学文网【摘要】目的：探讨p57、p53和Ki-67的表达在水泡状胎块病理诊断与鉴别诊断中的作用和意义。方法：应用SP法检测74例完全性水泡状胎块（ complete hydatidiform mole， CHM ）、72例部分性水泡状胎块（ partial hydatidiform mole， PHM ）和79例水肿性流产胎（ hydropic abortion， HA ）三组病变组织中p57、p53和Ki-67的表达情况，以正常成熟胎盘（ normal mature placenta， NMP） 10例为正常对照。同时分析患者的年龄及血中HCG浓度在鉴别各组疾病中的价值。结果：p57在CHM组中的表达明显低于PHM组、HA组及NMP组（P
【关键词】水泡状胎块；完全性；部分性；水肿性流产胎；p57；p53；Ki-67免***组织化学；年龄；β-HCG
【中***分类号】R737.33【文献标志码】A
水泡状胎块（HM）是一种妊娠滋养细胞的良性病变，根据肉眼标本及显微镜下特点、染色体核型分析及临床表现的不同来分型。依据标准的组织学准则，有时也不能明确区分完全性水泡状胎块（CHM）、部分性水泡状胎块（PHM）及水肿性流产（HA）[1]。由于部分患者的临床症状、镜下特征不典型，加之超声诊断技术的发展，临床早期诊断的病例越来越多，而这类病人的镜下特征更不典型，这都给病理诊断工作带来一定的困难。很多学者做过许多研究，试***找到水泡状胎块的发生危险因素，包括患者饮食、种族、内源性激素水平、血型、环境、社会经济水平等。随着免***组织化学的广泛应用，越来越多的报道证明p53、p57和Ki-67在水泡状胎块的诊断与鉴别诊断中起到重要作用。本研究通过收集患者的年龄、血中HCG水平等临床客观指标以及应用免***组化方法研究在不同类型HM中p57、p53和Ki-67的表达情况，为HM诊断及鉴别诊断提供帮助。
1材料与方法
1.1资料来源
1.1.1一般临床资料收集北京大学人民医院2008年至2012年间宫腔内诊刮标本，所收集的标本均经10%中尔马林固定，石蜡包埋，常规制备切片。共筛选出79例HA，患者年龄25～ 44岁，中位年龄32岁，平均年龄33.04岁；72例PHM患者年龄19～42岁，中位年龄31岁，平均年龄31.49岁；74例CHM患者，年龄19～ 52岁，中位年龄29岁，平均年龄30.24岁。同时选取10例正常妊娠胎盘作为对照，患者年龄20～ 46岁，中位年龄28岁，平均年龄29.84岁。
1.1.2收集患者临床血清hCG检测结果：根据病历记载，该实验的患者有部分患者临床进行了血清HCG的检测，收集了37例HA、58例PHM及62例CHM患者在清宫前1周内测定的血清HCG。
1.2免***组化主要试剂及方法
所有标本均用10%中尔马林固定，石蜡包埋后4μm连续切片。采用免***组化S-P法操作。抗人p53、p57及Ki-67单克隆抗体和S-P试剂盒均购自福州迈新生物技术开发公司。用已知阳性切片做阳性对照，用磷酸盐缓冲液（ PBS）代替一抗做阴性对照。
1.3结果判定标准
（1） p53、p57及Ki-67 阳性表达定位于细胞核，均为浅黄色或棕黄褐色颗粒。（2）免***组化结果的半定量分析（按文献报道的方法[2，3]计算每张切片的组织学评分）：a.在200×光镜视野下观察和记录每张切片中200个细胞滋养叶细胞的p53、p57及ki-67抗体染***况。按以下原则进行染色强度评分：没有着色为0分，淡黄色为1分，黄色为2分，黄褐色为3分，≥1分者判为阳性细胞，计算具有代表性的200个细胞中阳性细胞的百分数。b.再按公式HScore=∑（I×PC）计算阳性细胞的分值（0～300分）（每种细胞类型单独计分），其中I为染色强度，用 0、1、2、3分代表， PC代表同一染色强度的阳性细胞数占待测细胞总数的百分比，该分值为该张切片具有代表性的200个细胞的总分值。结果经两位有经验的病理医生交叉阅片综合分析判定。
1.4统计学分析
采用SPSS 13.0 统计软件进行χ2 检验，以P
2结果
2.1组织学表现
从组织学形态看完全性水泡状胎块典型的表现为在绒毛有由大量间质液体形成的中央储水池，引起绒毛膜绒毛的肿胀。细胞滋养细胞和合体滋养细胞在绒毛周围常有多灶性显而易见的大量增生，与正常早期胎盘的极性增生形成对比。部分性葡萄胎中正常的绒毛和水肿的绒毛混合存在，但非水肿性绒毛的存在无法可靠地区分是部分性还是早期完全性水泡状胎块。水肿性流产胎也出现绒毛水肿及滋养叶细胞增生，但缺乏滋养细胞的多形性。
2.2水泡状胎块及水肿性流产中p57、p53及Ki-67免***反应阳性物质分布p57的表达为细胞核阳性，部位为细胞滋养叶细胞、绒毛间质细胞、蜕膜细胞。p53、 ki-67均为核阳性表达，主要表达在细胞滋养叶细胞、蜕膜细胞及绒毛间滋养区域细胞。免***反应阳性物质在不同类型绒毛组织中的表达情况反映各组疾病在p57、p53及Ki-67免***反应表达的例数及阳性强度表达的情况。见表1。
