学文网温情脉脉篇1
巴德总不厌其烦地这么通报自己的名字，有时甚至让人误会他的名字就叫"巴德不是巴迪（Bud-not Buddy）"。其实他只是牢牢记住了妈妈生前的教导："巴德（Bud）的意思是嫩芽，将要发芽开花。它在等待合适的温暖气候和适当照料。它是一只爱的小手，在等待着张开，被世人看到。"而加上词尾成了昵称巴迪（Bud－dy），就是一只小狗的名字了，还是口语中"伙计"、"哥们儿"的意思。妈妈说，只有那些想利用他的人才会这么叫他。
这个似乎挺有个性的10岁黑人男孩儿是美国著名儿童文学作家克里斯托弗・柯蒂斯的著作《巴德，不是巴迪》的主人公，该书2000年获得美国纽伯瑞儿童文学奖。
故事发生在20世纪30年代，美国正处于经济大萧条时期。许多原本美满的家庭都面临着苦难，更别提一个单亲家庭，一个孤儿。
巴德六岁失去母亲后，先后被孤儿院送到三个家庭寄养，受尽折磨。第三个家庭把巴德关进一间有一个大马蜂窝的黑屋子里。巴德差点和曾寄养在这家的其他几个孩子一样，死在那个恐怖小屋里。但他成功地越窗逃跑，并取走了他的全部财产---一只妈妈留下的箱子。箱子里装着一条小毛毯、五个刻着地名和时间的小石子、一张妈妈的照片，以及五张音乐会的海报。其中一张蓝色的海报对巴德有着特殊的意义，他至今仍记得当初妈妈看这份海报时的神情。是什么使妈妈那么激动又心神不宁？巴德相信海报上那个英俊的大提琴手赫尔曼・E・卡罗威就是他的父亲。
尽管海报上标出的乐队所在地大拉皮兹市，距巴德所在的弗林特市有一百二十里之遥，巴德还是毅然踏上了徒步寻亲的道路。幸好途中遇到了好心的司机左撇子刘易斯，他对卡罗威景仰不已，亲自开车将巴德送到了乐队。
巴德一见卡罗威，兴奋中不免夹杂着极度的失望---卡罗威竟已是一个肚子大得出奇、脸上布满皱纹的秃顶老头，而且他根本不承认巴德是他的儿子，怒气冲天地要将他赶走。
乐队的其他成员得知巴德是个孤儿，好心地让他留下来，还热情地教他演奏乐器。巴德勤快地帮着乐队搞卫生，大家都很满意。
有一次在外地演出间隙，巴德主动帮助肚子太大不便弯腰的卡罗威捡石子，卡罗威欣然拿出自己收藏的石子给巴德看。巴德惊奇地发现石子上也刻着地名和时间，于是给卡罗威看了自己皮箱里的那些石子。卡罗威却大发雷霆，以为是巴德从自己房间偷的。巴德说石子是妈妈的遗物，并说出了妈妈的名字，卡罗威一下子明白了---巴德的妈妈正是自己的女儿。
当年卡罗威一心想送女儿接受高等教育，成为一位教师，所以对女儿异常严厉。女儿终于不堪忍受，离开了他，直至贫病交加地死去，也没有再回来找过父亲。卡罗威一直牵挂着女儿，保留着女儿的房间，每次演出前都要在观众席中寻找女儿，连女儿小时候的要求他也一直记得，每到外地演出，他总忘不了捡一个石子，刻上地名和时间，作为给女儿的礼物……
巴德终于找到了自己的亲人。
流浪途中的巴德无师自通地学会了很多知识，积累了一套煞有介事的经验，名曰"为过更有趣的生活和如何把自己造就成一个更好的撒谎者的法则"，数量竟达几百条之多。
第3条：如果你打算撒一个谎，一定要确知这个谎言简单易记；
第8条：当一个成年人告诉你要认真听讲，而且用非常镇静的语气对你说话的时候，不要听他的，要尽快跑开，因为极其可怕的事情就要发生了，特别是在警察追击你的时候；
第16条：如果一个成年人以"你还没有听说吗？"作为开始说一件事，你就做好准备吧，因为他们嘴里将要说出来的话准能一下子把你投入水深火热的悲剧中；
第83条：如果一个成年人对你说别担心，而你以前还从来没有担心过，你最好赶快担 心起来，因为你已经担心得晚了；
第87条：当一个成年人对你说他需要你的帮助来解决一个问题时，你要做好受骗的准备了---他们这么说常常是想让你去为他们取什么东西；
……
这些法则充满智慧又饱含辛酸，让人忍俊不禁又有点眼眶湿润，就像这个特别的男孩，总会在我的脑海中闪烁，让我忍不住一遍一遍地重读这本书，一次一次与巴德相遇，一次一次地问自己：
是什么让羸弱的巴德在险象环生的逆境中坚强有力得像一株劲草？是什么让这个一贫如洗的孩子的生命如此丰盈饱满？是什么帮助这个无家可归的孩子保有着人类最完美的乐观和尊严？
是呵，虽然我们常说，世情冷酷，但幸运的是在巴德身边始终流淌着温暖人心的脉脉温情---
陌生的***书管理员温和地回答衣衫褴褛的巴德的种种问题，不厌其烦地为他查找寻父路线，为他选择他喜爱的战争***书，亲切地给他面包和关照；
一个素昧平生的家庭亲切地唤他克拉伦斯，自然得像对待自己的儿子，以此掩护迟到的巴德，让他也领上一份施粥站的燕麦粥，并毫不犹豫地将自己所余不多的红糖倒进了巴德的碗里；
乐队里的成员不顾心灵受过极度痛苦而脾气乖戾的卡罗威的强烈反对，把巴德留下来，给他买乐器，教他吹萨克斯管；
……
温情脉脉篇2
事实上，哪里不都是一个名利场？***治圈、娱乐圈、媒体圈、时尚圈……只要有凡人的地方，就会有对名利的俗念，有俗念难免不变成杂念，例如公司职场何尝不是如此？按照俞雷的说法，职场简直是个缩小了的名利场，再华美的说辞，也逃不了名和利两个字。“市场经济的实质是契约关系，它意味着交换，职场的关系也逃脱不了这一点。无论是伟大企业文化的感召、‘与公司共命运’之类的华美说辞，抑或是誓死效忠公司的员工‘读后感’，都或多或少地以名和利为纽带。”这话该怎么理解？其实，去掉《把信送给加西亚》、《没有任何借口》、《与公司共命运》等一些“洗脑”书籍把公司利益说成至高无上的成分，公司无非就是这样一个组织，分两个层次讲：第一，公司是一个平台，帮助降低交易成本――这是制度主义经济学代表人物科斯说的；第二，公司是一个达成交易、各取所需的场合，员工获得物质满足和精神满足，雇主获得绩效并最终创造利润――这是俞雷一个企业高管兼财经作家说的。在《企业名利场》中，俞雷不否认科斯的观点，但他把重点放在剥掉那些口号式管理理念的“画皮”上，以让职场现出其本质。
职场深似海，入局须谨慎。对一个初入职场的新人来说，办公室生活大有学问所在，不仅仅有阳光灿烂的一面，也有阴暗肮脏的一面。在这里面，除了团队友情、理想抱负和人性关怀外，还同时充斥了物欲横流、溜须拍马和职场***治。职场就是一个小社会，好人坏人善心恶心崇高卑劣，都有其存活的土壤和生长的空间。职场远没人们想像的那样简单和纯洁。如俞雷所讲，人们一说到宝洁，就是外企的黄埔***校，但他认识的不少人却在里面活得很郁闷；一说到华为，就说狼性文化，中国企业文化的楷模，但偏偏在这里上班还累死了人。借此，俞雷无非是想说，真正的职场固然有其浪漫主义的一面，但更多情况下是现实主义的，而且是超现实主义的那种。
如果你是职场老人，想必会对俞雷上述观点感同身受，举双手双足表示赞同。你会说，对嘛，这才是职场，办公室不好待呀！于是，对于《公司名利场》里所提到的“身份称谓”、“公司年会”、“办公室绯闻”、“二把手的尴尬”、“MSN上的阴谋”、“餐桌酒文化”等公司里的独特景象，你定当拍案叫绝、大声称好；如果你是职场新人或工作没几年，那么阅读本书无疑更是及时之选。找工作时的彷徨与无奈；入职时的幸福憧憬；碰到问题时的不知所措，工作了几年“半新不旧”时跳槽还是待在原地的彷徨，遇到好上司时“士为知己者死”的激动或者遇到坏上司时的压抑；办公室***治的盘根错节；步入职业“中年危机”时缺乏安全感；碰到“透明天花板”时的无奈……俞雷所展示的职场就像一出完整的人生戏剧，有喜有悲，有眼泪也有欢笑，而有关这个名利场上的乐趣与苦闷是任何一个工作着的人无法回避的，区别的只是何时遇到、如何面对。
