扣住环节,迎刃而解
姜老在20世纪60年代根据多年的临床经验,以辨病与辨证相结合为基本思想,以治病必求其本为原则,总结出治咳七法。
表者解之凡一切外感咳嗽而有表证者,以解表为主。病因虽有六气之分,症状则分寒热二型。①表寒性症状,选用下列药物:紫苏、麻黄、前胡、荆芥、防风、细辛、豆豉、生姜、葱白。选方华盖散、三拗汤、参苏饮(去人参)。②表热性症状(或兼肺热),选用下列药物:白前、薄荷、银花、连翘、蝉衣、桑叶、桑皮、马兜铃、元参、鲜沙参、黄芩、瓜蒌仁、马勃、知母、山栀、枇杷叶。选方银翘散、桑菊饮加减。
如寒热症状区别不明显,上二类药可参合用之。不问寒热类型皆可加入解毒药,如大青叶、板蓝根、蒲公英、开金锁、鸭跖草等。祛痰止咳可加半夏、大贝、款冬花、百部等药,前人认为半夏用于寒性咳嗽,大贝用于热性咳嗽,其实可不必拘泥。
寒者温之凡慢性咳嗽表现里寒性症状,咳痰清稀量多者,用温热药,如半夏、陈皮、麻黄、干姜、细辛、款冬花、钟***石等,若肢冷畏寒腿肿面浮者,加附子、桂枝。选方小青龙汤加减。
热者寒之凡急慢性咳嗽而表现里热症状,痰黄而浓者,用寒凉药,如生石膏、知母、桑皮、黄芩、瓜萎仁、竹茹、天花粉、马兜铃、海浮石等。选方泻白散加减。
临床上症见寒热有时与痰不一致,如症见热性表现,痰却清稀而多:症见寒性表现,痰却黄稠。当须分别用药,其症状属寒性者用温药,属痰热者则用寒药。温凉并用,如大青龙汤治表寒里热,其中麻黄、桂枝治表寒,石膏则清里热。
燥者润之、清之、化之不管急慢性咳嗽,凡痰黄浓成块,或咽喉干痒,或痰黏成丝,咳嗽费力,或干呛无痰者,都用清凉性滋润药,如瓜萎仁、元参、麦冬、天冬、北沙参、天竺黄、天花粉、知母、生地、牡蛎、白芍、木蝴蝶、甘草、竹沥等。
湿者燥之、温之、祛之凡咳嗽痰涎清稀而量多,咳吐不完者,有下列几种情况:①因表邪而致痰壅肺实,以祛除为主,用三子养亲汤加味,如半夏、南星、苏子、陈皮、白芥子、桔梗、远志、莱菔子等。②慢性咳嗽责之在脾,脾虚则中气不足,津液化痰(表现气虚),用健脾燥湿药,香砂六君汤加味,如***参、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、砂仁、干姜、木香、钟***石、甘草等。③慢性咳嗽由于肾阳虚,脾阳虚弱,津停化痰,兼见肢冷畏寒便溏(表现阳虚),同上方加温阳药,如附子、肉桂、益智仁、潼蒺藜等。
逆者降之①肺气上逆,壅滞胸中,致胸闷气急(表现气窒),根据不同类型酌加下药:旋覆花、枳壳或枳实、川朴、苏梗、瓜萎皮。②肝火上冲,表现肝胆气逆上冲,咳引胸胁痛,兼有目赤,性躁,咽干,痰少(表现肝火),用清火降逆药:桑叶、青黛、钩藤、丹皮、山栀、白芍、蛤粉、郁金、枳壳、黄芩、木蝴蝶、百部。③心阴耗损,致心火上亢,咳嗽痰少,兼见心烦、心悸、不寐、易醒、舌红口干、或见口疮,调养心血,清降心热(表现心虚),用归脾汤加减:***参、当归、五味子、茯神、柏子仁、枣仁、龙眼肉、川连、连翘、山栀、百部。④肾阴不足,相火上炎,致肺阴受烁,肺时热燥,咽干无痰或痰黏成丝,咳嗽连连,兼有腰酸膝痛,“咳在于肺而本在于肾”(表现阴虚肺燥)。用益阴滋水法,七味都气丸加减:生地、熟地、山萸肉、山药、五味子、丹皮、茯苓、款冬花、天冬、麦冬、百部、阿胶、玉竹、胡桃肉。