3讨论
关于临床上的生物学行为，完全性水泡状胎块之后持续妊娠滋养叶细胞肿瘤的发生率大约在20%～30%，而部分性水泡状胎块后为1%～5%。持续性滋养细胞肿瘤的病理表现可以是子宫内残留的胎块绒毛、侵袭性水泡状胎块、转移性水泡状胎块、绒毛膜癌等。完全性水泡状胎块后约2%发生绒毛膜癌，而部分性水泡状胎块极少发生绒毛膜癌，只有3例完整的病例报告[4]。特别在妊娠的早期阶段，水泡状胎块没有典型的临床表现或超声影像表现可以参考，非常早期的完全性水泡状胎块与部分性水泡状胎块镜下特征不能分辨[5]，所以联合应用免***组织化学指标鉴别该组疾病十分必要。
目前HM诊断和分型主要以临床表现与组织学特点为判断标准。HM患者的临床表现主要以停经后***流血为主诉，临床试验室检查发现血β-HCG增高并与妊娠月份不符，本试验收集的HA及HM患者血β-HCG数值进行统计学分析，差异有统计学意义，与之前的报道相同[6～9]。血β-HCG对于发现早期的HM有重要的临床价值。
近年来，分子学技术已经日臻完善，这些方法基于遗传学知识，完全性水泡状胎块是与母系无关的二倍体核型，而部分性葡萄胎是三倍体，其中一倍体源于母系，一般的水肿性流产胎则拥有属于父系和母系的二倍体核型[10]。在正常情况下， p57是一个父系的印迹抑制基因，如果有表达，表明妊娠物中有母系的作用，如果没有表达，则说明只有父系而没有母系的作用。正常胎盘与水泡状流产胎为正常核型， 有来自于母系和父系的染色体， 所以p57基因表达；完全性水泡状胎块仅有来自父系的染色体，所以不表达p57，而部分性水泡状胎块为三倍体，有来自一条母系的染色体和两条父系的染色体，故也能表达p57[11 ，12]。我们的实验结果证实了CHM和PHM中p57表达和分布存在明显差异，提示检测p57表达和分布有助于水泡状胎块的分型诊断。
p53蛋白由393个氨基酸组成，具有特异的转录激活作用。在DNA损伤时，细胞的主要反应之一便是p53蛋白的增加。p53蛋白主要集中于核仁区，能与DNA特异结合，其活性受磷酸化调控。正常p53的生物功能好似“基因组卫士”，在G1期检查DNA损伤点，监视 的完整性。p53抑癌基因是多年来分子生物学研究的热点。几乎在各种不同类型的肿瘤中均发现了p53基因的突变，其频率可达50%～60%。本研究结果显示，p53在正常绒毛组织不表达，流产水肿绒毛中少数病例弱阳性表达，而在水泡状胎块组织中明显多数病例有阳性表达，水肿性流产胎与水泡状胎块表达比较有显著差异（P
增殖细胞核抗原Ki-67表达与肿瘤发生、发展相关。肿瘤增殖Ki-67表达范围覆盖除G0期以外的各增殖周期细胞。由于Ki-67在G0期以外各增殖周期均有表达，具有非常好的可用性。Ki-67表达与肿瘤的发生、发展有关，是一个不良预后因素，由于其半衰期短，脱离细胞周期后能迅速降解，故已成为检测细胞增殖活性最可靠的指标[14]。在水泡状胎块的研究中，人们一致认为Ki-67不能预测持续性妊娠滋养细胞病变是否会发生，随后的研究结果表明，在水泡状胎块与流产水肿绒毛中Ki-67的表达存在显著的差异[15]。本研究中水泡状胎块Ki-67呈强阳性表达，而流产水肿绒毛及正常绒毛仅少数病例呈弱阳性表达，水泡状胎块与水肿性流产胎组间表达比较有显著差异（P
综上所述，免***组化p57、p53和Ki-67的表达可作为水泡状胎块分型诊断的一个客观辅助指标，是比较经济、快速及准确有效的手段，值得在国内妇产科病理诊断常规工作中推广应用。
据国外的文献报道，水泡状胎块影响了妇女的整个生育阶段，但它的发生多在生育年龄的两个极端，50岁的人发生水泡状胎块的几率是16～40岁人群的6倍，>50岁的人如果怀孕会有1/3的机会患上水泡状胎块[16]。我们的实验收集的资料显示完全性水泡状胎块的发病高峰在21～25岁，部分性水泡状胎块发病高峰在26～30岁，水肿性流产胎发病高峰在31～35岁，妊娠年龄水泡状胎块的发生年龄高峰早于水肿性流产胎。水泡状胎块的发病年龄高峰与国外的报道相近[17]，而且我们的数据显示在完全性水泡状胎块中出现了>50岁的患者，而部分性水泡状胎块及水肿性流产胎中没有出现>50岁的病人。所以本人认为年龄在水泡状胎块的诊断中可作为客观的临床参考依据，希望在以后的工作中收集更多资料用以实验观察。
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（收稿日期：2013-12-06）
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