学文网为进一步做实做细基本公共卫生服务项目中的慢性病患者健康管理工作，县卫计委决定在全县推广使用居民基本公共卫生服务项目重点人群免费服务手册，对部分“两个慢病”人群实施“五个一”管理模式，现就加强慢性病管理工作提出如下实施意见。
一、总体要求
以提高基本公共卫生服务项目实施效果为导向，以增强居民对项目的“获得感”为重点，落实健康管理团队制度，突出医防结合，强化全科医生的项目服务主体责任，大力推进签约服务，促进项目开展向健康管理转型，提高居民对镇村医务人员的依从度。大力推进高血压、糖尿病患者的筛查、随访管理工作，签约服务完成在管人群30%以上的工作目标。
二、主要任务
增加两个慢病的规范管理率，实施“五个一”管理模式，即对确诊重点患者提供一份动态健康档案、一份签约服务协议、一本免费服务手册、一名责任乡村医生、一个包挂服务团队。
（一）一份动态电子健康档案。为每位确诊患者建立一份动态电子健康档案，记载其就诊记录、辅助检查结果，录入每年至少四次的随访记录，记载内容与免费服务手册和慢病管理随访手册一致。
（二）一份签约服务协议。本着居民知情同意、自愿的原则，与重点管理对象签订一份签约服务协议，签约内容是为其提供基本医疗服务、免费基本公共卫生项目服务、健康综合服务、为需要的患者提供转诊服务并履行转诊手续。签约协议一式两份，居民一份，村卫生室存档一份。
（三）一本免费服务手册。在签约服务的基础上为患者免费发放一本服务手册，特别是对住所固定、流动性小、主动参与程度高的60岁以上老年患者，作为本次活动管理的主要人群。每签一份服务协议、发放一本服务手册，首页基本信息要填写完整、真实。在随访服务时，患者携带服务手册，村医要按随访要求提供免费测血压、测血糖服务，对其症状、用药情况、***建议予以准确记录，随访后村医需在手册上签字，并将本次服务内容记入慢病管理手册、输入个人健康档案。通过开展健康管理提升患者的用药依从性，提高居民对村医的依从度，确保项目的实施效果。
（四）一名乡村责任医生。本着谁签约谁负责的原则，明确村医在服务中的主体责任。乡村医生要不断加强业务学习，提升医疗服务水平，强化工作责任心，以良好的医德认真规范的做好服务工作。
（五）一个包挂服务团队。各乡镇卫生院要抽调全科医师、执业护士、公卫人员、医技人员等组成若干个健康服务团队，按照分片包干、定期下村的模式，对签约人员和其它重点服务人群开展服务，提供技术设备支撑并做好服务记录。
三、保障措施
（一）加强组织领导。县卫计委抽调有关人员成立绩效考核小组，加强对慢病管理工作的考核和技术指导。各项目执行单位要充分认识慢病工作的重要性，贯彻落实“五个一”管理模式，成立院长任组长的领导小组和绩效考核小组，组建健康管理团队，加强对村医签约服务、手册发放使用的组织领导和监督考核。
（二）注重宣传培训。各单位在实施“五个一”管理模式前，要强化对村医的宣传培训，让村医充分认识此项工作的重要性及工作流程。纳入乡村医生签约服务管理的参合人员，其年度门诊补偿封顶线为800元。村医要注重从慢病人群中筛查合适签约人群，不片面追求数量，重点保证签约质量。
（三）加强资金保障。根据《2016年市基层卫生工作要点》（卫基层【2016】9号）的要求，2016年人均基本公共卫生服务经费财***补助提标部分全部用于健康服务团队和乡村医生签约服务。村医每签约一名慢性病患者，使用服务手册开展规范服务，血压、血糖得到有效控制，群众满意度较高，经考核合格给予不低于50元的项目补助资金。
（四）加强督导检查。县卫计委将建立督查和季度通报机制，实施第三方电话核查制度，落实督办单制度，限期整改不到位的，将约谈单位主要领导。
（五）落实奖惩措施。对弄虚作假的乡村医生，每发现一例虚假签约或虚假使用手册管理慢性病患者，扣除责任村医经费500元，同时对责任卫生院扣减经费500元。对年终考核较好的单位给予适当奖励。
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