学文网作者：叶郁爱单位：广州市第二人民医院
围产医学于本世纪开始萌芽,在产科和儿科联合其它学科密切协作之下,到七十年代已发展成为一门新兴的科学。其任务是研究胚胎发育、胎儿病理和疾病诊断,以及妊娠期、分娩期有关的疾病防治和护理间题。
胚胎期保健是围产儿健康成长的基础。病毒感染、乱用药物、母体疾病、环境和遗传因素都可能异致围产儿的先天性疾病,遗传性病,各种畸形。胎儿营养不良和出生时体重低下等,均影响儿童身体成长和智力发育,给社会和家庭带来不幸,影响国家和民族的繁荣昌盛。广泛开展围产期死亡和调查分析工作,建立围产期咨询门诊,加强高危孕妇和新生儿的重点监护。大力研究围产期疾病的诊断技术,是降低围产期死亡率,保障母子健康的关键措施,也是我国与国际先进水平相比的差距所在。
围产医学是最近二十多年来从产科学和新生儿学中出现的一门新兴科学,尤其近十年来发展很快。它是由产科、儿科密切合作,联合其他学科,如发育生物学、社会儿科学、预防儿科学、遗传医学、异常儿童心理学以及营养、病理、生化、免***等学科,开展多科协作,创立起来的围产期医学的新理论和新技术,它的任务是研究胚发育、遗传、胎儿病理生理、胎儿疾病诊断、妊娠期、临产期和产后有关的防治和护理等间题。目的是从妊娠确诊起,开始对孕妇和胎儿进行积极的防护保健,以保证母亲和围产儿的安全和健康,降低围产期的发病率和死亡率。
一、围产期医学的发展
英国是围产期医学的产生和发展较早的国家。1900年英国建立了产科,相继又成立了各地区的产科医院,当时主要是照顾产妇。1949年,英国制定了国家保健制度,开始了对新生儿的管理,r七terDunn是产院婴儿室的第一个儿科医生。之后,英国逐年统计分析围产期死亡率,1958年作了专门分析研究。围产期死亡率这一名词是在1930年首次提出的,随着医疗卫生事业的发展,人类死亡率不断下降,特别是近二十年来预防医学的迅速发展,许多危害儿童健康的传染病都有了有效的***苗,婴儿死亡率有了明显的下降,然而围产期死亡率下降缓慢,引起了世界各国的重视与研究,从而承认了这一新的概念。美国于1959年1月到1965年12月第一次搜集了围产期的大量资料,结果与英国相似,对进一步降低围产期死亡率起了很大的作用。瑞典、法国、西德、日本等国对围产期作了许多研究工作。例如日本研究水的污染与胎儿畸形的关系;瑞典自1949年以来很重视分析婴死亡率,历年资料完整,并将围产期死亡分为两个部分,即晚期胎儿死亡和早期新生儿死亡。
从六十年代起,各国儿科和产科之间的合作越来越密切,对胎儿在宫内的生长发育和在围产期可能发生的机体或功能上的障碍,进行了多方面的研究,改变了过去以母体为中心的医疗制,建立了母子统一管理系统,形成了围产期医学。到七十年代,围产期医学已成为国际上的新兴学科。我国参加了1974年第14届国际儿科学会议以后,对围产期医学才有所了解,开始注意,近几年已将围产期的研究纳入国家科研计划。
1979年10月在南京召开了首次围产期医学学术交流会,1980年4月在全国妇产科年会上制定了围产期保健研究项目,1981年9月在上海召开了全国围产医学学术会议进一步制定科研项目。
二、围产期定义
围产期(Perinatalperio匀1是指围绕孕妇分娩的一段时期,国际上有三种划分方法。
1.孕满28周(即胎儿体重1000g以上,身长35cm)至产后7天内。
2.孕满28周至产后4周内。
3.孕满20周(即胎儿体重500g以上,身长25cm)至产后4周内。
