
第三十二条 在职职工、退休退职人员普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，按下列规定办理：
（一）由用人单位建立个人帐户的在职职工普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，由用人单位和个人共同负担。个人负担比例一般为20％，超过30％的应经企业职工代表大会讨论通过，并报上级工会组织备案。
（二）由用人单位建立个人帐户的退休退职人员普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，由用人单位和个人共同负担。个人负担比例一般为15％，超过20％的应经企业职工代表大会讨论通过，并报上级工会组织备案。其中建国前参加***工作的老工人个人负担比例一般为5％，确有困难的，由用人单位给予解决。
（三）由医保经办机构统一建立个人帐户的国家机关、事业单位、社会团体的在职人员普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，由个人负担20％，剩余部分属国家公务员的，通过国家公务员医疗补助办法解决，其他人员参照国家公务员医疗补助办法执行（其资金按原渠道解决）。
（四）由医保经办机构统一建立个人帐户的国家机关、事业单位、社会团体的退休退职人员普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，由个人负担15％，其中建国前参加***工作的老工人个人负担5％，剩余部分属国家公务员的，通过国家公务员医疗补助办法解决，其他人员参照国家公务员医疗补助办法执行（其资金按原渠道解决）。
第三十三条 协缴人员的普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，由个人负担。
第三十四条 终止人员的普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，均由个人负担。
第三十五条 参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的，其个人负担部分医疗费为规定比例的120％；在二级及相应医疗机构门诊、住院的，其个人负担部分医疗费为规定比例的100％；在其他医疗机构门诊、住院的，其个人负担部分医疗费为规定比例的80％。
第三十六条 历年积累的个人帐户资金，可用于支付按规定比例应由参保人员个人负担的部分医疗费。
第三十七条 参保人员因病经医保经办机构批准转省外（上海、北京）定点医疗机构就医发生的医疗费，先由个人自理总医疗费的10％后，再按本规定第三十条至第三十六条中三级及相应医疗机构就医的有关规定办理。
第三十八条 参保人员因病需要进行高、精、尖医疗仪器检查和特殊***，以及使用基本医疗保险乙类目录药品的，先由个人自理一定比例的医疗费后，再按本规定第三十条至第三十七条的有关规定办理。
第三十九条 参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入基本医疗保险支付范围：
（一）在国家和省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的。
（二）未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的。
（三）因违法、犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、***、酗酒等发生的医疗费。
（四）出国、出境期间发生的医疗费。
（五）交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的。
纳入工伤、女工生育保险参保范围的工伤和工伤旧病复发以及女职工生育的医疗费，按工伤保险和女工生育保险的有关规定执行。
第四十条 参保人员因患大规模暴发性传染病或受不可抗拒的大规模自然灾害影响造成的医疗费，由同级人民***府研究解决。
第四十一条 为了基本保持职工现有的医疗保障水平，参保企业在参加基本医疗保险的基础上，应建立职工补充医疗保险。职工补充医疗保险经费原则上用于用人单位和职工个人共同负担的医疗费中应由用人单位负担的部分医疗费。企业补充医疗保险费在应付福利费中列支，福利费不足列支时，其低于职工工资总额的4％部分，经同级***门核准后列入成本。
第四十二条 国家公务员和参照、依照公务员序列管理的有关人员在参加基本医疗保险的基础上，享受国家公务员医疗补助***策。具体办法按国家、省和本市国家公务员补助办法的有关规定执行。
第四十三条 市级及市级以上劳动模范和1955年至1965年期间由市级及市级以上人民***府表彰命名的先进生产（工作）者，符合基本医疗保险开支范围应由个人负担的部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，由用人单位按原列支渠道解决，用人单位确有困难的，从劳模医疗补助资金中解决。
第四十四条 二等乙级及以上***伤残***人符合基本医疗保险开支范围应由个人负担的部分医疗费，先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，按原列支渠道解决。医疗费支付不足部分，由同级人民***府帮助解决。