温情脉脉篇3
【摘要】 目的 总结主动脉弓中断矫治手术的体外循环体会。方法 7例主动脉弓中断患儿施行一期矫治手术，均采用与常规单一升主动脉插管灌注的不同方法，即升主动脉和主肺动脉同时插管，双管灌注。3例采用深低温停循环，4例采用深低温低流量技术。体外循环中行上、下肢有创测压和持续静脉血氧饱和度的监测。结果 6例患儿痊愈出院，1例死于术后低心排。 结论 深低温停循环或深低温低流量，升主动脉和主肺动脉双管灌注，是主动脉弓中断矫治手术较为理想的体外循环方法。
【关键词】 主动脉弓中断;体外循环;深低温;双管灌注
主动脉弓中断(interruption of aortic arch，IAA)是一种罕见的先天性心脏畸形，其发病率约占先天性心血管畸形的1%[1]。由于其自身疾病的特点，实施矫治手术时体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)的方法与常规的转流方式有很大区别。我院自2003年8月至2008年1月成功地实施了7例IAA合并心内畸形矫治手术的CPB，现就我们的一点转流体会介绍如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 全组7例患儿，年龄5个月～3岁，体重6.5～14 kg。7例患儿均经过心电***，X线胸片，心脏超声，64排CT检查确诊为IAA，其中A型6例，B型1例。除IAA外，7例患儿同时都伴有室间隔缺损(VSD)和动脉导管未闭(PDA)并且都存在重度的肺动脉高压(PH)。 见表1。
1.2 CPB方法 全组使用Jostra 20型人工心肺机，Dideco 902膜式氧合器。7例患儿中3例采用深低温停循环，4例采用深低温低流量技术，全组患儿均正中进胸升主动脉和主肺动脉分别插管。用“Y”型接头与体外循环主动脉灌注管相连接，上下腔静脉插管建立体外循环并转流降温，同时阻断左右肺动脉防止肺灌注。灌入主肺动脉血液经PDA至降主动脉给下半身脏器供血。灌注流量120～150 ml/(kg·min)，维持平均动脉压在40～60 mmHg，持续静脉血氧饱和度>60%。当肛温降至32℃时先阻断升主动脉，给予4℃心脏停搏液使心脏停跳，经右房切口作VSD修补。随着体温的下降给予与温度相适应的合适灌注流量，待VSD修补完毕，肛温降至20℃，鼻咽温18℃时暂停CPB，同时阻断头臂动脉，左颈总动脉和左锁骨下动脉。拔除主肺动脉插管，在深低温停循环下离断PDA，近肺动脉端缝闭，切除PDA组织将远端降主动脉与升主动脉弓下作端-侧吻合。如使用深低温低流量灌注技术时将肛温降至24℃、鼻咽温22℃时拔除主肺动脉插管，保留升主动脉插管继续行低流量灌注[30 ml/(kg·min)]，分别阻断降主动脉和主动脉弓远端行降主动脉与主动脉弓的吻合，保证在吻合期间脑部及上肢的持续血液供应。对深低温停循环的患儿在吻合完毕升主动脉排气后松开头臂动脉，左颈总动脉和左锁骨下动脉恢复血流灌注再次CPB。对深低温低流量的患儿，吻合完毕就逐步恢复正常流量灌注。继之均行左心排气，主动脉根部排气，移去主动脉阻断钳恢复***动脉供血并开始升温和实施超滤技术(常规超滤和改良超滤结合使用)。升主动脉开放后。全组患儿心脏均自动复跳，呈窦性心律。待血压、心律、血气、温度、电介质等指标满意后逐渐降低流量直至停机。
2 结 果
CPB时间92～139(121.7± 19.07 ) min，主动脉阻断时间51～109(72.29±20.8 )min，深低温停循环时间30～38(34.33±4.04 )min，深低温低流量时间28～35( 31.75±2.8 )min。 7例患儿6例痊愈出院，1例[例4 IAA(B)] 死于术后低心排。术后随访0.5～5年均未发生明显脑、肾和脊髓等并发症。表1 7例主动脉弓中断(IAA)患儿的临床资料
3 讨 论
3.1 在一般情况下IAA的患儿下半身的血液主要靠右心室的血液经主肺动脉再经PDA至降主动脉供应。由于IAA的病理特点，CPB时常规单一升主动脉插管不能满足机体下半身供血需要。当CPB开始以后随着温度的不断下降及手术操作的刺激，心肌收缩力也不断减弱甚至会出现室颤，心脏停跳等情况，右心室就不能有效地将血液通过PDA送至下半身，手术过程中会出现下肢温度下降过慢甚至造成下半身血液供应障碍。采用升主动脉和主肺动脉同时插管灌注能安全地满足手术时患儿上下身的血液供应和有效的降温，防止肾、脊髓发生缺血性损伤。主动脉，主肺动脉插管用的口径可比正常小2 Fr，灌注时力求上，下肢平均动脉压接近，以获得较好的全身灌注降温，达到深低温后可先拔除主肺动脉插管实施IAA矫治操作。
3.2 矫治IAA时，需阻断降主动脉，此时降主动脉灌注区将无血供应[2]。为减少机体组织的损伤，需要一段时间的降温直至深低温停循环或深低温流量状态以提供低温保护。故降温过程需时较长，为了有效地缩短总转流时间，我们先行VSD修补后再行IAA矫治。当VSD修补完成后温度也达到了停循环或低流量的标准，这样既没有耽误手术进程同时也节省了灌注时间[3]。
3.3 在作主肺动脉灌注时一定要将左右肺动脉阻断完全以免造成肺灌注损伤。在停循环下作IAA矫治前需阻断好头臂动脉，左颈总和左锁骨下动脉以防脑气栓的发生。
3.4 采用深低温停循环或深低温低流量技术能提供一个无血或少血的手术环境有利于手术操作，同时通过降低组织的代谢率减少机体组织耗氧，保护脏器功能，避免或减少在吻合中断的主动脉弓时，全身缺血缺氧对机体造成的损伤或下半身无血流对脊髓和肾功能造成的影响。但是深低温只能降低组织代谢水平降低对氧的需求，长时间的无血无氧供应仍会对组织造成损害。所以CPB中一定要严格控制深低温停循环的安全时限，一般控制在40 min以内，如估计术中解剖困难，吻合时间较长，我们认为采用深低温低流量灌注更为妥当。一般按30 ml/(kg·min)灌注，过高流量反而造成脑部“奢灌”引起脑组织损伤。CPB中维持平均动脉压在40～60 mmHg，持续静脉血氧饱和度>60%，能有效避免机体组织尤其是脑、肾和脊髓的缺血缺氧性损伤。
3.5 由于本组患儿年龄小，体重轻，CPB时间长，对患儿的影响较大容易发生组织水肿，所以CPB中除预充液的配制要合理，坚持使用甲泼尼龙外，均应用超滤技术。一般复温以后就开始超滤直至停机以后再继续应用改良超滤法超滤10～15 min，这样可去除患儿体内多余水分和炎性介质，迅速提高Hct和胶体渗透压以改善术后心肺功能，术中也应定时复查血气指标不断修正以保持患儿术中水、电介质和酸碱的平衡。
3.6 IAA是一种少见畸形易被漏诊，因此在进行VSD伴有PDA肺高压患儿的CPB灌注时应警惕有IAA的可能[4]。尤其在CPB过程中出现某些征象如下腔静脉回血量进行性减少且颜色暗，血流降温时鼻咽温下降快而肛温不降，做上、下肢有创测压时上肢血压明显高于下肢血压等应及时提醒手术医生探查有无IAA畸形。一旦考虑本病应立即按***本病的要求及时处理。
参考文献
[1] 龙村.体外循环学 [M]. 北京：人民***医出版社，2004.626-627.
