学文网摘 要：本文分析了我国正在推进的“5+3”临床医学人才培养模式改革（统招生、同等学力和一体化）所面临的难点问题和应对策略，并围绕“5+3+X”试点、八年制培养模式、执业医师考试分阶段实证研究和临床医学学术学位研究生培养模式等医学教育改革热点问题进行了深入探讨。
关键词：医教协同；临床医学；人才培养
2010年，上海市启动“临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训结合的改革试验”（即“5+3”模式）。2014年2月，国家卫计委、***等7部委在上海召开工作会议，《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》。2014年6月，***、国家卫生计生委、国家中医药管理局、国家发展改革委、***、人力资源社会保障部等六部门联合印发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》。
2014年11月27日，***、国家卫生计生委、国家中医药管理局在北京召开“医教协同深化临床医学人才培养改革工作推进会”，明确了我国医生培养的方向是构建以“5+3”（5年临床医学本科教育+3年临床医学硕士专业学位研究生教育或3年住院医生规范化培训）为主体的临床医学人才培养体系。
本文将以“5+3”临床医学人才培养模式为重点，围绕医教协同培养临床医学人才的有效途径、热点难点问题和应对策略展开讨论。
一、医教协同 全面推进“5+3”改革
《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》描述了“5+3”学位衔接方式，一类是“5+3”统招生（含“5+3”一体化），即“符合住院医师规范化培训管理要求，按照住院医师规范化培训标准内容进行培训并考核合格的医学硕士专业学位研究生，可取得《住院医师规范化培训合格证书》”；另一类是“5+3”同等学力，即“取得《住院医师规范化培训合格证书》并符合国家学位要求的临床医师，可授予医学硕士专业学位”。
1.“5+3”统招生
“5+3”统招是指5年临床医学本科生经全国统考，被录取为3年临床医学硕士专业学位研究生，同时被卫生行业（医院）认定为是参加住院医师规范化培训的住院医师。“5+3”模式以培养合格临床医师为目标，因而研究生具有住院医师“双重身份”，在招生与招录、培养与培训、学历学位授予与职业规培证书发放环节实现“三个结合”，合格毕业生可“四证合一”（执业医师资格证、住院医师规培合格证、硕士研究生毕业证和学位证）。
2010年以来上海市“5+3”模式实践积累了丰富的成功经验。一是在知识传授方面，重点整合医学基础与临床课程设置，建立“以能力为导向，以病例为基础”的床旁教学，开展多层次以问题为基础的学习和研讨式循证医学课程；二是在技能训练方面，强化临床实践教学环节，对上海50家培训医院和300余个培训基地，按照内科、外科等27个学科大类，完善导师带教制度；三是在综合素质方面，特别重视住院医生职业操守、人文素养和沟通能力培养，使其善于沟通、关爱病人、尊重生命；四是在导师队伍建设方面，依托基地对培训医院带教教师，通过严格准入、严格培训规程、加强激励考核等，提升其责任意识和带教质量。
2015年5月，***学位委员会《关于印发临床医学、口腔医学和中医硕士专业学位研究生指导性培养方案的通知》，为“5+3”模式在全国范围推进指明了方向。一是在报考条件方面，明确招生对象为符合医师资格考试报考条件规定专业的应届或往届本科毕业生，已获得住院医师规范化培训合格证书人员原则上不得报考临床医学硕士专业学位研究生；二是在临床训练方面，规定临床能力训练应在住院医师规范化培训基地进行，实际培训时间不少于33个月。
目前，我国研究生和住院医师培养经费分属国家不同拨款渠道。临床医学专业学位研究生培养经费由***府***门按标准下拨到所在高校，住院医师规培专项资金由中央财***按3万元/人年下拨到部级培训基地（医院）。比较分析发现，我国2015年招录的“5+3”模式研究生绝大多数只是具有“规培临床训练”意义上的住院医师“双重身份”，在校期间享受研究生身份待遇，培训基地可根据规培考核情况向其发放适当生活补助；而上海市“5+3”模式研究生是具有包括“规培临床训练和规培人事待遇”意义上的“双重身份”，在校期间享受研究生和住院医师的“双重身份”人事待遇。
