学文网我国人口老龄化形势十分严峻，老年人口数量增加的同时，癌症晚期患者的数量也在急剧膨胀，处于生命末期的老年人越来越多。当患者处于癌症晚期或生命末期，无法决定自己的医疗意愿时，通过生前预嘱可以事先说明在不可治愈的生命末期或临终时要或不要哪种医疗护理，能够让患者家属和医疗机构充分了解并尊重其意愿。
生前预嘱倡导“尊严死”
生前预嘱是一份本人在清醒状态下自愿签署的文件，明确表达了本人在生命末期对医疗护理的选择，包括是否使用生命支持系统，以及如何在临终时尽量保持尊严。
生前预嘱的题中之意包括：它是人们在神智清醒时签署的，具有自愿性；这份文件只有当他本人处于生命末期时才启用，具有时效性；它是签署者本人在生命末期时接受医疗护理的愿望，具有指示性。
结合临床实践应用，生前预嘱不是简单的愿望表达，不仅包括申请人本人医疗护理方面的预嘱，还包括临终实施医疗护理的决策者意见、遗体和器官捐献等方面的预嘱。
人们很容易把 “尊严死”和“安乐死”相混淆，实际上两者存在明显的区别。安乐死是指对于那些身患绝症、治愈无望处于难以忍受的极端痛苦之中濒临死亡的患者，应其本人要求，采取一定措施使其死亡或加速死亡。它一般是由医生对末期病人施行的主动的致死行为。生前预嘱提倡的“尊严死”是根据申请人本人清醒时对于不使用生命支持系统的选择，被认为是一种更接近自然状态的死亡。
生前预嘱的意义不同于安乐死。首先，生前预嘱是申请人本人在清醒时候签署，并非是身患重病濒临死亡；其次，生前预嘱是申请人本人预先指示自己是否使用生命支持系统，依照自己的意愿自然死亡，而不是无法忍受肉体痛苦而选择安乐死；最后，生前预嘱的目的是尽可能地减少患者的痛苦，让患者安详且有尊严地离世，而不同于安乐死的主动结束生命。
医务人员看生前预嘱
在北京老年医院院内青年课题基金的资助下，针对“生命支持***的选择”、“疼痛***的选择”、“器官捐赠意愿”、“死亡认知状况”四大主题，笔者在院内医护人员中进行了调查，调查目的在于分析医护人员对生前预嘱的认知状况，综合分析医院实施生前预嘱的现实环境及发展瓶颈。
调查采取问卷及半结构式访谈的方法，共发放问卷783份，回收问卷 498份，其中有效问卷468份。受调查对象中男性比例为25.7%，女性比例为74.3%。年龄最小的为19岁，最大的为61岁，平均年龄为36.70岁。受调查对象的受教育程度普遍偏高，高中及以下的人数仅占12.3%，大专及以上学历的人数占到了87.7%。
生命支持***的选择 对于心肺复苏手术的选择，约四成被调查对象选择放弃，而选择不放弃和听从主管医生的建议的比例接近六成。在调查过程中，有一部分人不知道心肺复苏手术的真正作用和创伤而选择听从主管医生的建议，选择放弃心肺复苏术的调查对象则对心肺复苏术比较了解。
对于呼吸机的选择，半数被调查者选择放弃，与心肺复苏术的选择类似，选择不放弃呼吸机的比例明显较少。
对营养支持的选择基本上没有太大差别，选择不放弃的比例仅占31.7%。
对输血/血液制品***的选择基本上没有太大差别，其中选择不放弃的比例占31.9%。血液透析是将血液抽出体外，经过血液透析机的渗透膜，清除血液中新陈代谢的废物和杂质后，再将已净化的血液输送回体内。血液透析可用于肾衰竭病患，或血液中毒等身体无法自行排出毒害物质的情况。建议单纯肾病肾衰患者除外，因此有将近一半的人选择放弃，只有 26.2%的人选择不放弃（见表1）。
疼痛***的选择 人在临终时如果不能安详离开，反而要忍受心肺复苏、气管插管以及心内注射等惊心动魄的急救，无论怎么说也是一种痛苦。而医生可通过生前预嘱对临终患者的身心痛苦和一切不适，提供有效的缓解和***。
在受调查对象中有76.2%的人选择不要忍受痛苦，希望医生能给药物，解除或减轻疼痛；只有23.8%的人没有选择。
在受调查对象中有70.0%的人选择不要忍受任何疾病痛苦，如呕吐、痉挛、抽搐、谵妄、恐惧或者幻觉等，希望医生和护士尽力帮助保持舒适；只有30.0%的人没有选择。
在受调查对象中有49.3%的人选择不要任何增加痛苦的检查和***；有50.7%的人没有选择。增加痛苦的检查***例如放疗、化疗和手术探查等，有时候是对疾病诊断必要的手段，因此有一半的调查对象没有选择。
在受调查对象中有76.9%的人选择不希望***，与此同时，护理隐私能够得到保护；只有23.1%的人没有选择。
器官捐赠 器官捐赠是指当患者被诊断为需要靠呼吸机和药物维持生命体征，听不到也看不见时，基于生前的意愿或家属的同意，以无偿捐赠的方式，把自己的器官捐赠给濒临死亡、等待移植的人让他们重获健康，或者捐赠给医学院校用于医学教学。
在受调查对象中有47.4%的人愿意捐献器官，也有52.6%的人不愿意捐献器官，没有明显的捐赠倾向。其中在愿意捐献器官的受调查对象中，有88.4%的人愿意捐献眼角膜，是所有愿意捐献器官中比例最高的。
概念认知度 随着我国老龄化的加速，自然死亡已经成为一个比较前沿的话题。中国大陆尚没有正式的生前预嘱文本，也没有相应的法律规定，人们对生前预嘱的认识程度相对较低，生前预嘱的研究仍然停留在报道和概念的宣传层面。
实施“生前预嘱”面临的瓶颈
结合数据分析的结果来看，当前在医院实施生前预嘱的问题主要包括：医护人员对生前预嘱的可接受程度仍然不高；生前预嘱合法性问题，目前生前预嘱不违反现行的任何法律，但同时也不具有法律效力；医患关系紧张的背景下，医护人员无法按照患者本人的意愿，更多的是按照家属意愿为患者插上各种“痛苦”的管子，以避免让患者自然死亡所带来的麻烦。
建议
在我国相关法律还没有健全的前提下，当务之急就是推广生前预嘱以及尊严死的理念，开展有关死亡知识和建立生前预嘱的教育活动，使更多的人知道在生命尽头选择是否进行支持***和救护是一项基本的人权，建立生前预嘱是实现这种权利的具体体现。
医院面对生命末期的患者，应严格按照法律赋予的权利，充分尊重病人的意愿和选择权。为了保证医护人员的合法权益，预防法律风险带来的医疗纠纷，医院可以引入第三方机构（律师事务所），有效地规避法律风险。
在我国实施与推广生前预嘱尽管困难重重，但随着时代的发展、社会的进步和人们的生死观的改变，建立生前预嘱是人类文明进步的必然选择。
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