白虎加桂枝汤,又名桂枝白虎汤,载于《金匮要略・疟病脉证治》篇。方由白虎汤加桂枝组成,药如:知母18克,生石膏30~50克(先煎),甘草(炙)、粳米各6克,桂枝9克,原方为煮散剂,上药剂量系汤剂之用量。
《金匮》此方是为“温疟”而设。疟疾的发生主要是感受“疟邪”,但其发病与正虚抗邪能力下降有关,诱发因素则有外感风寒、暑湿,或饮食劳倦等,其中尤以暑湿诱发的最多见。由于感受外邪不同,或体质有所差异,可表现为不同的病理变化。一般感染疟邪之后,邪气伏藏于半表半里之间,邪正相争,则表现为先寒战,继而发热,终则汗出而解。这种寒热发作有时者,称为正疟,最为多见。若素体阳虚寒盛,或感寒湿诱发的,则表现为寒多热少的“寒疟”;若素体阳热偏盛,或感受暑热而发的,则表现为热多寒少的“温疟”。
温疟发作时,先有轻微恶寒,几分钟后即发高热,汗出不畅,头痛,骨节酸痛,口渴喜饮,时有呕恶。这是因为内热欲外出但有寒邪外束,所以汗出不畅,骨节酸痛;内热犯胃,所以呕恶。在***方面,既要清解肺胃之热,又要稍有辛温之品以解表寒。方中石膏、知母清热除烦;甘草、粳米益气生津;少佐桂枝以除肢体疼烦。总的来说,本方属于两解之剂。在具体运用时,生石膏的用量要根据患者的病情轻重、体质强弱、年龄大小而酌定。一般成人以30克起始,最多用到50~60克,但在30克以上时可佐用葛根10~15克,以免损伤中阳。小儿及妇女产后,则石膏用量不可过重。
本方除用于温疟外,还用于“热痹”。痹,是不通的意思,主要指肢体关节疼痛。热痹的病因是风湿热邪壅滞经脉,气血闭阻不通。临床表现为关节疼痛走窜,局部红肿灼热,痛不可触,得冷则舒,可有皮下结节或红斑,伴有发热、恶风、汗出口渴、烦躁不安等症状。本方常配合清利湿热、宣痹通络之品,如防己、生苡米、络石藤、赤小豆等。
病例一,患者××,长期以来定时发热,体温可高达39 ℃,经几家医院检查,均以“发热待查”而出院,未能确诊。询知其发热时间均在下午2时左右开始,至晚9时左右热甚。至夜12时则汗出身热渐退。每于发热前微恶寒,几分钟后即恶寒退,发热起,且但热无寒,诊其脉象弦数有力。因此按温疟治法,用桂枝白虎汤加柴胡、草果、黄芩、焦槟榔、青蒿等,连服10剂而愈。
例二,石姓,女,38岁。间日疟10天,疟发5次。先见微寒,旋即发热,体温达40 ℃,口渴思饮,心烦多汗,甚则谵语,周身关节酸痛,脉象洪数,舌苔干黄。发热3~5小时后,汗大出热解。病及温疟,邪在三阳。治以白虎加桂枝汤加减:生石膏40克(先煎),知母、柴胡各12克,甘草4克,桂枝、常山各6克,黄芩10克,在疟发2小时前服药,连服3剂,疟即停止发作。后以和解少阳法调治,以防反复。
例三,孙某,男,31岁。一周来高热不解,体温39.6℃,四肢关节酸痛,两膝关节灼热红肿,疼痛强硬,屈伸不利,甚则不能下床活动,汗出、口渴、纳呆,苔黄燥,脉滑数。血沉为78毫米/小时,抗“O”833单位,血白细胞15.0×109/升,中性0.85。曾用青霉素、柴胡注射液等无效。证属感受风邪,入里化热,流注经络关节,诊为热痹,治拟清热通络宣痹,佐以疏风胜湿,予清热宣痹汤加减,药用生石膏30克(先下),知母、桂枝、黄柏各10克,天花粉、忍冬藤、威灵仙各30克,莶草、薏苡仁各15克,甘草3克。
服3剂后,热势渐挫,体温降至37.8℃,关节疼痛亦随体温下降而减轻,口仍渴,此热邪未彻,继进前方加防己15克。服5剂热退,关节肿痛亦基本好转,唯膝关节活动仍感不利,原方去威灵仙,加当归、赤芍、川牛膝,调理2周,复查血沉、抗“O”已正常。后用养血补气通络药10剂以善后,半年后追访已参加工作。