学文网[摘要]目的：通过缝合方法的改进，提高高张力切口直接缝合的愈合质量。方法：结合皮肤伸展术原理，采取皮下过度减张的方法，将缝合张力分布在皮下组织深层，使切口表层低张力愈合。结果：早期切口呈外翻隆起，凹陷不平，外形欠佳。后期则逐渐变为平坦，瘢痕轻微。26例均Ⅰ期愈合，2例有线头排斥反应。结论：皮下过度缝合方法是关闭较大张力切口的好方法，切口瘢痕轻微，具有良好的美容效果。
[关键词]过度减张缝合；切口；张力
[中***分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)03－0317－02
切口缝合后张力的大小与切口的愈合质量密切相关，切口缝合后的张力愈大，切口不仅愈合不佳。且后期瘢痕明显。我们采用皮下过度减张缝合法处理大张力切口，取得了良好的效果，报道如下。
1 临床资料
1．1 一般情况：男21例，女7例，年龄6～40岁，平均26岁。
1．2 切口类型：背阔肌皮瓣供瓣区6例，肩胛皮瓣2例，腹直肌皮瓣2例，胸脐皮瓣3例，腹部全厚供皮区12例，背部供皮区3例(2例为扩张器扩张后)
1．3 切口尺寸：宽度7～11cm，长度15～29cm。
1．4 切口闭合方法：2例采用皮肤牵张法将切口对位后予以皮下过度减张缝合；其余26例直接应用皮下过度减张缝合法闭合切口。
1．5 缝合方法：在深筋膜浅层向切口两侧游离4～5cm。同时将切口缘的皮下组织部分剪除，形成45°左右的三角边。在距切口缘2cm左右的浅筋膜面进针(4号或7号线，也可用双线)，向上外方进针钩住部分真皮组织后向外下方弯转，在距切口缘1cm左右处出针。再自对侧浅筋膜面切口缘1cm左右进针，向上钩住部分真皮组织后向内下方弯转，在距切口缘2cm左右的浅筋膜面出针，然后在切口张力较大处间断如此缝合。最后依次缝线打结，使线头埋藏于皮下组织深面。这时切口外翻，两侧皮下组织面接触。切口呈石榴嘴状。然后用0号线间断缝合真皮层。依然使线结埋藏于皮下组织深面。这时可见切缘基本严密对位。外皮可用3―0线间断缝合。
2 结果
2．1 缝合完成后可见切口隆起外突，且切口两侧有真皮被牵拉而形成的凹陷，切口周缘外层皮肤松弛无张力，而皮下组织则张力极为明显，随着时间局部隆起和凹陷改变逐渐改善，半年左右变得平整光滑。
2．2 本组皮肤牵张制法拉拢切口的1例在第3天出现牵张孔增大并有炎性改变，拔除牵张针后愈合良好；2例因皮下线结反应行皮下线头摘除术；其余25例均Ⅰ期愈合，其中3例半年后再次手术时可见切口平整，瘢痕轻微。
3 典型病例
病例1，患者女性，40岁。因双腋、双手瘢痕挛缩伴小口畸形入院。在全麻下行双手瘢痕切除、全厚皮移植和口角开大术。从腹部自深筋膜浅层切取27cm×9.5cm皮肤和皮下组织，修剪成全厚皮修复双手，同时用Convers法行口角开大。腹部切口张力大，在2把布巾钳的帮助下，采用皮下过度减张缝合法顺利关闭切口。早期可见切口周围不平整，有凹陷改变。3个月复查时见小口畸形复发，且口周瘢痕过度增生，而腹部切口平整，凹陷处变平。半年后再次因小口畸形入院，查体可见腹部切口平整，凹陷消失，切口瘢痕不明显。
病例2，患者男性，28岁。颈部、腋部烧伤后瘢痕挛缩畸形入院。在全麻下行瘢痕切除。自左下腹切取10cm×18cm全厚皮。因切口张力极大，采用皮肤伸展术法，用2根直径3mm的克氏针插于切口两侧的真皮下组织，持续牵拉对位，同时用皮下过度减张缝合法逐层闭合伤口。然后用橡皮筋固定克氏针两端，以保持克氏针的牵拉力。术后3天见牵张孔有变大和炎性改变，但切口对位好，局部张力明显变小，遂拔除克氏针。切口顺利愈合。后期切口瘢痕轻微。
4 讨论
4．1 切取大块皮瓣或皮肤组织在烧伤整形外科手术中较为多见，关闭由此造成的高张力切口有一定难度。若要使切口顺利Ⅰ期愈合并尽量减轻切口瘢痕则更具有挑战性。按照常规的切口缝合法或常规的减张缝合法，尽管当时局部平整，对位好，但切口张力是均匀分布于皮肤层和皮下组织，甚至皮肤层张力大于皮下组织层张力，这样就会影响切口的血运和愈合，出现局部炎性反应、切口裂开等现象。有时即使早期愈合良好，但缝线拆除后，切口张力可能会进一步加大，导致明显的切口瘢痕。
4．2 采用皮下过度减张缝合法能将张力最大限度地分布在皮下层，切口两侧筋膜层面对面的接触，增大了创缘的接触面积，使切口在愈合过程早期较牢固地愈合，抗张力的能力显著增强。同时外层皮肤则较为松弛，张力小，局部血运好，发生炎性反应的机会减少。所以切口缘在对位准确的情况下很好地愈合。虽然当时局部切口外翻、有凹陷形成，但后期随着皮下张力的重新分配而逐渐平整。由于切口愈合早于皮下张力的再分布。因此切口瘢痕会明显减轻。
4．3 皮肤伸展术也是关闭较大切口有效而简单的方法_2。]。皮肤伸展术能借助外力，通过皮肤的延展性和应力松弛特性，使切口能拉拢对合。此后持续张力的刺激，促进局部皮肤的机械蠕变、弹性伸展和生物性增生，从而减小皮肤的张力，使切口顺利闭合。本文有2例因切口张力过大而采用皮肤伸展术，不但使切口对位，而且由于持续皮肤牵张。3天后拔除牵拉装置，效果良好。其实过度皮下减张缝合法也含有皮肤伸展术的原理。皮下组织层持续较大的张力可刺激局部组织的生长，从而增加切口周围的皮肤软组织量，使切口的皮下组织张力逐渐衰减，达到切口良好愈合的效果。
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