[2] 黄惠民，***明，陈虹，等.主动脉弓中断纠治手术的体外循环[J].中国体外循环杂志，2004，2(3)：170-172.
温情脉脉篇4
关键词：微温脉动仪； 频率测量； 圆顶视宁度； 湍流强度
中***分类号：
TN966-34
文献标识码：A
文章编号：1004-373X(2012)05
-0128
-03
Research on microthermal measurement
LI Xue-bao, ZHENG Yan-fang, XU Guang, LI Zhi
(National Astronomical Observatories/Yunnan Observatory, Chinese Academy of Sciences, Kunming 650011, China)
Abstract：
For evaluating the dome seeing of the solar telescope at Fuxian Lake of the Yunnan Observatory, an instrument was designed to measure the normal temperature and microthermal fluctuations. In the vicinity of the astronomical building, two microthermal sensors were set up to measure atmospheric fluctuations in the surface layer. The overall structure of the system and the working principle of the microthermal sensor are presented. The hardware design and the software design of the system are introduced. In the end, the microthermal measurement has been carried on at Fuxian Solar Observatory (FSO). It is proved that the instrument reaches the temperature resolution of~for the microthermal fluctuations and accuracy of for ambient temperature.
Keywords： microthermal instrument; frequency measurement; dome seeing; turbulence intensity
收稿日期：2011-10-26
基金项目：国家自然科学基金资助面上项目(10873034)
0 引 言
大气视宁度影响天文观测的分辨率，为了获得更好的成像质量,通常需要通过天文选址,将天文观测设备放在大气视宁度较好的站点。若天文建筑设计不当,圆顶视宁度造成的像质衰减影响可能会比整层大气视宁度的影响还要严重,也就无法体现出好的天文台址和望远镜的效力。云南天文台抚仙湖太阳望远镜的圆顶在设计时采取了许多措施来减少圆顶视宁度的影响,包括将圆顶设计成开发式、在圆顶附近安装水循环系统、在望远镜附近安装风障板等。为了综合考虑这些措施的效果,需要能够测量圆顶内不同位置大气湍流的强度,得到温度结构常数C2T以及折射率结构常数C2N的强度和分布情况。
大气湍流的强度可以通过目视观测衍射环、恒星闪烁、较差像运动测量仪(DIMM)、声雷达等方法来测量［1］,但以上方法反映的是整层或高层大气的湍流情况。对于近地面湍流,主要通过直接测量大气的微温脉动得到湍流强度。微温脉动测量的常用手段是金属丝微温脉动仪和超声风温仪。前者常用铂丝作为传感器,具有响应速度快、线性度好、分辨率高、体积小、易损坏等特点。超声风温仪频率响应快,工作稳定,不易损坏,但容易受水平风速和湿度影响,且价格较高［2］。考虑到测量装置最终要放置在圆顶附近以及成本控制, 决定采用金属丝的微温脉动仪。目前国内有安徽光学精密机械和北京大学研制过类似的仪器。
1 仪器的工作原理［3］
采用微温脉动仪来测量湍流强度，其依据是Kolmogrov的湍流各项同性假设。当大气中两点之间的距离位于大气湍流的惯性区时,其温度结构函数满足如下:
DT(r,h)=C2T(h)r2/3
式中:CT(h)为温度结构系数(单位：K2m2/3);r为空间两点水平距离(单位：m)。空间两点的温度结构函数为：
DT(r,h)=
式中：T(P1)和T(P2)分别为空间两点相距为r的温度(单位:K)。由上面的两个式子可以得出:
C2T(h)=r3/2
在光学波段，折射率结构常数和温度结构常数的关系可表示为:
C2N(h)=80×10－6×P(h)T2(h)2C2T(h)
式中:P，T分别是空间测量点的气压(单位：hPa)和绝对温度(单位：K)。根据上面的公式，通过测量空间两点的温度差值(微温脉动)、气压和平均温度，可以得出折射率结构常数。在圆顶附近不同高度，放置几组微温脉动仪，同时进行微温脉动的测量，然后对折射率结构常数在光路上积分，最终可以得到圆顶附近的近地面视宁度r0［4-6］。
2 仪器硬件与软件设计
2.1 仪器硬件设计
微温脉动仪系统主要由微温探测器、惠斯通电桥、仪表放大电路、低通滤波电路、 V/F转换电路、 数据采
集与通信电路组成。微温脉动仪系统结构如***1所示。
微温脉动仪系统具体电路***如***2所示。
微温探测器采用直径为20 μm的铂丝，长约20 cm，电阻值约为200 Ω，将微温控制器与三个固定电阻组成惠斯通电桥。由于温度的脉动影响，微温探测器阻值发生变化，导致电桥的电压信号也相应改变。为了减少噪声影响以及对微弱的信号放大，这里选用仪表放大器INA122。信号经过放大后，通过低通滤波电路，抵制高频干扰信号。通过放大和滤波后电压信号，对它进行LM331 V/F转换，将其转换成数字频率信号。选用高端PIC18F452单片机作为数据采集单元，PC通过RS 485接口与PIC18F452进行串行通信，控制单片机进行采集，单片机将采集到的数据存储到SD卡［7-8］。
2.2 仪器软件设计［9］
由于V/F转换出来为数字频率信号，所以采用PIC18F452单片机CCP频率捕捉模块进行采集。仪器软件设计部分的主要功能就是设置相关的功能模块来配合硬件实现频率的采集与数据存储，为了达到实时采集的目的，CCP模块使用中断方式进行捕捉。微温脉动仪与PC机采用主从式通信，PIC18F452根据PC机发来的不同指令进行相关的操作，指令共有两种开始采集和停止采集。当接收到开始采集命令时，PIC18F452就启动CCP模块进行频率的测量并把测量结果存储到SD卡里；当接收到停止采集的命令时，PIC18F452就关闭CCP模块，同时停止数据存储，然后继续等待上位机的命令。微温脉动仪的软件设计部分流程***如***3所示。
3 仪器测试
微温脉动仪研制完后，需要对它进行定标。对于常温下的AD590M传感器,在黄铜块上钻一些小孔, 把AD590M常温温度传感器放在里面。传感器的外壳采
