学文网准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situkeratomileusis，LASIK）是目前临床上应用最广泛的角膜屈光手术之一。随着角膜刀设计渐趋合理，角膜瓣相关并发症越来越少，然而术后角膜瓣皱褶与移位时有发生，轻者不一定影响视力，但视觉质量有所下降，重者可威胁患者视力的恢复[1]。临床上若能早期发现，合理处置，大多能恢复良好的视力。现将我院自2003年4月至2005年4月期间遇见的19例角膜瓣皱褶患者的检查与处理结果报告如下。
临床资料
1.一般情况：2003年 4月至2005 年4月在我院行 LASIK 的近视患者共 2718 例 5302眼，其中术前配戴软性角膜接触镜者 426眼占8.03%，戴镜时间 2y～7y、脱镜时间1d～3y 不等。术后发生角膜瓣皱褶19例19眼，其中男8例，女11例；年龄18岁～31 岁；右眼 13 例，左眼 6 例；术前屈光度为（-1.25～-12）D，散光度数为（0.00～-1.75）D；切削深度从（68～146）μm不等。19例中术前配戴角膜接触镜 12 例(占 63.16%)，明显高于行LASIK前戴镜比例（χ2=78.41,P<0.005），脱镜时间从1d～1m不等。手术按照廉井财[2]等报道的手术方法和步骤采用 Moria M2 自动微型板层角膜刀和WaveLight 公司的 Allegretto Wave准分子激光系统，先右眼后左眼，所有角膜瓣均完整，边缘及角膜基质面光滑。术毕点用 0.3%Tarivid和 0.1%FML滴眼液，裂隙灯下检查角膜瓣复位良好，无明显层间异物及积血后硬质眼罩遮护。16例发生在术后早期，术后第 1d 复查时发现 14 例，其中 6 例术中有过度冲洗史，术后第10d复查时发现2例。3例发生在术后第 43d、第 45d 和120d，均有明确的外伤史（肘部击伤、小孩碰伤、篮球击伤）。
2.眼部表现：就诊时患者视力均＜0.8，检影度数为 -2.0D～-0.5D，最佳矫正视力较术前下降1～3行（对数视力表）。术后早期角膜瓣皱褶在裂隙灯显微镜检查时表现为局部皱褶，呈不规则弯曲的纵形、横形、斜形或弧形，粗细不均，部分病例伴上皮水肿空泡。皱褶表现为纵形者9例，斜形者2例，横形者3例，弧形向两边延伸者2例。其中7例位于瞳孔区偏颞侧，4例位于瞳孔区偏鼻侧，3例位于瞳孔区偏下方，2例位于瞳孔区，范围从1/4角膜瓣至整个角膜瓣。在术后晚期角膜瓣皱褶的病例均伴有程度不等的角膜瓣移位，皱褶呈现为斜行与受伤应力方向一致,范围均超过 2/3角膜瓣。
3.处理方法：一经确诊需立即处理。对于术后 1d 者，我们采用重新复瓣加戴接触镜法。0.5%Alcaine表面麻醉，钝性冲洗针从角膜瓣边缘一侧进针掀起角膜瓣，刮除基质床边缘长入的角膜上皮，予***酸钠林格氏液浮瓣式冲洗后，复位角膜瓣，吸干角膜瓣边缘水分，干燥2分钟后戴软性角膜接触镜；超过10d的患者我们采用去上皮水化角膜瓣加戴接触镜法，掀起角膜瓣后仔细刮除移位处基质面上皮直到清楚见到基质床边缘，再刮除皱褶处及角膜中央上皮，注意保留角膜瓣边缘上皮，用饱含蒸馏水的吸血海绵覆盖于掀开的角膜瓣基质面（5～10）min使角膜瓣水肿，充分舒展角膜瓣皱褶，***酸钠林格氏液浮瓣式冲洗后复位，吸干角膜瓣边缘水分，干燥2min后戴软性角膜接触镜。术后视角膜上皮愈合情况 1d～3d 摘除角膜接触镜。术后第 1d起予 0.3%Tarivid 和 0.1%FML 滴眼液点眼。术后1d、3d、15d、1m、3m 复诊。