目前国内外多采用第1种方法,第2、3种作为备用方法。围产儿死亡率高,常常是影响婴儿死亡率下降的一种重要原因。体重500g的早产婴存活希望不大。日本妇产科;学会规定,妊娠第25周分娩为早产儿。1970年世界卫生组织(wHo)对围产期、活产和死胎的标准作了规定,到1976年10月国际妇产科学会对围产期死亡率作了修订,提出如下公式:通过围产期的划分和对死亡率的分析,实行围产期监护,尤其对高危产妇和高危围产儿进行重点监护,可以大大隆低围产期死亡率。
三、围产期医学的发展降低了婴儿死亡率
国际上把婴儿死亡率作为反映一个国家或一个地区的妇幼卫生和经济水平的指标,用以比较不同国家的卫生成就,各国都很重视分析婴儿死亡原因。wHO报导了4个国家的婴儿死亡率,28天以内死亡的新生儿占婴儿死亡总数的68.3%,不发达的国家围产期死亡率为50~坤。而工业发达国家为16~40输,发达国家婴儿死亡率平均每年下降2.7%。瑞典是国际上婴儿死亡率最低的国家,1978年为7.8沁。日本1978年由1950年60输下降至8.4%。,主要是由于重视围产期保健。
近几年来,我国对城乡围产期死亡率也进行了调查分析,上海市第一妇幼保健院对我国17个城市调查围产儿死亡率为20.49编,我省地区15.29%。。从分析中看出20年来下降缓慢,说明我国围产期保健工作与先进国家相比,差距甚大。
四、造成围产期死亡的主要原因
围产期死亡的原因归纳起来有以下10种:宫内缺氧,,呼吸窘迫综合征,畸形,分娩损饭出生时缺氧,低体重,新生儿溶血症,新生儿感染,.母亲妊娠中毒症,糖尿病等,其中尤以呼吸窘迫综合征最为多见,是新生儿死亡的重要原因。胎儿在宫内发生的种种间题已受到世界许多国家的重视。
五、围产期保健的内容尽监护对象
当前国际上的趋向是:将有特殊间题的高危孕妇、高危产妇和高危儿集中起来,作为重点监护对象。高危孕产妇包括、
1‘既往产史不良及有既往病史:有生产染色体异常的婴儿、无脑儿,或有神经管缺陷的心脏病、肾病、糖尿病、甲亢、肝炎、病毒者。
2.妊娠本身异常或有妊娠合并症。
3.年龄在40岁以上,染色体畸变达4.6%。
4.孕期出血。
5.妊娠中毒症。
6.母子血型不合。
7.胎盘功能不全。
8.过期综合征。
9.骨产道异常。
10.子宫畸形。
11.盆腔肿瘤。
12.胎位异常,羊水过多或过少。
六、建立咨询门诊尤其要建立遗传咨询门诊
遗传咨询是用最新的医学遗传学知识和技术,通过家系调查、染色体检查统计分析等给予有关结婚和生育方面的遗传学指导。七、产前诊断的新技术
(一)胎儿成熟度的测定
1.预产期计算,***脱落细胞检查
2.宫底高度
3.超声波测胎头双顶径:平均为10cm左右(icm=370.499),脉冲超声波测量胎儿头、胸围、腹围等比值以诊断无脑儿、羊水多少、胎位、胎盘位置、死胎、双胎等。
4.羊水分析:
(1)卵磷脂与鞘磷脂的比值(</s)表示肺的成熟性,呼吸困难综合征是未成熟儿的分析。
(2)肌酸醉值表示肾的成熟性。
(3)羊水吸光度分析可判斯胎儿肝成熟和胎儿溶血度。
(4)脂肪细胞出现率表示皮肤的成熟性。用硫酸尼罗兰染色法可计数脂肪细胞出现率,如高于20%则示皮肤已成熟。
(二)胎盘功能的检查
胎盘的主要功能是在于维持胎儿在母体内-的正常发育,胎盘是胎儿的呼吸、消化瞬收、排泄作用的器官,为了完成这些功能,胎盘自身产生很多激素和蛋白质酶等。