用导热硅胶连接, 以便更好地传热。传感器外部封闭,将黄铜块放到冰水混合物里,测量此时的读数。然后将黄铜块放到一个装满热水的保温瓶里,得出在热水中的传感器的温度。通过计算,可得到不同输出电压对应的温度值。然后再利用定标后好的AD590M，对微温脉动仪进行定标。把它们放到密封的环境下，记录不同温度下的微温脉动仪测量的频率值。
对2个微温脉动进行编号，1号与2号，并在抚仙湖太阳观测站圆顶上进行了测试。仪器连续采样一定个数的数据, 并将采集到的数据存储在SD卡中。隔一段时间后进行下一次的数据采集。经过测试,仪器能够实现连续的自动观测和数据采集。***4给出了放置在圆顶附近两个微温脉动仪的一组数据(2011-8-8在抚仙湖太阳塔测试的数据)。横坐标表示连续采集500个数据, 采样间隔为500 ms。
***4(a)为1号微温脉动仪测量的数据，***4(b)为2号微温脉动仪测量的数据，***4(c)为两个微温脉动仪测得的数据相差值，***4(d)为AD590M常温温度传感器测量的温度数据，温度值为经过定标以后的值。这两个微温探测器被悬挂于圆顶附近,高度距圆顶地面约2 m,水平间距为1 m。如***4所示，1号与2号微温脉动仪在同时测量中，可以实时同步跟踪微温的变化，而且经过测定，AD590电路测温精度约为0.1 ℃，微温脉动仪测温分辨率约为0.01 ℃。
4 结 语
温情脉脉篇5
【关键词】复脉汤；定风珠；浅议
加减复脉汤是***下焦温病的常用方剂，其组方化裁始见于汉・张仲景的复脉汤（又名炙甘草汤）。本方药物组成：“炙甘草四两（炙）生姜三两（切）人参二两生地黄一斤桂枝三两（去皮）阿胶二两麦门冬半升（去心）麻仁半升大枣三十枚（擘）上九昧，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服。”功能益气滋阴，通阳复脉，是仲景在《伤寒论》原文第177条中记载***：“伤寒脉结代，心动悸。”之主方。吕搽村云，是方“君从炙甘草坐镇中州，而生地、麦冬、麻仁、大枣、人参、阿胶之属，一派甘寒之药滋阴复液；但阴无阳则不能化气，故以桂枝、生姜宣阳化阴，更以清酒通经络，则脉复而自安矣”[1]。吴鞠通不拘泥于仲景复脉之法，刻刻顾及温病伤阴之特征，将仲景炙甘草汤化裁为加减复脉汤及其类方，以救治温病后期，热灼阴伤之险证。本着救阴之宗旨，故在复脉汤中去人参、桂枝、生姜、大枣益气扶阳之品，加上养血敛阴之白芍，变阴阳气血并补之方为滋阴增液之剂。吴鞠通在《温病条辨》中以“存得一分津液，便有一分生机”为治病之大法，将此方去麻仁加牡蛎变为一甲复脉汤；原方加上生牡蛎、生鳖甲变为二甲复脉汤；二甲再加生龟板变为三甲复脉汤；三甲再加上五味子、鸡子黄变为大定风珠，统称为“复脉汤辈”。运用于温病下焦病证。各方药物组成虽有差异，但均有阴液耗伤，抓住阴液亏损，因机证治，灵活运用复脉汤。
①下焦温病，真阴耗伤的***温热病邪侵入下焦，阴液耗伤，虚热内扰，临床可见耳聋，齿黑，唇舌干燥等肾阴耗损之表现，亦可见手足蠕动，抽搐，身热，舌绛等肝阴亏损动风之证，均可用加减复脉汤主之。生地、阿胶、麦冬、麻仁益阴潜阳，养血通便；人参、甘草、大枣补脾益气。即《温病条辨》原文记载：“风温、湿热、温***、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之。脉虚大，手足心热，甚于手背者，加减复脉汤主之。”又有：“温病耳聋，病系少阳与柴胡汤者必死。六、七日以后，宜复脉辈复其精。”“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉”。
②下焦温病，阴伤便溏的***温热病邪侵入下焦，热灼阴伤，阴液下泄，症现大便溏薄者，用一甲复脉汤治之。一甲复脉汤是在加减复脉汤的基础上去掉麻仁加生牡蛎而成，仍以加减复脉汤增其液，去掉下泄之麻仁，加上固摄之牡蛎，以缓解亡阴之变[2]，即《温病条辨》曰：“下焦温病，但大便溏者，即与一甲复脉汤。”
③下焦温病，欲发痉厥的***温热病邪深入下焦，必要灼伤肾阴，肾阴被灼，水不上承，症见舌干，齿黑。下焦热炽则见脉沉数，阴虚则阳亢，阳亢则肝风内动，而见手指微微抽动。手指抽动是将要发生痉厥的预兆，必须采取育阴潜阳的紧急措施[3]。方用二甲复脉汤。二甲复脉汤是由加减复脉汤加上生牡蛎、生鳖甲组成。方中用加减复脉汤滋养阴液加入甲壳类药物潜阳息风使阴阳互相协调，避免痉厥发生。即《温病条辨》曰：“热邪深入下焦，脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，而二甲复脉汤主之。”
④下焦温病，痉厥已作伴心悸、心痛的***温病邪传下焦，热邪越盛，真阴耗损越重，可见水不涵木的痉厥，痉厥已发生说明肾水在很短的时间内难以恢复，肾水耗尽，从而致心失所养，症见心悸，严重者出现心中痛的问题，源于“阴维脉病变主要表现是心痛”[4]。***用三甲腹脉汤。方中用甘润存阴的加减复脉汤以治本，配以入肝搜邪潜阳息风的鳖甲、牡蛎，再加龟板填补真阴，交通心肾，使阴液充足，亢阳潜降。即《温病条辨》曰：“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。”
⑤下焦温病，气阴欲脱重痉厥的***温病邪留下焦，日久耗灼真阴，或因误用汗、下之法，更劫夺了肝肾的阴液，可见神卷脉弱，舌绛苔少等症状，***用大定风珠。大定风珠是在三甲复脉汤基础上加五味子、鸡子黄而成。方中鸡子黄、阿胶为血肉有情之品，滋阴养液以扶正；白芍、生地、麦冬滋阴柔肝；龟板、鳖甲、牡蛎“三甲”介类之品，滋阴潜阳以息风；麻仁滋阴润燥；五味子敛收真阴。即《温病条辨》曰：“热邪久羁，吸烁真阴，或误表或妄投，神卷瘛，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。”
吴鞠通认为伤寒和温病，均有各自的特征，他认为：伤寒易伤人身之阳，故可用温热以助阳之用。温病则易伤人身之阴，其后宜从寒凉养阴为主。本此精神，他在仲景的复脉汤中去参、桂、姜、枣之辛甘化阳药物加芍药的酸寒敛阴成为有名的“加减复脉汤”，并在此基础上结合自己长期的临床实践，以甘润生津为法，变化而成的还有一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤和大定风珠。吴氏用复脉汤及复脉类方***真阴欲竭证。其中一甲复脉汤滋阴固涩作用明显，主要适用于阴液亏损之便溏证。二甲复脉汤滋阴潜阳息风作用显著，适用于真阴欲竭，虚风将起，之手指蠕动者。三甲复脉汤滋阴息风之力略逊，其养心安神作用强，适用于脉细促，心悸动而痛之证。大定风珠滋阴息风力最强，兼能够收敛，适用于脉气虚弱，有时时欲脱之势之证。临床应用此五方时必须参见病理过程，依证化裁。时刻顾及温病救阴之法，这就是证变药亦变，辨证施治这一中医基本特点的具体体现。即前贤所谓：“医者，不能无方，亦不能执方”。
参考文献
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[2]徐重明，汪自源.加减复脉汤与下焦温病证治浅析[J].湖北中医杂志，2004，26（7）：41.