显然，如果不是近年来国家层面大力推进“医教协同”，研究生就不可能具有“规培临床训练”意义上的住院医师“双重身份”，也无法做到培养环节“三个结合”和毕业环节的“四证合一”。因此，在现阶段我们必须承认“人事待遇”上的地区差异，而不是以此作为延缓 “5+3”模式改革进程的理由。
2.“5+3”同等学力
“5+3”同等学力是指将住院医师规范化培训与同等学力申请临床医学硕士专业学位工作有机衔接。5年临床医学本科生被招录为部级规范化培训基地的住院医师，同时也被教育行业（高校）认定为是具有研究生同等学力的在职人员。
1998年***学位委员会颁布的《临床医学专业学位试行办法》规定，在职临床医师以研究生毕业同等学力申请临床医学硕士专业学位，需获得医学学士学位后，再从事临床医疗工作至少3年，完成二级学科临床能力训练，结束住院医师规范化培训第一阶段并通过考核。同时，申请人须通过在职人员以研究生毕业同等学力申请硕士学位外国语课程水平全国统一考试。
2014年以来，全国医学专业学位教指委组织专家组开展了系列研究。2015年5月***印发《关于授予具有研究生毕业同等学力人员临床医学、口腔医学和中医硕士专业学位的试行办法》，为2016年我国“5+3”同等学力的推进奠定了***策基础。重大***策突破体现在以下三个方面：一是申请资格，将“申请人为本科毕业后从事临床医疗工作至少三年”，修改为“正在接受住院医师规范化培训的住院医师或已获得《住院医师规范化培训合格证书》的临床医师”；二是考试内容，以临床专业知识及其实际运用为重点，组织同等学力人员申请临床医学、口腔医学和中医硕士专业学位外国语水平及学科综合水平全国统一考试；三是临床能力考核认定，申请人完成住院医师规范化培训并取得医师资格证书和住院医师规范化培训合格证书，学位授予单位则认定其通过临床能力考核。
3.“5+3”一体化
“5+3”一体化是指我国七年制临床医学教育的转型调整，即5年本科阶段合格者直接进入本校与住院医师规范化培训有机衔接的3年临床医学硕士专业学位研究生教育阶段。
1988年我国试办七年制医学教育授予医学硕士学位，2015年全国已有数十所医学院校举办七年制医学教育。在上海“5+3”模式的实践中，同济大学于2013年率先将七年制整体转为“5+3”模式。2015年3月，***《关于做好七年制临床医学教育调整为“5+3”一体化人才培养改革工作的通知》，明确我国从2015年起，不再招收七年制临床医学专业学生，将七年制临床医学专业招生调整为临床医学专业（“5+3”一体化）。
目前“5+3”一体化存在主要问题是“招生计划和学生学籍注册管理”。根据调研结果和数据分析，***策建议如下：在招生计划方面，医学院校必须结合医疗卫生服务需求和学校实际情况，合理确定2015年以后的“5+3”一体化培养的年度招生计划。因为***已经明确，自2015年起，七年制转为“5+3”一体化的学校和专业范围不再扩大，每校“5+3”一体化的临床医学专业、中医学专业招生数量总和不超过150人，超过上述招生计划录取者录取资格无效，不予注册电子学籍。在学籍注册方面，由于部分医学院校2015年前七年制招生计划大大超过150人，我们建议老人老办法、新人新办法：（1）2010年以前入学的七年制临床医学专业学生按原计划培养毕业，学籍注册延续原有模式；2010―2014年入学的七年制临床医学专业学生，根据学生意愿及各校实际情况，可以在完成第5年学习后颁发相应的学历、学位证书转入本校后3年的研究生教育阶段，或者按原计划培养毕业，研究生阶段学籍注册也应延续原有模式；（2）2015年以后“5+3”一体化学生的招生计划和研究生阶段学籍注册，均必须严格按照***规定执行。
二、医教协同 深入推进“5+3”改革
我国 “5+3”为主体的临床医学人才培养体系的深入推进，概括起来将涉及包括“5+3+X”试点、八年制培养模式、执业医师考试和临床医学学术学位研究生培养模式等医学教育改革的热点问题。
1.“5+3+X”试点改革
《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》明确要在具备条件的地区或高等医学院校，组织开展“5+3+X”（X为专科医师规范化培训或临床医学博士专业学位研究生教育所需年限）临床医学人才培养模式改革试点。
“5+3+X”试点改革既是“5+3”改革的深化，也是深入推进“5+3”改革的需要[1]。一方面，与住院医师规范化培训相衔接的是专科医师规范化培训，两者共同构成了完整的毕业后医学教育阶段；另一方面，与临床医学专业硕士培养相衔接的是临床医学专业博士培养，并且专科医师规范化培训与临床医学专业博士的培养目标和临床技能要求高度一致。