第四十五条 离休干部、老红***的医疗待遇不变，医疗费按原经费渠道解决，支付确有困难的，由同级人民***府帮助解决。其中，市本级企业离休干部的医疗经费来源仍按《杭州市本级企业离休干部“两费”保障机制实施办 法》的有关规定执行。
第四十六条 企业职工供养的直系亲属医疗费，由用人单位按原规定办理。国家机关、事业单位的子女统筹医疗，由医保经办机构管理。
第四十七条 原享受公费医疗范围内的大专院校学生，其医疗费由财***按规定标准拨付，由所在院校管理。
第四十八条 本规定施行前的医疗费由原单位按原渠道解决。
第六章 重大疾病医疗补助
第四十九条 重大疾病医疗补助基金，由以下两部分组成：
（一）从***府按本年度统筹地区应参保职工工资总额的0．5％补贴中提取一部分；
（二）参保人员（包括退休退职人员）适当缴纳一部分，暂定每人每年缴纳36元，经批准的特困职工予以免缴。
重大疾病医疗补助基金由文秘站:医保经办机构统一管理和支付。
第五十条 年度内每一参保人员发生的医疗费在4万元以上部分，由个人负担的比例为：三级及相应医疗机构12％，二级及相应医疗机构10％，其他医疗机构8％。剩余部分的医疗费从重大疾病医疗补助基金中列支。
第五十一条 用人单位职工患重大疾病或长期患病，个人当年负担的医疗费，超过其当年家庭收入（扣除本市城镇居民最低生活保障标准）的部分，由用人单位或接收管理单位给予补助。
第七章 基本医疗保险服务与管理
第五十二条 经各级卫生行***部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，经***队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行***部门变更注册取得执业许可证的***队医疗机构，经药品监督管理部门批准，持有《药品经营企业许可证》和《营业执照》的药品零售药店，均可向劳动保障部门申请定点资格，由劳动保障部门审查合格，医保经办机构确定，颁发定点医疗机构和定点药店资格证书，并向社会公布。
第五十三条 医保经办机构应与取得定点资格的医疗机构和药店签订基本医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。
第五十四条 建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；加强医疗机构和药店的内部管理，严格按照卫生行***部门规定的医疗诊治技术规范提供医疗服务，保证医疗和药品质量。
第五十五条 定点医疗机构和定点药店必须严格执行物价部门规定的收费标准和药品价格，超过基本医疗保险规定标准及范围的，统筹基金不予支付。违反基本医疗保险服务项目收费标准和规定药品价格的，按《中华人民共和国价格法》有关规定作出处理。
第五十六条 基本医疗保险证（卡），由医保经办机构统一制发。参保人员凭基本医疗保险证（卡）就医、购药，定点医疗机构和定点药店应予以核验。
第五十七条 参保人员住院时，定点医疗机构应收取相当于统筹基金拨付剩余部分的预收款。
第五十八条 统筹基金支付的住院医疗费由医保经办机构与定点医疗机构按月结算。
规定病种门诊医疗费由参保人员和用人单位垫付后，定期向医保经办机构结算。
第五十九条 建立由***府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，通过定期检查等多种形式，加强对基本医疗保险基金收缴、管理、支付的监督。
第六十条 劳动保障部门应会同卫生、药品监督、财***、物价等部门对定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务和管理情况进行检查考核。对违反规定的定点医疗机构、定点药店，劳动保障部门可视不同情况，责令其限期改正，直至取消定点资格。
第六十一条 医保经办机构应建立相应的基本医疗保险管理检查组织，并制定具体管理措施和考核办法，每季对定点医疗机构、定点药店进行监督检查，及时发现和解决问题，并将检查情况向社会公布，逐步规范定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务行为。
第六十二条 药品监督管理部门应根据国家和省有关规定，组织有关部门制定定点药店购药药事事故处理办法。
第六十三条 用人单位和参保人员不得以任何理由拒缴、拖欠或通过瞒报工资总额等手段少缴基本医疗保险费。对拒缴、逾期不缴、少缴基本医疗保险费或其他违反本规定的行为，由劳动保障部门或地方税务部门按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定予以处理。
第六十四条 参保人员利用不正当手段，转借、冒用基本医疗保险证（卡）或伪造、涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领基本医疗保险基金的，除追回相应的经费外，情节严重的，予以通报，并收回基本医疗保险证（卡），暂停其享受基本医疗保险待遇。
任何单位和个人在基本医疗保险中的违纪违法行为，由有关部门视其情节轻重追究责任人和领导者的行***、经济和法律责任。
第八章 附则
第六十五条 市人民***府可根据国民经济的发展和基本医疗保险制度运行情况，经省***府核准，对医疗保险的缴费比例、起付标准和最高支付限额及***府补贴作适时调整。
第六十六条 基本医疗保险诊疗项目、乙类目录药品支付比例和服务设施标准、转院、转诊及有关项目的审批、报销等办法，由市劳动保障部门另行制定。
第六十七条 市劳动保障部门应根据本规定制定实施细则和有关配套***策。