温情脉脉篇6
头皮静脉穿刺是一项十分重要的技术，且是新生儿科护士最基本的技术性操作之一。熟练的掌握这项技术对减轻患儿痛苦、保障抢救和***工作顺利进行至关重要。新生儿头皮静脉丰富且浅显易见，血管呈网状分布，进针的方向不影响血液回流，故新生儿静脉穿刺多选择头皮静脉，与成人静脉穿刺相比较，新生儿静脉穿刺难度较大，技巧性强，穿刺成功与失败与其体温、胖瘦、哭声的强弱、肤色、脱水、水肿以及血管因素等有关[1]。另外与操作者的操作技巧、心理因素有关。现叙述如下。
1 影响静脉穿刺成功的因素
1.1 患儿因素 由于患儿体温、哭声的强弱、胖瘦不同、血管的粗细深浅各有特点，所以穿刺应该根据实际情况来掌握。
1.1.1 体温 特别是体温不升（此处主要是针对出生后24 h之内的新生儿，尤其是出生后6 h之内的新生儿），患儿因早产、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿窒息、新生儿硬肿症等原因，造成体温不升，体温不超过35 ℃时，血流缓慢、组织缺氧缺血，此时进行静脉穿刺难度较大。
1.1.2 脱水 患儿因吃奶差、呕吐、腹泻、高热等原因造成消耗大，组织脱水，此时血管多萎陷扁平，弹性差，充盈度差。穿刺时血管摸不到，容易失败。特别是重度脱水的患儿，穿刺针头虽然在血管内，但是回血慢甚至不回血，容易给操作者造成错觉，一旦退针会出现血液外渗，局部淤青。
1.1.3 水肿 由于肾源性、心源性等各种因素造成的血管功能损害而引起的水肿，容易造成局部血管显示不清楚或者根本看不到，穿刺时难度较大，不易成功。
1.1.4 胖瘦 稍胖的新生儿皮下脂肪厚血管不易暴露，手指亦不容易探及探清血管的深浅粗细，较细的血管又多被组织覆盖且看不见摸不到，所以穿刺难度要大[2]。
1.1.5 哭声的强弱 哭声响亮的新生儿静脉穿刺时回血较快，哭声弱甚至不哭的新生儿静脉穿刺时回血较慢甚至不回血。
1.1.6 肤色 新生儿由于本身肤色的不同，以及黄疸等原因造成的肤色较深时，比较细小的毛细血管容易被掩盖而造成穿刺难度增大。
1.1.7 血管因素 新生儿因新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、脱水、休克等原因引起末梢循环不良、血管痉挛、血液黏稠、静脉压低等因素，这些情况使血管不易发现，穿刺时针头被血液堵住而不回血、血管痉挛不易进针、进入血管后不回血等情况，穿刺起来困难会增加。
1.2 护理因素
1.2.1 操作技巧 血管的深浅决定进针的角度大小，血管越深进针角度越大，反之进针角度越小。穿刺前检查头皮针的型号是否合适，针头有无弯曲、堵塞、带钩等，输液管有无受压、反折、扭曲等[3]。穿刺成功后的固定也是至关重要的。
1.2.2 心理因素 护士的心理素质尤为重要，这直接关系到静脉穿刺的成功与否。做好自我心理调节，树立好自信心，尽量避免外界因素的干扰，特别是来自新生儿的哭闹，放下心理包袱，穿刺成功率就会大大提高。
2 护理对策
2.1 新生儿头皮静脉的选择 新生儿静脉穿刺与较大的小儿有所不同，针对新生儿身体的特点，笔者多数选择头皮静脉进行穿刺。额正中静脉，表浅，较为粗大，定位相对容易，是本院实际工作中最常用穿刺的头皮静脉；发际上方的一段滑车上静脉管径较粗，与神经平行伴行，不滑动，易固定，也可以选择穿刺；颞浅静脉及属支管径也较粗，与颞浅动脉和耳颞神经远段属于伴行不紧密的关系，越向上与静脉距离越大，选择颞浅静脉定位和穿刺成功率都有一定的保证；眶上静脉、耳后静脉和枕静脉由于位置不理想、管道较为弯曲、周围组织较为疏松等问题，通常不宜选作头皮静脉穿刺，只在长期静脉穿刺输液及静脉选择较困难时使用[4]。因此，一般选择额正中静脉为首选，其次为浅静脉和颞浅静脉，再可选择耳后静脉、眶上静脉、颅骨缝间静脉等。
2.2 患儿体质胖瘦、肤色不同 稍胖和肤色深的患儿静脉穿刺首选头皮静脉穿刺：（1）一手拇指绷紧静脉下方皮肤，并使静脉固定；（2）一手持头皮针柄，使针尖斜面向上，延静脉向心方向，针头与皮肤呈15°～20°，在静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉走向潜行刺入静脉，见回血后，表明针头已进入，再顺静脉推进0.5～1 cm；（3）固定好针头。其次是大隐静脉，日龄小且出生体重低于4000 g的患儿此静脉显示清楚，随着日龄的增长体重的增大，少部分患儿此静脉显示不清楚，但系上止血带后，90%的可用手触摸到此血管；最后手背静脉，较少选择此静脉[5]。
2.3 体温不升 生后24 h之内的患儿因各种原因导致体温不到35 ℃时，应及时复温，但应注意复温速度不要过急，先将患儿放在保温箱内缓慢进行复温，当皮肤温度达到36.5 ℃时进行静脉穿刺，成功率可达99%[6]。另外对于患儿病情严重紧急需要抢救的同时进行静脉穿刺者，可将患儿放置在远红外保温操作台上面，边抢救边复温边穿刺，但是由于新生儿放置在远红外保温操作台上面，容易受到外界环境的影响而造成新生儿温度难以保持恒定，所以穿刺成功后在病情允许的情况下尽快把患儿移入到保温箱内，尽量不要在远红外操作台上面放置患儿过久。
2.4 脱水、末梢循环差以及哭声的强弱 此时患儿的血管弹性差，血容量不足，穿刺时要慢，进针后回血慢或者不回儿哭声的强弱也会影响回血的快慢，哭声强回血快，哭声弱回血慢甚至不回血，但自感针头在血管内时，可将靠近针头的小细管反折，轻捏一下，如有回血且无组织外渗时，证明针头在血管内，调节输液泵至滴速通畅。也可将头皮针与5 ml注射器相连，注射器抽吸3 ml左右生理盐水，进针后如有回血可将头皮针与输液管相连。如无回血且自感针头在血管内时可轻拉针栓回抽，如有回血且轻推液体无阻力无外渗时可将头皮针与输液管相连，如无回血则可沿血管的方向再进针少许见回血表示穿刺成功[7]。
2.5 水肿 对于水肿的患儿应按压局部，待血管显示后在穿刺，此时进针角度比平时略大。
2.6 操作技巧 根据患儿血管的深浅掌握进针的角度，根据血管的粗细选择型号合适的头皮针，并检查头皮针的质量。穿刺时如回血好但液体不滴或滴速太慢时，可抬高针柄或翻转针柄至滴速通畅。
2.7 护士应具有良好的服务态度和娴熟的护理技术操作水平，具备良好的心理素质、身体素质及良好的情绪控制能力和高度的责任心，在操作时保持良好的心理状态，集中精力，沉着冷静，从容不迫，排除一切干扰，工作忙而不乱，尽量做到一次穿刺成功。
总之，新生儿科的护士不仅要有饱满的精力，还应有精湛的技术，丰富的临床经验。在实施静脉输液过程中根据不同患者采取相应有效、合理的操作方法，加强自身修养，提高自身的观察、处理和分析能力，增加“一针见血”的成功率，提高护理质量及家长对医务人员服务的满意度，建立良好的护患关系。
参考文献
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[6] 刘桂清.小儿头皮静脉穿刺成功后无回血现象的原因及对策[J].中国社区医师：医学专业，2010，18（6）：269.