剧者止之凡急慢性咳嗽剧烈,或持续性,或阵发性、无痰或少量痰,可用止咳药:百部、天浆壳、南天竺、马勃、木蝴蝶、甘草,可酌加元参、麦冬、沙参、瓜蒌仁。上方集自民间单方,不管新老,不论季节,任何咳嗽,皆可应用。急性亦可加入开金锁、千日红、知母、枇杷叶、西青果等。成方止咳散用桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、甘草、陈皮,治诸般咳嗽。
截断扭转,遣药精专
先生治病,颇重截断。截断的需求是:辨证准确,立法熨贴,遣药精专,能迅速有效地控制病情和症状。选用经得起重复的有效方药及早截断病患,解除病者疾苦。
咳嗽是临床常见病,但有的患者久咳不愈,辗转***无效,常常会使医生心中茫然,无所适从。而且久咳则易伤肺,肺伤则有成痨之虞,由轻到重,转成他证,因此在某种意义上来说久咳亦属难治病范畴。因此,先生认为,对于咳嗽不可轻视、拖延,宜采取治咳截断方药,一则从速平患,二则慎防他变。
用截断方药止咳的观点,在程钟龄的《医学心悟》中已有所反映。先生对程氏的“止嗽散”评价很高,认为临床应用对止咳确有一定疗效。对于“止嗽散”中的桔梗,先生认为是一味刺激性祛痰药,有升提宣散的作用,咳嗽初起宜用,但对于久嗽的患者若用刺激性化痰药桔梗,反因其性升提而促使肺气上逆,加重咳嗽,故不宜应用。而方中的百部,先生认为是“止嗽散”的截咳主药,因为百部可治百种咳嗽,与“止嗽散呵止诸般咳嗽的截断功效相吻合,先生在临诊中治咳方药独特,遣药精专,寥寥数味而应手多效,并不拘于“止嗽散”全方,而方中百部,每方必用,并常向学生传授自拟的治咳截断经验方。药用:百部9g,天浆壳3只,南天竹子6g,马勃3g。水煎服,每日1剂。8岁以下儿童减半,如有其他兼症,可加减用于复方之中。
考百部性苦甘微温,功能温肺润肺,下气止咳,因百部温润而不燥,又有开泄降气作用,故能治新久诸般咳嗽,尤为久咳良药,也是截咳方中主药;天浆壳性味甘温,功能化痰止咳平喘,与百部配合,民间用治百日咳有良效;南天竹子性味苦涩、微甘,平,有小毒,功专止咳,有较好的镇咳作用;马勃性味辛平,功能清肺利咽,可泄肺热而止咳。
典型病例患者,女,37岁。因发热、寒战、咳嗽、胸闷,经西医诊断为右下肺炎,曾用多种抗生素***10天,发热不退,咳嗽更剧。胸片复查:右下肺炎未见好转。患者自己提出停用西药,请先生会诊***。诊时咳嗽甚剧,咽痛喉痒痰黄,气急胸部闷痛,发热不退(38.4℃),鼻旁生热疮,胃纳一般,口干,大便不畅,,苔黄,脉浮滑数。证属初起风温上受,旋则痰热蕴肺,无形邪热,已成有形,搏击气道,清肃失令,治当直清肺热,化痰截咳。处方:鸭跖草15g,开金锁15g,鱼腥草15g,黄芩9g,百部9g。南天竹子6g,天浆壳3只,马勃3g,酸浆9g,旋覆花9g(包),全瓜萎15g,生甘草6g,7剂。
服药7剂后热退,咳嗽止,咽痛除,胸闷舒,气急平。肺部x线摄片示:右下肺炎已吸收。续予清肺养肺之剂调理7天病愈。