2013年上海市启动专科医师规范化培训，2014年上海市将“5+3+X”列为和国家卫计委“共建”的重点工作之一。2014年《上海市临床医学博士专业学位教育与专科医师规范化培训衔接改革实施办法》描述了两类学位衔接方式，一类是统招“5+3+X”，即通过各高校组织的博士生入学考试录取的临床医学博士专业学位研究生；另一类是同等学力“5+3+X”，即通过各高校资格审查的临床医学博士同等学力人员。2015年，上海市5所医学院校将招收“5+3+X”100余名临床博士生，其中统招“5+3+X”只有5名。
2012年起***、国家***在下达全国研究生招生计划时，将博士招生计划开始分为“学术学位”和“专业学位”。近年来，在学科建设和科研任务的压力下，由于国家博士招生计划控制，在具有临床医学专业学位博士授权点的部分高校开始不招或少招“统招”临床博士MD，而将计划用于学术博士PhD。与此同时，由于“同等学力”不占国家博士招生规模，在不招或少招“统招”临床博士的同时，医学院校转向招收“同等学力”，有些甚至每年招收数百名此类临床博士，其培养过程和专科医师培训没有关联，培养质量也缺乏有效监督。
由上可知，“5+3+X”试点改革遇到的主要问题为：一是试点高校统招“5+3+X”博士计划不足；二是全国范围临床医学博士同等学力培养质量堪忧。因此，我们建议“5+3+X”试点改革应当“多措并举”：（1）在***批准开展“5+3+X”试点的高校，要拿出一定的临床医学专业学位博士计划（***可按1：1配置博士计划）；（2）在全国开展临床医学博士同等学力申请的高校，结合专业学位授权点专项评估工作，发现问题，监督整改，逐步转型为同等学力“5+3+X”；（3）教育和卫生部门要“医教协同”，加强临床医学博士专业学位授权点和专科医师规范化培训基地建设，并加强两者之间的有机结合。目前，我国临床医学硕士专业学位授权单位有110个，而临床医学博士专业学位授权单位仅35个。
2. 八年制培养模式探索
我国 “5+3” 临床医学人才培养主体的确定，促进了七年制的“5+3”一体化转型，也引发了对于八年制在校培养模式和毕业后医学教育（住院医师规培）的关注和讨论。
我国的八年制教育起源于北京协和医学院。2001年起，***批准北京大学等10余所高校试办8年制医学教育，授予医学博士学位。
比较分析八年制在校培养模式不尽相同。如北京大学医学部在后3年，按照住院医师规范化培训要求，着重强化医学生临床实践能力培养；复旦大学是“2年通识教育+4年医学教学+2年科研和临床实践）；浙江大学是“4年文理教育（竺可桢学院）+4年医学教育（医学院）”。
八年制毕业后医学教育（住院医师规培）也呈现出多元化特征。2010年起，复旦大学八年制医学生毕业后在上海市需要参加1―2年的住院医师规范化培训；2015年7月，浙江大学推出面向八年制毕业生的《临床医学博士后培养方案》，在参加3年住院医师规范化培训期间，住宿、工龄、收入方面享受“博士后待遇”，科研教学能力培养方面也按照“博士后”的高标准严要求。
早在2005年，我们曾经提出八年制医学博士MD获得者可通过博士后招收途径进入附属医院做博士后，在为期2―3年的住院医师规范化培训期间享受在校博士后待遇[2]。这样可从根本上解决医学博士MD在医院里接受毕业后教育期间的待遇的矛盾（低年资住院医师/临床博士后），同时也更加有利于“八年制”吸引优秀的高中毕业生源。
当前，我国“医患关系”矛盾突出，医生职业声望下降，医学专业受到冷遇。而八年制医学教育属于直接攻读博士学位，对于吸引优质高中生源学医，充实高层次医学人才队伍具有重要意义。因此，我们建议现阶段（2020年前）不宜将八年制转型为“5+3+X”，而是要鼓励这十余所举办八年制的顶尖医学院校，按照2011 年全国医学教育改革工作会议精神，以及《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》所提要求，改革创新培养模式，积极探索有效途径，培养多学科背景的高层次医学拔尖创新人才，并大胆尝试有效衔接住院医师规范化培训。
3. 执业医师分阶段考试实证研究
1999年正式施行的《中华人民共和国执业医师法》规定，“具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年”，才可以报名参加执业医师资格考试。
随着我国临床医学人才“5+3”培养模式的构建与实践，针对第5年本科实习和规培第1年研究生临床实践面临的“违法行医风险”，国家医学考试中心2012年就着手研究临床执业医师考试改革。临床执业医师第一阶段考试安排在医学生完成临床见习时进行，考试内容是临床基本知识和临床基本技能，考试通过与否将与医学生有无资格参加临床实习，能否顺利毕业，能否获得住院医师规培资格等密切相关。第二阶段考试安排在大学毕业后住院医师培训满一年时进行，考试内容是临床综合知识和临床综合技能。