温情脉脉篇7
方法：总结了我院自2005年7月～2011年7月救治的104例主动脉夹层瘤患者围术期的***及护理措施，通过列表的方式分析患者术中的手术方式，体外循环方法及手术前后脑部并发症。
结论：精湛的手术技能与良好的体外循环管理以及精确术后***护理是减少术后脑部并发症和死亡率的重要因素。
关键词：体外循环（ECG） 夹层动脉瘤 脑部并发症
【中***分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0213-02
随着人类生活水平的提高，夹层动脉瘤的发病率也越来越高，而夹层动脉瘤的手术一直是外科手术风险及难度最大的手术。脑部并发症是夹层动脉瘤手术后非常危险又很常见的并发症，现在将我院自2005年7月～2011年7月所完成的104例夹层动脉瘤手术的脑部并发症的观察与护理体会报告如下。
1 临床资料
自2005年7月～2011年7月我院共救治主动脉夹层瘤患者104例，其中女29例，男75例，年龄在26-75（48.69±13.43），术后合并脑部并发症的有72例，其中有66例躁动超过1440分钟，有6例出现昏迷症状，死亡5例，3例死于脑出血及脑梗。
2 术中配合及围术期的观察与护理
2.1 术前护理。
2.1.1 心理护理。夹层动脉瘤是一种起病急速、病情凶险、死亡率很高的疾病。其发病率为5.9个/10万人/年[1]。病人表现十分痛苦，甚至出现无尿意识不清等症状。所以首先要安慰病人，使其放松心情，减少紧张情绪，必要时使用降压药物，比如硝普钠、硝酸甘油等，使患者的血压平稳。
2.1.2 采集病史及术前准备。详细询问患者术前病史，尤其是脑血栓，腔梗，高血压等，本组患者有21例术前曾患有脑梗，99例患有高血压病。要监测患者四肢血压，并做记录，以便与术后血压状态对比，配合医生做好各项术前检查。
2.2 术中实施脑保护措施。
2.2.1 尽量缩短手术时间。选择正确脑保护的体外循环方法。据报道，单纯的DHCA对脑保护的时间有限，鼻咽温度降到15℃，直肠温度降到20℃时，停循环40min是安全的。超过这一时限术后神经系统并发症显著增加[2]。当预计DHCA时间大于40-50min时，最好使用双侧SACP技术[3]。本组患者ECC时间75-371（189.76±51.33）min。有92例手术采用了双侧SACP技术。
2.2.2 在深低温体外循环过程中要严格加强温度护理。如果复温过快，容易造成脑组织复温不均匀，脑血流和代谢不均衡。导致术后神经系统并发症发生[4]。为了加强脑保护，要在RCP期间头部放置冰帽降温。并认真观察记录冰帽的温度。缓解脑部组织氧分压降低和二氧化碳分压升高的速度，使脑组织ATP含量维持在较高的水平[5]。有利于防止和减慢脑缺氧性损害和脑水肿。目前多数美国学者认为停循环的安全时限决定于脑的最终温度。术中冰帽保护脑袋温度平衡是非常必要的安全措施[6]。本组患者最低鼻咽温度11.6-23.9（17.73±1.91）℃。
2.3 术后监护室护理。
2.3.1 给予持续多功能监测，24小时未清醒患者给予头部放置冰帽，监测体温，定时测动脉血气和头部静脉血气，发现PCo2>60%、Po2
2.3.2 躁动型患者要采取约束措施，防治患者坠床或拔掉身上的救命管道。必要时使用持续镇静药物。镇静药物异能控制患者躁动为准则，本组患者出现躁动症状的共81例，平均镇静时间为120min。使用的镇静药物有吗啡、地西泮、丙泊酚等。
2.3.3 24hr未清醒患者要根据医嘱使用脑保护药物。本组患者使用药物有醒脑静30ml Bid静脉输液、甘露醇125ml Tid静脉输液、甘油果糖250ml Qd静脉输液、胞二磷胆碱0.2g Qd静脉输液，效果比较满意。
2.3.4 呼吸机的辅助***，给予FiO2为60%，每日4次100% FiO2各30min，相当于高压氧的***。每日拍胸片1次，根据结果，调整呼吸机的各项参数，以减少炎症的渗出。
2.3.5 其它护理：在***脑部并发症的同时，加强患者的循环和体液管理，加强营养支持和基础护理。防止压疮的发生，我们用压疮贴来防止压疮的发生效果比较满意。
3 讨论
为了保证患者的术后生活质量，主动脉夹层瘤的脑部并发症是我们必须重视的病症。它的决定性因素是术中体外循环的方法，手术时间的长短及术中脑保护的管理严格程度。其次深低温体外循环过后复温的过程以及术后精心的观察与及时***和护理是恢复脑部健康的关键。精湛的主动脉夹层瘤的术者与良好的HCG管理以及细心及时的术后***护理是减少术后脑部并发症和死亡率必不可少的因素。
参考文献
[1] 刘维永.主动脉瘤及主动脉夹层外科的***进展.中国胸腔血管外科临床杂志[J]，2003，10（1）：50-53
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[4] 东，王天策.104例胸主动脉瘤手术的体外循环转流经验[J]中国体外循环杂志2012，3（10）：36-40
温情脉脉篇8
关键词 结核性脑膜炎 甘露醇 静脉炎 评价
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.340
Abstract Objective:To evaluate effect of preventing phlebitis by drip different temperature Mannitol in patients with tuberculous menrngitis.Methods:Patients were randomly divided into experimental group and control group of each 48 cases.The experimental group warmed Mannitol to 37℃ and the control group used general method.Results:Occurrence rate of phlebitis were 12.5% and 93.7% in experimental group and control group,the difference has statistic significance(P＜0.05).Conclusion:Drip warmed Mannitol has reduced phlebitis and prolonged indwelling needle's retention time.