温邪壅遏,痰热交阻于肺,常是肺炎的主要病机。根据先生经验,外感温病初起在卫当汗散截邪,若失去表散机会,无形温邪蕴肺而已成有形实质性病邪时,虽脉浮则不能再表,
以免徒伤其津,而宜直化痰热,快速截邪于肺,防止进一步逆变。方中鸭跖草、开金锁、鱼腥草、酸浆四味药有清热解毒、消痈散结之功,有良好的抑菌作用,是控制肺部炎症的良药。黄芩擅清肺热,直折温邪;旋覆花、全瓜萎肃肺化痰。该患者剧咳已有lO天,截咳宁肺也是要务,百部、马勃、南天竹子、天浆壳四昧药为先生自拟的“截咳方”,疗效确实。故7剂热退咳止,诸恙即平。
久咳正虚,益气养阴
古人认为,不论导致咳嗽的原因如何,都必须病起于肺或由他脏累及肺系才能发生。因此从病证结合的观点看,诊断***也大多以肺为重点环节。先生认为,咳嗽病变部位主要在肺,但与肝、脾、肾等脏亦密切相关。肝火灼肺,脾虚生痰,肾不纳气等型咳嗽在临床并不少见,尤其久咳、顽咳,最易伤正,造成肺肾气阴两虚。肺肾虚则有成痨之虞,不仅咳嗽难平,还易酿成他患。因此先生对于久咳正虚的患者,常于截咳方中去马勃加五味子。因久咳伤肺,不宜再用清肺泄肺之品,而五味子能敛肺补肾,益气生津止咳,对久咳肺损者尤为合拍。现代药理研究认为五味子有良好的抗应激作用,能增强机体对非特异性刺激的防御能力,增强肾上腺皮质功能,所以是一味强壮药,同时又有较好的祛痰止咳作用。因此,对于年老久咳患者,扶正止咳一举两得。五味子的用量一般为6-10g,剂量过大,易引起运动兴奋、失眠和呼吸困难等症状。对于久咳气虚者,先生常在截咳方中加入***参、黄芪、黄精等品;阴虚于咳者另加北沙参、麦冬、天冬等药;痰黄难咳者阴虚夹有痰热,也可酌加南沙参、竹沥以润肺化痰。
典型病例患者,女,67岁。就诊日期:1981年3月31日。咳嗽自1980年春节开始,持续己历1年余,迭经中西药物***,未获显效。痰黏如丝透明,夜咳尤甚,神疲乏力,动辄气急。近伴头晕消瘦,口干少津,面色无华,舌红苔少,脉细。此系虚咳,高年气血两虚,久咳更伤肺阴,肺脏受损,肃降无权。法当益气养阴敛肺,扶正截咳。处方;***参9g,黄芪9g,黄精9g,北沙参9g,百部9g,南天竹子6g,天浆壳3只,竹茹9g,麦冬9g,五味子9g。水煎服,7剂。
复诊(4月7日):服上方后咳嗽大减,夜已不咳,余症悉见好转。惟头晕尚有,面色少华,气血两虚未复。再宗原方另加当归9g,服7剂后,经随访病已愈。
该患者已逾花甲之年,气血本虚,加之久咳而屡治无效,肺阴亦损,宗气耗之,故见头晕消瘦,口干少津,咳而少气。因咳致虚,因虚更咳,互为因果。此例辨证要点在于痰黏如丝,似痰非痰,其色透明,非寒非热,此系气虚不能化津,阴虚不能润津之故,先生认为常见于久咳虚咳之人,应与一般的热痰、寒痰严加区别。先生采用截咳方为基础,去清泄耗气之马勃,加入益气养肺润肺、清肃收敛之品,辨病与辨证相参,治病与治本兼顾。经年宿咳,一诊已减大半,二诊时因血虚未复再加当归,遂收全功。先生***久咳、虚咳的观点是治咳截断与辨证结合,注重益气养阴,重在疗效,验之案例,可见一斑。