2015年6月9日，复旦大学承办了国家医学考试中心“执业医师资格分阶段考试实证研究考官与考务培训会”，标志着我国临床执业医师类别两段式考试实证研究的正式启动。复旦大学在参与国家医学考试中心分阶段考试理论题库建设的基础上，与全国14所医学院校共同参与了第一批分阶段考试实证研究，所有临床医学专业本科生都参加了6月19日的医学基本知识理论考试和6月20―21日的临床基本技能测试。
在参与分阶段执业医师考试实证研究中，我们认识到要根据研究结果对我国《执业医师法》进行修改，少则3至5年，多则没有期限。因为分阶段执业医师第二阶段考试将在3年后举行，并且法律修改程序非常复杂。我们建议将执业医师资格考试第一阶段考试称为实习医师资格考试，第二阶段考试仍称为执业医师资格考试，这样就不需对我国现有《执业医师法》进行修改，通过第一阶段考试获得“实习医师资格”就可有效解决本科实习和规培实践的“违法行医风险”。
分阶段执业医师考试改革将强化临床医学人才培养质量监控，对于部分临床医学专业本科招生规模过大的医学院校，应当根据医学生第一阶段执业医师考试成绩，减少其临床专业本科招生计划，逐步构建临床医学人才培养质量对于本科招生规模的约束机制，以及医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育相适应的临床医生培养体系。
4. 学术学位和专业学位“双轮驱动”
我国临床医学研究生分为学术学位和专业学位两类。学术学位着重培养从事基础或临床基础的研究人员，侧重于学术理论、实验研究和科研能力训练；专业学位培养具有较强临床工作能力，熟悉临床科研过程的合格临床医生，侧重于临床能力的训练和提高[3]。
我国“5+3”模式的构建与实践，成功扭转了临床医学专业学位培养中所存在的“重科研、轻临床”问题，但随之出现的问题是临床医学学术学位研究生的生源质量下降，因为临床医学本科毕业生不愿报考学术学位，因为根据我国医师资格考试报名资格规定（2014版），2015年1月1日以后入学的学术学位研究生，其研究生学历不作为报考各类别医师资格的学历依据，研究生毕业后仍然需要完成住院医师规范化培训。
因此，在通过“5+3”模式培养合格临床医师的同时，如何对医学院校担当临床科研生力***的学术学位研究生培养模式进行改革，实现和专业学位研究生培养的“双轮驱动”，已经迫在眉睫。
我们建议通过改革提高学术学位研究生完成
科研课题的工作效能。一是通过修改临床医学学术学位入学考试科目“西医综合”，拓展生源报考学科背景范围，使得基础医学、生物学甚至其他专业本科生均可被录取为临床医学学术学位研究生；二是要构建“立交桥”，让具有临床本科背景的学术学位研究生毕业后也可以报考医师资格考试，参加住院医师规培，成为具有较高科研水平的高层次临床医师；三是通过修订临床医学学术学位培养方案和学位授予标准，取消学术学位研究生的临床技能轮转安排（6个月），增加其科研课题理论研究和实验工作时间。
“5+3”专业学位硕士培养方案明确要求其学位论文科研选题必须聚焦于解决临床工作实际问题，要“掌握文献检索、资料收集、病例观察、医学统计、循证医学等科研方法，能够熟练地搜集和处理资料，在临床实践中发现问题，科学分析和总结，研究解决问题，探索有价值的临床现象和规律”，并在33个月规范化培训期间完成1篇紧密结合临床应用的硕士学位论文。因此，我们有理由预期，随着“5+3”模式的全面深入推进，以及生源和培养质量的大幅提升，“5+3”专业学位硕士一定会成为临床应用研究中不可或缺的方面***，届时研究生导师不愿招收“5+3”专业学位硕士也将成为历史。
参考文献：
[1] 汪玲.教改医改互动 推进临床医学专业学位教育模式改革[J].学位与研究生教育，2013 （11）：19-22.
[2] 汪玲.关于我国“医学博士”学位授予若干问题的思考[J].上海研究生教育，2005 （2）：16-20.
[3] 汪玲，何珂，包江波.临床医学科学学位与专业学位教育培养模式的比较研究[J].研究生教育研究，2014 （6）：81-84.
[基金项目：中国学位与研究生教育学会立项课题（2015Y0603）“专业学位与职业资格衔接研究――以临床医学为例”]
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