Key Words Tuberculous menrngitis;Mannitol;Phlebitis;Evaluation
资料与方法
一般资料：2010年1月～2011年6月间收治结核性脑膜炎患者96例，其中男50例，女46例；年龄15～62岁，其中昏迷22例，肢体活动受限者8例，失语3例。96例患者随机分为两组，每组48例，均使用美国BD公司生产的22GA型套管针，肝素帽，透明敷贴，穿刺点选择健侧上下肢粗直血管。研究组患者中男28例，女20例；对照组男25例，女23例。两组患者性别、年龄、病种构成及日用甘露醇质量等方面比较，差异无显著性(P＞0.05)。具有可比性。
输液前仔细观察甘露醇注射液的透明度。20%甘露醇注射液系饱和溶液，室温20～30℃贮存时不会析出结晶，若温度过低则析出结晶［1］，甘露醇均无结晶。研究组患者将甘露醇经37℃恒温箱内温热0.5～1小时后按常规经留置的健侧肢体静脉输入，甘露醇日输入量为150～200g。对照组患者按常规输入室温甘露醇，两组患者甘露醇静滴速度均为500ml/小时。输入甘露醇时要加强巡视，尤其对高龄、昏迷、瘫痪、语言障碍影响沟通的患者，要密切观察输液是否通畅、穿刺处周围皮肤有无肿胀和渗出等，向清醒患者及陪护人员介绍甘露醇外渗的危害性，取得主动配合，以期早发现、早处理。输液结束时应用生理盐水冲净管内剩余药液。
观察项目：观察并记录穿刺部位的疼痛、红肿及静脉条索状改变等静脉炎发生情况。
静脉炎判断标准：依据美国静脉输液学会所规定的指标。①Ⅰ度：局部疼痛，红肿或水肿，静脉无条索状改变，未触及硬结；②Ⅱ度：局部疼痛，红肿或水肿，静脉有条索状改变，未触及硬结；③Ⅲ度：局部疼痛，红肿或水肿，静脉有条索状改变，触及硬结。本观察判断是否发生静脉炎以5天为限，且对2天内出现静脉炎症状者自然终止留置套管针。
统计学处理：计数资料用X2检验。
结 果
研究组静脉炎发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明静滴加温甘露醇(37℃左右)可有效降低静脉炎发生率，延长了留置针的保留时间。结果见表1。
讨 论
结核性脑膜炎是结核病中最重要的一种类型，多在原发结核感染后3个月～1年内发病。肺结核是一种呼吸系统慢性传染性疾病和慢性消耗性疾病，是由结核杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。目前结核病在世界范围内呈上升态势，而我州地处高原少数民族地区，由于气候寒冷，卫生条件和经济状况普遍较差，文化素质低，大多不能及时就医，而延误诊断***，导致结核性脑膜炎高发。结核性脑膜炎患者病情重、疗程长，结核性脑膜炎常并发难以控制的高颅压，高颅压阻碍脑脊液循环和脑组织的血供，导致脑疝形成，影响患者神志、呼吸和心率等，严重时可导致死亡。应用脱水剂是降颅压的主要***措施之一，临床多采用20%甘露醇快速静滴，使水由脑组织移向血浆，达到脑组织脱水、降低颅压、消除脑水肿的目的。甘露醇为渗透性脱水药，可依靠高浓度迅速提高血浆渗透压，起到降低颅内压的作用。但快速静脉输入高浓度甘露醇可造成局部血管壁脱水及变性，影响局部细胞功能，导致血管变硬，甚至出现局部皮肤红、肿、痛等静脉炎症状［2］。在输注过程中由于药物因素、物理因素、血管因素等，易出现药液外渗，甚至造成组织坏死等并发症，严重影响临床***效果。保护好静脉，预防药液外渗，发生外渗后及时处理至关重要。辛飞燕等［3］报道，不同温度的甘露醇对局部血管及其周围组织造成的损伤程度不同，温度越低，损伤程度越重，病理学检查显示，常温组患者血管壁增厚、破坏，纤维组织增生，周围组织水肿，腔内充满红细胞。温度升高可显著减少甘露醇中的结晶微粒，避免大量微粒短时间内进入静脉形成血栓，造成局部供血不足，温度升高亦可使血管扩张，防止大分子物质沉积于血管壁，减轻血管刺激症状和血管壁的损伤。梁月香等［4］报道，采用静脉套管针反复静滴甘露醇，2天内静脉炎发生率为45.69%，2天后静脉炎发生率为100%。使用套管针的患者如果经一条静脉多次输入甘露醇时静脉炎发生率可明显增高。结核性脑膜炎患者病情重，死亡率高，***时间长，静脉留置针使用率高，而甘露醇是对症***中最关键药物之一；如何减轻甘露醇对静脉的损伤，减少静脉炎的发生，提高外周静脉的使用时间，从而保证临床***的可持续性，是结核病高发地区医务人员所面对的一个现实问题。
本研究结果表明，研究组患者中静脉炎发生率明显低于对照组，说明静滴加温甘露醇(37℃左右)可有效降低静脉炎发生率，提高了留置针的留置时间。不仅减轻患者痛苦，还有效保护静脉，顺利地完成了***，有利于疾病的恢复，值得临床推广使用。
参考文献
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温情脉脉篇9
关键词： 深低温低流量 体外循环 动脉导管未闭
动脉导管未闭（PDA）是一种常见的先天性心脏病，外科***常采用经左胸切口行导管结扎术，但对成人粗大型（PDA）或合并重度肺动脉高压，室间隔缺损等心内畸形者，采用传统方法处理动脉导管未闭有极大的风险，游离导管可能导致导管破裂大出血甚至死亡，而且结扎术后导管再通的发生率比较高。因此，对成人粗大型动脉导管未闭或合并重度肺动脉高压、室间隔缺损或其他心内畸形时，选择体外循环深低温低流量条件下经肺动脉入口PDA缝闭术是最安全的手术方式，2006年3月至2009年12月我院共对18例PDA或合并其他心内畸形的先心病患者施行了体外循环下PDA缝闭术，效果满意，现就其体外循环管理体会报告如下：
1 临床资料
本组18例PDA病员，年龄最大48岁，最小7岁，体重最大70kg，最小15kg。术前均有活动后心悸、气短、易患感冒。全组病例均心脏彩超确诊，其中合并室间隔缺损9例，重度肺动脉高压5例，卵圆孔未闭1例，单纯粗大PDA3例。本组未闭导管均为管形，导管直径1.0-1.5cm，长度0.6-1.0cm。
2 手术方法
采用胸部正中切口，常规建立体外循环，安放左心引流管，阻断主动脉和上、下胫静脉，用吸引管插入肺动脉口吸引回流血液，从导管肺动脉侧开口下缘缝入，经导管由肺动脉外壁缝出，加小垫片并结扎导管开口。
3 体外循环管理方法
CPB使用stocrert-sc型体外循环机，人工肺采用希健型膜式氧合器。与其他心脏手术一样，常规装机预充，预充液为林格氏液，血定安或聚明胶肽，全血或悬浮红细胞，血浆，碳酸氢钠、甘露醇。根据体重选择合适的主动脉和上、下胫静脉插管，ACT>480秒，建立体外循环，同时让手术医生将左心引流管，心内吸引管，心脏停搏液灌注管妥善放置好，缝针缝线准备好。体外循环达全流量时开始降温，同时配制冷血停搏液（每100ml含血停搏液中加入10%氯化钾1ml，0.2%利多卡因16mg，5%碳酸氢钠3ml，术者可在心外捏住动脉导管。鼻咽温度降至28-300C时，阻断主动脉及上、下胫静脉，主动脉根部灌注冷血停搏液20ml/kg，心脏停跳后立即切开肺动脉，用手指直接堵住动脉导管在肺动脉内的开口，暂时阻断动脉导管的返流。当鼻咽温度降至200-220C时，行头低位，灌注流量减至5ml/kg.min。同时开启左心引流及心内吸引经肺动脉切口进行动脉导管荷包缝扎或补片修补。缝合完毕，恢复正常流量，检查动脉导管缝闭是否安全，同时缓慢复温，若合并有室间隔缺损等其他心内畸形者，复温至280-300C时，进行其他心内畸形矫正处理。再继续复温，提高流量至80-100ml/kg.min开放主动脉、仔细观察复跳情况，复跳情况好，随着心肌收缩的恢复和温度的回升，灌注压持续稳定70mmHg左右，心电***正常，心脏充盈适度，静脉压5-10cmH20，心肌收缩有力，收缩压80mmHg以上，鼻咽37.50C，血气分析及电解度无明显异常，逐步减小流量、停机。
