学文网【摘要】脑死亡是现代临床医学中非常关键的一词,不管是对教育研究者还是临床工作者均应有明确的认识,否则会造成不可挽回的损失。这里就脑死亡的概念、诊断标准及其意义等方面做一浅析,希望引起大家的注意。
【关键词】脑死亡;概念;诊断标准;意义
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.258 文章编号:1006-1959(2010)-05-1262-02
1.脑死亡的概念
脑死亡概念首先产生于法国。1959年,法国学者P.Mollaret和M.Goulon在第23届国际神经学会上首次提出“昏迷过度”(Le Coma Dépassé)的概念,同时报道了存在这种病理状态的23个病例,并开始使用“脑死亡”一词。他们的报告提示:凡是被诊断为“昏迷过度”的病人,苏醒可能性几乎为零。医学界接受并认可了该提法。这种认识开始了。此后,关于这种“昏迷过度”的研究重点是如何确定脑死亡的诊断标准和排除“脑死亡样状态”,同时提出在确诊脑死亡之前,必须排除深低温和药物过量的影响。从1966年开始法国即确定了“脑死亡”为死亡标志。此后1968年第22届世界医学大会上,美国哈佛医学院脑死亡定义审查特别委员会指出“脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态”。第八届国际脑波、临床神经生理学会(1973)指出“脑死亡是包括小脑、脑干、直至第一颈髓的全脑功能不可逆转的丧失”。1980年中国学者李德祥提出脑死亡应是全脑死亡,从而克服了大脑死(不可逆昏迷)、脑等脑的部分死亡等同于脑死亡的缺陷,这一观点已获中国学者共识。目前脑死亡的概念一般均已枕骨大孔以上全脑死亡作为死亡的标准[1]。这种全脑死亡的概念虽然已被广泛接受,但部分学者仍然以脑亡确定为脑死亡,北欧各国把脑死亡作为经常所见到的脑循环终止所引起的特异病态的同义词,把脑死亡亦称作全脑梗死。
1.1 传统的死亡概念。死亡分为暴力性和非暴力性死亡两种,暴力性死亡又分为生理性和病理性死亡,生理性死亡较为少见,而病理性死亡在临床上占绝大多数。长期以来一直把心跳和呼吸的停止作为死亡的标准。按传统的概念死亡是一个过程,其又可分为频死期、临床死亡期及生物学死亡期三个过程。传统的死亡判断三征侯是心跳停止,呼吸停止,瞳孔散大、固定及对光反射消失。有人据这一传统概念按心跳、呼吸停止的先后顺序不同,分别称为心脏死或呼吸死,但心跳、呼吸停止的人并不意味着必将死去。近年来随着复苏技术和支持疗法的改进,对一些失去大脑和脑干的人,采用呼吸机、心脏起搏器等,心肺功能可以得到维持,但这些人要完全复苏已不可能,死亡仍不可避免。
1.2 与脑死亡相鉴别的几个概念。我们必须注意脑死亡这个术语常被滥用或混淆,如大脑死亡、皮层死亡、不可逆昏迷、植物状态等。大脑死亡是指大脑半球的死亡,虽然大脑半球对维持人类思维和行为的高级活动有主导作用,但它却不像脑干那样具有维持生命活动的基本功能。皮层死亡比大脑死亡的含义更狭窄,仅意味着大脑皮层的死亡。不可逆昏迷是指不可康复的昏睡状态,但它仍能维持呼吸、循环等基本生命功能。植物状态与脑死亡是完全不同的两种状态,植物状态包括:①自己不能移动;②自己不能进食;③大小便失禁;④眼视物不能识别;⑤对指令不能思维;⑥发音无语言意义,具有以上表现,经各种***无效,疗程超过三个月以上者,称为植物状态[2]。
2.诊断标准
脑死亡的判断不能单纯依据某一症状或体征,也不能像传统上判断死亡的三个标准。必须综合观测才能做出判断。通常包括以下项目:①持续深昏迷、对外界刺激完全无反应;②无自主呼吸,需要呼吸机维持;③无自主运动,肌肉无张力;④脑干反射消失,包括瞳孔散大、固定、对光反射消失,动眼反射、角膜及咽喉反射、睫反射等均消失。另外体温调节紊乱亦有参考价值;⑤脑电波呈平直线或等电位***,又称大脑电沉默,或脑电***波幅不超过2mV、24小时(中国标准是12小时,美国标准是24-72小时)后复试仍无反应;⑥结合心搏停止前情况进行分析,并排除抑制脑功能的可能因素,如低温(32.2℃)、严重代谢和内分泌紊乱(如肝性脑病、尿毒症脑病、非酮性高血糖脑病)、肌肉松弛药、中枢神经抑制药和其他药物的作用等。一般①--⑤连续出现24小时以上而毫无变化即可判断为脑死亡,还有学者建议若条件许可应进行如下检查:①阿托品试验:静脉注射阿托品2毫克(1-5mg),同时观察心电***,阳性者较原心率平均增加20-40%,脑死亡者为阴性;②变温试验:用冰水注入外耳道,观察有无眼球震颤,脑死亡者为阴性;③头颅超声示脑搏动消失,或用多普勒超声探头观察,颈总动脉血流全部流向颈外静脉;④头颅扇形扫描,大脑前、中动脉搏动消失;⑤四条脑血管造影或同位素闪烁扫描均无血管显影或造影剂仅充盈在脑底血管;⑥其他:如脑CT、颈动静脉氧差测定、脑脊液***酸测定等方法。所有的办法中只要能证明脑循环停止是最可靠的指征。
3.及时判断脑死亡的意义
脑死亡一旦确立,就意味着在法律上已经具备死亡的合法依据,可避免不必要的麻烦和减少不必要的损失。具有十分重要的意义,具体如下:
3.1 脑死亡是判定是界定复苏抢救的界线,一旦确立即可停止复苏抢救,反之应坚持复苏。
3.2 减轻社会和家庭的经济负担及人力、物力消耗,避免不必要的无效的“抢救”。
3.3 死体材料的利用。脑死亡在一定时间内仍通过人工措施维持除脑以外躯体器官的暂时成活,为器官移植和器官灌流及细胞、组织的培养提供了最新鲜的材料,这一点也是实现人道主义和弄清脑死亡的最大现实意义所在。
3.4 使用医疗措施维持死者的“活”躯体,会给患者及其家属造成一种不切实际的虚假希望,会增加和延长他们心灵及肉体的痛苦,同时会使医护人员的同情心、责任心变得冷漠和丧失。
总之,脑死亡是一个现代临床和医学教学教育者必须明确的概念。弄清脑死亡已不仅仅是一个学术问题,它已延伸到了社会,触及到了法律。希望今天所述对诸位再次明确此类问题有些帮助
参考文献
[1] 徐长庆,主编.病理生理学.第一版.北京:中国协和医科大学出版社,2004.6.
[2] 王迪浔,主编.病理生理学.第一版.北京:人民卫生出版社,1994.8.