1.血中和尿中绒毛膜促性腺激素(HCG)的检查,对早期妊娠的意义较大,晚期意义不大。
2.血中人类胎盘生***素(HPL)的测定。HPL为胎盘合体滋养叶细胞产生的蛋白类激素。其作用主要是与胎儿的脂肪及糖代谢有关。可预测胎儿的产后、妊娠晚期。如其值<4件g/mg,则表示胎盘功能不良,胎儿有危险。
3.妊娠血清耐热性碱性磷酸酶(HSAP)的测定。妊娠时,胎盘产生一种特殊的碱性磷酸酶,随着妊娠的进展逐渐增加。在妊娠中毒症、慢性高血庄和慢性肾脏病合并妊娠等则HsAP增高,双胎亦呈高,而畸形和死胎时偏低。
(三)胎)L-胎盘单位功能检查法。
1.血尿中雌激素的测定是代表胎J卜胎盘单位的功能状态。已知妊娠中、晚期雌激素主要是雌三醇(Es),而妊娠母体排泄的E:依赖于胎儿,故多以E3的测定作为胎儿一胎盘单位的功能指标。见表。2.随意尿的雌激素/肌配比值(E/c)来代替24小时尿的测定,较为方便。以10g为危险值,10~15g为警戒值,15g可属正常范围。
(四)胎儿宫内情况及预备力的检查
1.胎动:正常胎动每小时约4~5次,如每小时在5次以下应考虑有缺氧现象,少于3次,必须急诊入院抢救。
2.胎心音:胎心音的变化120~160次,胎死宫内以前的变化也有很多的研究。主要是及早发现,即在隐性的宫内窒息时应及时处理。
3.催产素应激试验:这是一门通过一过性缺氧的负荷来检查胎儿的反应性。给少量催产素引起有效的宫缩造成暂时性缺氧,应用电子分娩监护仪观察胎心的变化,可以通过变化来判断胎儿的预备能力。如连续两次为阳性,而且尿中雌激素的排量少,即应结束分娩。
4‘妊娠血清及羊水中用胎蛋白侧定AFP；是诊断先天性神经管开放性缺陷的畸形儿和胎盘功能的指标,妊娠6个月最高峰(34omg),以后逐渐下降。
5.羊膜镜检查:诊断胎儿宫内窒息。镜检见清的羊水,胎儿预后多良好,绿色可能为胎儿缺氧的表现,黄色混浊可能为胎雾盘功能不全,胎儿预备力低下,红色混浊为胎儿胎盘早剥的表现。)羊膜镜方法简单,妊娠36周可在门诊进行。
6.胎儿头皮末梢血的PH和气体分析:这是直接了解胎儿在宫内有无缺氧和酸中毒的最好方法。
7.应用电子分娩监护仪对胎儿情况的估价:在国外电子分娩监护已成为当代产科中不可缺少的诊断胎儿宫内缺氧的方法。电子分娩监护仪为系统地进行胎心率-子宫二收缩(FHR~uc)记录,判断胎儿宫内缺氧的程I度,从耐决定分娩方式。
8.产程***的应用:应用产程***描绘记录观察产程进展,如阻滞不前即及时分娩。
(五)遗传性疾病和先天性畸形产前诊断
利用羊水细胞培养作染色体色质的分析,检查酶的活性,收集放射性物质等。一般在16~20周的孕妇抽取,作出产前诊断,必要时可终止妊娠。如先天愚型,伴性遗传性疾病如血友病,进行性肌营养不良,可通过妊娠中期羊水细胞培养和染色体分布可协助诊断。
总的来说,近年来,我国医学界对围产期医学的研究工作也十分重视。产科、儿科有关学科共同协作,开展了围产期死亡的调查研究,分析了死亡原因。各地逐步建立了围产监护中心加强产前保健,提高产俐质量和新生儿护理质量。
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作好围产期保健工作是推广计划生育工作的重要保证,是实行优生筛选的重要环节,对提高全民的健康水平具有重要意义。
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