4 结果
18例病员中，体外循环转流时间最长为138min，最短为62min，主动脉阻断时间最长为84min，最短为21min，一次性低温量灌注时间最长为7min，最短为1.5min。其中年龄最大的2例行分次低流量灌注，每次?1—7min不等，总共分别为11min和13min。18例病例中16例均自动复跳，2例合并室间隔缺损者电击除颤后复跳，全组病例均一次性顺利停机，术后10小时内顺利脱离呼吸机拨除气管导管，次日安全出ICU，效果满意。
5 讨论
5.1 PDA患者多数合并多种血管畸形，特别是合并室间隔缺损等其他心内畸形者，早期即形成肺动脉高压，随着年龄的增加，导管和主动脉逐步硬化，心肌变性，手术风险增加。对合并严重肺动脉高压、年龄大、结扎术后可能再通者或并发其他心内畸形者、常规手术可能发生意外者，均应在体外循环下行动脉导管直视手术[4]。如在非体外循环下手术，游离导管非常困难，有发生大出血的危险，死亡率高达31%[5]，在体外循环下经肺动脉入口直接缝合动脉导管，能取得满意效果。
5.2 PDA合并其他心内畸形者，可以一次性完成手术，先处理动脉导管，可以避免血流向肺血管的分流，减轻术后肺部并发症[2]。
5.3 深低温低流时灌注，加上有效左心引流和心内吸引，使回心血量明显减少，保证手术野清晰，以利于手术医生尽快完成动脉导管的缝合，非***动脉的侧枝循环血量减少，心肌血还阻断期间心肌温度变化小，有利于心肌保护，支气管动脉侧枝血流减少，减少白细胞在肺内毛细血管内的聚集，使呼吸静止时肺内血流减少，利于肺的保护[2]。不停循环低流量灌注，保证持续有血流从主动脉内流出，防止空气进入至动脉内，采用头低位，避免气体进入颅内动脉，同时能基本保证脑代谢，氧和营养物质的供应，避免脑缺氧，利于脑保护[2]。
温情脉脉篇10
【摘要】目的:探讨下肢动脉栓塞取栓术的术后护理体会。方法:对我院住院部2008年3月至2010年3月收治的92例下肢静脉血栓患者临床资料进行分析,对护理效果进行分析和总结。结果:92例患者下肢动脉取栓术均成功,其中87例患者临床症状改善,术后患肢足背动脉搏动恢复,血流和皮肤温度正常,运动功能恢复良好。5例患者切口处出现渗血,1例患者术后1周发生再栓塞,经***后均痊愈。未有患者出现严重并发症。结论:通过采取及时的***和精心的护理,下肢动脉栓塞患者在取栓术换后可得到良好的恢复。
【关键词】下肢动脉栓塞 护理 取栓 再灌注
下肢动脉栓塞是血栓由心脏、动脉壁脱落或自外界进入动脉,随着血流流向远侧直径小于血栓大小的下肢动脉内,造成下肢血流阻塞的病理过程。严重的下肢动脉栓塞可能导致组织缺血坏死,使患者肢体瘫痪甚至死亡。加强下肢动脉栓塞的术后护理可以保证手术效果,减少并发症[1]。本文对我院住院部2008年3月至2010年3月收治的92例下肢静脉血栓患者临床资料进行分析,现将结果报告如下。
1对象与方法
1.1一般资料
92例下肢动脉栓塞患者入院时均有肢体疼痛、皮肤温度降低、无脉、苍白、运动功能障碍、足背动脉搏动消失等症状体征。行动脉切开导管祛取栓术,其中男58例,女34例,年龄28-75岁,平均年龄42岁;发病时间1-8h,平均4h。左下肢静脉血栓68例,右下肢静脉血栓19例,双下肢静脉血栓5例,均经下肢动脉彩超和血管造影确诊为下肢静脉血栓。
1.2术后***
经股动脉穿刺至髂总动脉处造影,暴露栓塞部位,于腹股沟韧带下方股部行纵向切口,找到股动脉,游离5cm动脉血管并提起,在血管管壁上行纵向切口,用Fogarty导管越过血栓后向球囊内注射造影剂,先里后外、远血管内插管进行探查取栓,直至远端近端动脉血流恢复正常。所有患者均经血管造影证实患肢血管已再通。
1.3护理方法
患者于术后采用低分子肝素、尿激酶溶栓***,并在术后对患者进行有效的护理,护理方法包括患肢日常护理、并发症的预防和护理、溶栓***的护理以及健康宣教。
2结果
92例患者下肢动脉取栓术均成功,有87例患者临床症状改善,术后患肢足背动脉搏动恢复,血流和皮肤温度正常,运动功能恢复良好,未发生1例患者截肢。5例患者切口处出现渗血,经延长压迫时间,给予肝素***,出血情况得到控制。1例患者术后1周发生再栓塞,经***后痊愈。未有患者出现严重并发症。
3讨论
3.1下肢动脉栓塞
下肢动脉栓塞是血管外科的常见病,具有起病较急,病情严重的特点。及时取出血栓,恢复血流供应是下肢动脉栓塞***的关键。本组患者均采用Fogarty导管取栓,对患者机体损害较小,具有较好的疗效。但如何在术后进行良好的护理,是确保手术效果的关键[2]。
3.2患肢的护理
术后将患者患肢平放或稍高于心脏水平放置,为病人适当保暖,避免患肢受凉,以利于血液回流,但不可进行冷热疗法,以避免血管收缩,降低血流供应[3]。皮肤的颜色和温度是反映患肢血流通畅情况重要的体征,一般来说皮肤颜色和温度应在术后4-6h之内恢复正常,足背动脉在4h之后会逐渐增强至正常搏动水平。术后护士应密切观察患肢皮肤颜色、温度,通过触摸法了解肢体足背动脉、胫后动脉的波动情况,观察毛细血管床的充盈情况。对某些因年龄过大不能明确表示自身疼痛感觉的患者,及时观察患者病情变化显得尤为重要[4]。本组1例男性患者72岁,术后1周发生再栓塞,经及时发现并***后痊愈出院。另外,应注意患肢绷带包扎不应过紧,卧床休息期间可使用离被架,避免肢体受压。
3.3防止重要脏器功能损害
下肢动脉取栓术后,因坏死组织的有毒代谢产物随通畅后的血液进入循环,容易造成酸中毒、低血压、肺水肿,还可导致肾小管上皮细胞坏死,对肾脏也可造成损害[5]。我们定期检查肾功能、凝血功能,每天记录尿量变化,当患者出现急性肾功能衰竭的倾向时,及时给予利尿***。心律失常和心衰是下肢动脉栓塞患者常见的心脏合并症,我们在术后密切观察血压、脉搏和呼吸变化,给予持续性心电监护,掌握患者病情变化。若患者出现心率增快,血压下降,则考虑可能存在出血情况,此时应首先查看切口处有无渗血或皮下淤血扩散情况。对于合并心肺疾病的老年患者和长期卧床患者尤其应注意保护其心肺功能,定时协助患者翻身、拍背,预防压疮,防止肺部感染和肺部急性栓塞。
3.4溶栓***护理
术后我们采用低分子肝素、尿激酶溶栓***,护理人员应注意用药时间,根据医嘱调整用药量。术后应观察患者凝血时间,注意切口有无出现渗出液、水肿情况,若患者出现渗出血增多,应理解通知医生处理。因溶栓***后可能出现再灌注综合征等不良反应,栓塞时间越长,发生再灌注损伤的可能性越大[6]。护理人员应重点观察患者有无疼痛和肿胀情况,发现患者病情变化。如疼痛肿胀明显,出现肢体苍白、冰凉、疼痛加剧,应怀疑再灌注综合征的可能,及时通知医生行减压或脱水处理,防止肢体缺血坏死,并可抬高患者10-15°,以减轻水肿对血管的压迫和患者疼痛。
3.5康复指导护理
术后积极开展健康教育,要求患者养成良好的生活习惯,低盐、低脂、高蛋白饮食,多食蔬菜和易消化的食物,卧床休息,注意患肢保温,但不可过分加温,以避免缺血组织的耗氧量增加。为避免患者出现运动功能障碍,应耐心向患者介绍功能锻炼的重要性,教会患者及其家属功能锻炼的方法,协助患者进行由少到多的活动,从足背伸屈活动和小腿肌肉按摩活动开始,逐步依靠拐杖行走,到最后离拐行走[7]。要求患者戒烟,防止因尼古丁引起末梢血管痉挛导致血流障碍,引起再栓塞。
总之,通过采取及时的***和耐心仔细的护理,下肢动脉栓塞换后在取栓后可得到良好的恢复。
参考文献
1.王凤霞,刘鑫,邢英新.急性下肢动脉栓塞病人的围术期护理[J].中国全科护理,2010,8(5A):1164.
2.李娜.下肢动脉栓塞取栓术围手术期护理体会[J].实用全科医学2008,6(2):213-214.
3.阎庆玉.1 例二尖瓣狭窄并关闭不全并发下肢动脉栓塞的护理[J].医学文选,2001,20:140.