职工基本医疗保险篇9
缴费年限作为城镇职工基本医疗保险制度建设和管理的一项重要内容，根据《社会保险法》规定，缴费年限的含义是：参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
一、 退休人员适当缴费的理论基础
1. 医疗保险实行现收现付制。医疗保险基金的筹集模式一般实行现收现付制，以横向平衡为原则筹集资金，本期医疗保险基金收入仅仅满足本期基金支出的需要，每年筹集的基金收入和当年的基金支出基本平衡，本期征收，本期使用，即用现在的钱看现在的病，不为以后年度的医疗保险支出储备资金，是当年收支即期平衡的财务制度。
疾病风险不同于老年风险，老年风险是确定的，集中于职工退休之后，疾病风险随时可能发生，无论在职还是退休阶段。疾病的发生是随机的，不容易预测的，任何年龄段都有疾病风险。医疗保险主要是对参保人患病提供基本医疗保障，参保人会不会得病，得什么病，什么时间得病，得病后如何进行诊断和***，疾病的预后和花费，都是很难确定的。医疗保险对于因疾病产生的医疗费用的补偿也是短期的、经常性的，不像其他社会保险项目如养老保险是长期的，可预测的。通常认为，医疗保险是短期保险制度，建立在非寿险精算科学的基础上。从基金安全性和制度的可持续性考虑，需要降低基金支付破产的风险，也要提高基金的使用效率，适度结余。
同时，医疗保险的现收现付与养老保险的现收现付有所差异。从分配角度看，养老保险的现收现付制是代际分配制度，由在职这代人缴费，退休那代人消费的下一代人养上一代人的制度。而医疗保险的现收现付制度，不是代际抚养，而是运用大数法则，健康的参保人员帮助生病的参保人员，基金的原则是短期平衡。
2. 医疗保险遵循大数法则，是分散风险的机制。保险是风险分散的机制。生病接受医学***是概率事件，符合保险的理念，体现小概率事件靠保险分担的机制来解决。基本医疗保险制度借用商业保险运行的原理，即大数法则，它集合众多数同质风险，将少数人的意外损失分散于社会。同时，基本医疗保险作为社会保险，兼具保险性和社会性，核心是大数法则下的风险分担、互助共济。医疗保险制度的参保人通过缴纳一定的医疗保险费，可以换取对不确定的疾病风险发生后的一定程度的经济补偿。通过在一定范围内实现医疗保险基金的统筹调剂，均衡参保人的医疗费用负担。
基本医疗保险的风险分担机制，决定了该制度不是福利制度，也不是救助制度。参保者的疾病经济风险，由一定统筹区域内的全部参保者共同分担，利用所有参保人缴纳的保费建立的医保基金，对少数遭受因疾病造成医疗费用损失的被保人提供补偿。参保人越多，损失被分得越小，每个人的损失分担即保费越少，所累积的保险金额也就越大。通过风险分散机制，使健康状况良好的参保人对健康状况较差的人进行了补贴，体现了社会保障的再分配功能。
3. 医疗保险一定程度上强调权利与义务对应。城镇职工基本医疗保险制度作为社会保险制度，在一定程度上强调权利与义务的对应。制度设计之初，该制度是与就业相关联的，它保障的对象享受医疗保险权益的资格和保障的水平，直接或间接的与参保者的工资水平、工龄长短等因素相联系。参保人对城镇职工基本医疗保险的权利很大程度上取决于他对该制度供款的多寡。
基本医疗保险制度能分摊参保人的疾病风险，无论劳动者在职或退休，生病后都能即时、随时获得医疗保险基金的补偿。根据保险原则强调的权利与义务相对应，参加了某种保险，履行了该保险的缴费义务，就拥有享受该保险待遇的权利。
4. 社会保险具有法定强制性，不能选择退出。社会医疗保险利用强制性限制人们自由选择参保的权利来消除逆向选择。基本医疗保险制度由国家通过立法强制参保和筹集基金，它的法定强制性能排除部分消费者“自我保险”的短视行为，还因要求高风险人群和低风险人群都必须参保，从而很好地克服了商业医疗保险市场上的逆选择和风险选择问题，实现了疾病风险在不同人群间的分散。
强制参保表意味着没有退出机制。法律规定在职时必须缴费，没有退出权利，一旦退出不再缴费就不享受待遇。《社会保险法》等法律、法规、规定就基本医疗保险的保障项目、对象、内容、形式、应尽的义务、享受标准及运作程序等进行明确规定，并要求符合条件者必须参加。只有强制的社会保险制度才能做到应保尽保，当社会成员发生某种风险时才能受到保护；同时强制保险也有利于社会保险税费的有效征集，对制度的可持续发展意义重大。虽然强制性是对个人选择自由的一种限制，但好的制度设计能促进公平与效率，有利于整体上更好的实现公民健康权利。
二、 退休人员适当缴费的现实意义
1. 制度可持续发展和基金自我平衡的要求。可持续发展的基本医疗保险制度，不仅需要满足当代人的医疗需求，而且不能损害下一代人满足医疗需求的权益，确保下一代人的权利不受当代人侵犯，实现制度可持续发展的良性循环。基本医疗保险基金追求自我收支平衡，待遇水平由基金的支付能力决定。但基金平衡的“度”需要被公众认可和接受，确保能实现对参保人的权益承诺，同时能对风险的出现和防范有预见性。
在人口平均预期寿命提高、人口老龄化、医疗产业新药新技术快速发展、疾病谱改变的众多挑战面前，医疗费用快速上涨是不争的事实，医疗保险基金面临巨大的支付压力，无限的健康需求无法被有限的医疗资源满足，且矛盾会越来越突出。近10年的数据显示，中国卫生费用增长每年约到14.2%左右，但医疗需求的刚性导致压缩医疗费用总量很有难度，于是医疗支出的压力越来越大，医保基金结余率将出现一个加速下降的过程，基金高结余即将成为过去，基本医疗保险结余基金将成为社会的稀缺资源。数据显示老年人口的健康支出是全部人口平均数的大约3倍。有研究表明，在医疗费用快速上涨以及人口老龄化加剧的双重压力下，现行的基本医疗保障体系将逐渐出现较大债务。若仍然坚持退休年龄不变、退休职工不缴费的现状，必然面临医疗保险“系统老龄化”。为维持医保基金平衡，可采取相应提高缴费率，延长退休年龄，实行老年人缴费等措施。