4.***结果：处理后第1天，患者裸眼视力超过处理前者15眼，与处理前相同者2眼，较处理前下降一行者2眼。角膜瓣轻度水肿，瓣缘上皮全部愈合，角膜瓣皱褶消失，位置正常，部分患者角膜中央上皮未全愈合伴明显角膜瓣水肿；处理后 3d，患者裸眼视力均≥0.8，角膜恢复透明，角膜瓣伸展平伏，位置正常。4例患者仍见细纹但均位于瞳孔区外，术后 15d、1m、3m，患者裸眼视力均达到或超过术前最佳矫正视力，角膜透明，未见明显皱褶，角膜瓣位置正常，无上皮植入。
讨论
1.LASIK 术后角膜瓣皱褶成因：角膜瓣皱褶常与其移位同时发生。陆文秀、Lin、Ambrosio等认为术后早期角膜瓣皱褶常由术后早期不适过度挤揉眼球、高度近视较深切削产生的“帐篷效应”、角膜瓣过小、过薄、边缘不光滑、切削面不平整造成的角膜瓣粘合不紧所致[3,4]。根据我们的观察和处理，我们推测术后早期角膜瓣皱褶与下列因素有关：①过度冲洗。常因术中有棉丝等异物或油脂状分泌物、出血而冲洗时间较长，角膜瓣水肿、层间粘合力降低，本组病例中有6例发生在过度冲洗后。另外，取开睑器时患者眼球上转瓣蒂一侧碰到开睑器而发生局限性移位，本组病例中有2例靠近瓣蒂处弧形纹。手术后患者因畏光轻度睑痉挛、角膜瓣水肿，检查医生又没有拉起上眼睑检查蒂的两侧角。②术前配戴角膜接触镜者尤其是摘镜时间过短角膜尚未完全恢复正常者，我们的19例中术前戴角膜接触镜者有16例。此外本组资料角膜瓣皱褶右眼的发生率高于左眼，可能与因左眼手术时反射性刺激右眼球上转强烈闭眼有关。晚期皱褶均有明确的外伤史，临床上亦见外伤后17、26个月发生角膜瓣移位的报道，这与角膜瓣与基质床之间的粘附性差有关[5,6]。
2.LASIK 术后角膜瓣皱褶的预防：向患者本人及家属宣传 LASIK 术中术后可能出现的并发症，避免因术中患者配合不佳、术后过度挤眼所致的角膜瓣皱褶；同时医生应具有高度的责任心，一定要仔细复位角膜瓣；裂隙灯下检查时应提起上睑注意瓣蒂两侧，避免遗漏[7]。术中应避免过度冲洗，若层间有异物时应掀瓣，镊取或刮除，有油脂性分泌物时应在复瓣前冲水刷洗。取开睑器时应待患者眼球上转回位后进行，同时需提起开睑器，按住上睑缘防止眼睑闭合。术后应向患者强调保护眼球免受外伤的重要性及长期性。
3.LASIK 术后角膜瓣皱褶的处理：术后第一天复查时发现的病例，我们采用重新复瓣加戴角膜接触镜法。我们在处理中发现，不管皱纹的轻重、部位，及是否影响视力，只要重新复瓣，加戴角膜接触镜就能使其消失。若患者视力尚正常而不予处理，患者日后会有晚间眩光不适，影响视觉质量及夜视力等。重新复瓣的主要目的一是去除皱褶发生处已经长入基质床边缘的上皮，二是让角膜瓣在角膜接触镜下水肿伸展。对于术后10天以上的病例我们创用去上皮水化角膜瓣法，因单纯等渗液冲洗角膜瓣皱褶难以解除。在刮除角膜基质床边缘长入的上皮后再刮除角膜瓣中央及皱褶处上皮，用注射用水使角膜瓣基质面水化，水化角膜瓣基质面使角膜瓣基质肿胀皱褶舒展，而角膜上皮的刮除可解除上皮对皱褶的束缚，戴角膜接触镜后使角膜瓣水肿而进一步伸展。所有病例经上述两种方法处理无一例发生角膜感染、层间弥散性角膜炎、角膜瓣融解、上皮内生等严重术后并发症。同时，我们在术中注意保留角膜瓣缘的正常上皮细胞，利用角膜上皮泵的功能及接触性抑制特性而降低上皮内生的几率，因为我们曾遇见因角膜瓣边缘上皮缺损而发生角膜上皮内生的教训[8]。角膜瓣复位后角膜接触镜的常规配戴不仅可以使处于泪液中角膜瓣发生水肿而进一步伸展以消除皱褶，同时可促进角膜瓣的粘合，促使角膜上皮愈合，减少上皮内生的发生率[9]，防止角膜瓣的再次皱褶、移位[6]。
角膜瓣皱褶的处理方法还有准分子激光***性角膜切削术、缝线瓣缘缝合固定法、裂隙灯下冲洗复位法、加热刮刀按摩角膜瓣上皮面基质面法等，每种方法均有较好的临床疗效[10,11]。但我们所创用的去上皮角膜瓣水化加戴角膜接触镜法较为简便易行，较易掌握并应用，无需特殊仪器设备。
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