2. 增进制度的公平性，缓解代际矛盾。基本医疗保险属于社会保险，这意味着该制度不是***府承担无限责任的全民福利，参保人必须履行一定的缴费义务，才能拥有医疗保障的权利，权利和义务的基本对等也是基本医疗保险制度能够持续稳定运行的基础之一。基本医疗保险制度作为国家社会保障***策的重要组成，从制度公平性角度看，一是体现在待遇享受资格的公平性上，即确保所有的参保者都具有平等享受医疗保障的资格；二是体现在筹资环节的公平性上，筹资环节的不公平也会给制度带来瑕疵。筹资环节中，作为社会保险的参保者，部分被保险人缴费不足，会同时影响横向公平和纵向公平：缴费不足的参保者与依法履行缴费义务的参保者享受相同的医疗保险待遇，占用了他们的资源，造成了同代参保者间的不公平，即横向不公平；而缴费不足的参保者导致基金筹资减少，引起基金支付能力不足，这会影响统筹基金的长期平衡和制度的可持续发展，引发对下一代参保者的不公平，即纵向不公平。
退休不缴费***策，使得在职一代成为医疗保障筹资的主要对象和费用的主要承担者，退休一代则是享有者，但老年群体规模庞大，很多地方占到参保人数的1/3左右，而他们花费的医疗保险基金却占到一半以上。为了更好的明晰基本医疗保险制度中参保人的权利与义务，以及更好的保证制度的公平性，公平起见，老人应量力而行，以便平衡在职一代的负担。
3. 有利于解决基本医疗保险关系跨统筹地区的转移接续。基本医疗保险制度参保人因地域流动导致的异地就医问题，实质上是医疗服务和医保服务的异地转移，而不同医疗保险制度间的保险关系跨统筹地区接续困难，已经成为制度瓶颈。基本医疗保险关系转移接续的关键是缴费年限的接续，而现行制度并没有在这方面做出统一规定，各统筹地区对于基本医疗保险的具体缴费率、缴费年限、待遇标准等规定多种多样，国家也无统一的指导意见。跨统筹区域流动的劳动者，其基本医疗保险的缴费年限不能简单的合并计算或折算，导致很难有效衔接，给基本医疗保险关系的转移接续造成困难，使得劳动者的基本医疗保险权益，尤其是退休后的基本医疗保险待遇，受到一定损失。因此，基本医疗保险关系的转移接续，在破除户籍限制和城乡分割的基础上，跟随劳动关系转移而转移，才能实现权益累计、待遇分担、终身保障。统筹区域间特别是不同省之间需要衔接好服务接口；中央***府统筹规划，明晰流入地与流出地间各自的权利义务，建立调剂金机制和协商监管机制，探索缴费年限合并计算及基本医疗保险关系转移接续。
三、 关于退休人员适当缴费的***策建议
1. 设置最低缴费年限。若退休人员终身缴费短期不能实现，设置一个全国统一的最低缴费年限则是权宜之计。最低缴费年限不是一个退出机制，并不意味着在职时缴够一定年限就可以停止缴费而等待退休后享受医疗保险待遇，在职时依法缴纳社会保险费是必须遵循的义务。若退休时仍未缴够年限，则退休后也应缴费。最低缴费年限是作为社会保险待遇享受的资格条件的约束机制，确保参保人员有足够的缴费年限，是计算社会保险待遇的重要依据。要维持医疗保险基金的收支平衡，根据现收现付制的特点，就需要确保参保者与待遇享受者保持适当的比例，且参保者的缴费水平与待遇享受者的待遇水平要达成平衡。影响医疗保险基金筹资的直接因素有：缴费基数、缴费费率、缴费年限，以及在职退休人员比例。因为缴费基数与缴费费率在同一统筹地区是相同的，这意味着最低缴费年限这个指标具有重要作用了。最低缴费年限设置的长短与统筹地区的医疗保险费率有密切关系。同一统筹地区内，若医疗保险费率较低，基金收入较少，则需设置较长的最低缴费年限，相反则最低缴费年限可设置较短。最低缴费年限的设置还需综合考虑如下因素：一是统筹区域内参保人员中退休人员所占比例及变化趋势；二是参保者中退休人员的医疗费用支出情况及变化趋势；三是平均期望寿命变化趋势；四是单位和个人经济承受能力如何等。一旦设置了最低缴费年限，就可以更好的明确在职参保者缴费时间长短的预期，以及缴费人数和筹资总额，能更准确的测算和控制医疗保险基金的长期平衡。
最低缴费年限设置的初衷是增进社会保险公平性，使参保人权利和义务基本对应，弥补现行筹资机制的缺陷。医疗保险基金能否平衡的关键还是在于缴费水平与待遇水平的均衡，这也是最低缴费年限能发挥作用的基础。最低缴费年限的设置只能一定程度改善医疗保险基金的收支状况，但并不是维持基金收支短期平衡与长期平衡的主要办法，基金的长期平衡需要完善筹资与补偿环节的***策。
2. 对退休老人设计门诊统筹，更方便的满足老龄人口的就医需求。现行医疗保险制度的实践中，实行社会统筹与个人账户相结合的费用分担方式。个人账户的设置有以两江（江苏镇江、江西九江）为代表的“通道式”和大部分城市起步阶段采用的“板块式”两种模式。目前医疗保险个人账户支付模式主要是采取板块式。“板块式”中个人账户主要用于支付门诊费用，统筹基金主要支付住院费用，同时规定某些慢性病病种可由统筹基金支付一定比例。“板块式”的支付模式，为减少统筹基金的支出，门诊费用主要由个人负担，参保者患病后经济负担较重。且该模式重在保大不保小，存在诱导住院需求的道德风险，占用原本紧张的医疗资源。“通道式”中医疗费用首先由个人账户支付，无论大病小病、门诊或住院，在个人账户支付完后，参保人需要先支付年工资的一定比例，仍有超出部分的医疗费用就进入社会统筹，由社会统筹医疗基金负担大部分比例，个人负担小部分。该模式受诟病的地方主要在于刺激了医疗服务过度利用，造成了统筹基金的严重超支。
职工基本医疗保险篇10
第二条、本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行***部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条、定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第四条、以下类别的经卫生行***部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经***队主管部门批准有资格开展对外服务的***队医疗机构，可以申请定点资格：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；
（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；
（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；
（五）专科疾病防治院（所、站）；
（六）经地级以上卫生行***部门批准设置的社区卫生服务机构。
第五条、定点医疗机构应具备以下条件：
（一）符合区域医疗机构设置规划；
（二）符合医疗机构评审标准；
（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（四）严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格***策，经物价部门监督检查合格；
（五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关***策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。
第六条、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行***部门提出书面申请，并提供以下各项材料：
（一）执业许可证副本；
（二）大型医疗仪器设备清单；
（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；
（五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
（六）由劳动保障行***部门规定的其他材料。
第七条、劳动保障行***部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。
第八条、参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。
第九条、获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。
除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择3至5家不同层次的医疗机构，其中至少应包括1至2家基层医疗机构（包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构）。有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。
第十条、参保人员对选定的定点医疗机构，可在1年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。
第十一条、社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行***部门备案。
第十二条、参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。
第十三条、参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。
参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行***部门制定。
第十四条、定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。
第十五条、社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
第十六条、社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关***策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。
第十七条、劳动保障行***部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行***部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行***部门给予批评，或取消定点资格。
第十八条、定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书样式由劳动保障部制定。
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