学文网作者：任敏，滕利，归来，庄洪兴
[摘要]目的：探讨改良下颌升支矢状劈开截骨术(SSRO)和经典SSRO何种术式是矫治下颌前突的更为合适的手术方式。方法：采用改良SSRO或经典SSRO矫正真性下颌前突及下颌前突合并其他部位畸形患者95例，采用改良术式矫正43例，经典术式矫正52例。结果：经典术式组术后单侧或双侧下唇麻木9例，劈骨时单侧下颌升支意外骨折1例，严重出血1例，术后切口感染1例，术后复发3例。改良术式组术后感觉障碍2例，术后复发1例，无颌骨意外骨折，严重出血、术后感染等并发症发生。随访3月～7年，所有患者术后面型及咬合关系均得到明显改善。结论：改良术式具有经典术式无法比拟的优点：操作方便，手术时间短，术后恢复快；手术风险小；增加了下颌体的后退量；术中术后并发症少。因而是下颌前突尤其是严重前突和伴有偏颌畸形患者升支矢状劈开旋转、后退的首选术式，配合正规及时的术前、术后口腔正畸***，具有更为广阔的应用前景。
[关键词]改良下颌升支矢状劈开截骨术；经典下颌升支矢状劈开截骨术；下颌前突；口内入路
[中***分类号]R783．5 [文献标识码]A [文章编号]1008―6455(2006)12-1383-03
通讯作者：滕利，医学博士，教授，硕士研究生导师；
专业方向：整形与颅颌面外科；E-mail：zxyytl@yahoo．com．cn
Obwegeser于1957年首次报道了经口内入路的下颌升支矢状劈开截骨术(Sagittal Split Ramas Osteotomy；SSRO)***下颌畸形的手术方法，被认为是正颌外科的里程碑。此后，Dolpont(1961)和Hunsuck(1968)分别对该术式进行改进，以尽量增大截骨断面接触面积和减少并发症。SSRO是目前国际上公认的、最优秀的及使用最普遍的矫正下颌前突的手术方法。但是下颌升支部位水平截骨线的长短及其所伴随的一系列利弊问题目前国内外罕有文献论及，本文就采用SSRO在下颌升支内侧截骨至下颌小舌后嵴处(改良术式)(***1A)和截骨至下颌后缘(经典术式)(***1B)两种不同截骨方式矫正的95例真性下颌前突患者进行回顾性对比分析，以探讨何种术式是更为合适的矫治下颌前突的手术方法。
1 临床资料
1．1 病例来源：1997年1月～2005年1月于我院采用SSRO矫治的单纯下颌前突及下颌前突合并其他畸形患者95例。其中男性34例，女性61例，年龄为15～44岁，平均21．3岁。
1．2 诊断要点：①面下1／3向前突出，下唇外翻，上下唇不能闭合；②殆关系改变：反覆(牙合)，前牙开(牙合)，后牙近中(牙合)；③面部测量：面下1／3明显增长，颏点前移；④X线头影测量：测量SNA角、SNB角和ANB角，了解上、下颌骨与前颅底的前后向相对位置关系以及上颌骨与下颌骨的前后向相对位置关系，以确定是否为真性下颌前突。本组所有患者经诊断均为真性下颌前突：单纯下颌前突53例，下颌前突合并偏颌畸形28例、上颌后缩畸形11例、大舌畸形2例、双颧突出1例。
1．3 手术方式选择：单纯采用SSRO矫正40例，同时配合颏部截骨整形术36例、上颌LeFort Ⅰ或LeFort Ⅱ型截骨前移及颏部截骨整形术9例、双侧上颌自体下颌骨外板或髂骨移植充填术2例、上颌根尖下截骨后退术1例、下颌根尖下截骨后退术1例、大舌缩小术2例、双侧颧骨截骨降低术1例、珊瑚人工骨填充1例。采用改良术式矫正43例，经典术式矫正52例。
2 手术方法
手术均在全麻鼻插管下进行。常规消毒铺巾，从下颌第二双尖牙远中段至下颌升支前缘内侧作口腔粘膜切口。行脱套法剥离骨膜，充分暴露下颌磨牙区外侧骨面，下颌升支中下前份骨面及下颌升支内侧下颌孔以上乙状切迹以下骨面。完全剥离咀嚼肌在下颌角区附丽，仔细保护下牙槽神经血管束。用电钻或电锯垂直切开下颌第二磨牙区外侧骨板，截骨线沿下颌骨外斜线至下颌升支前缘下中份，然后于下颌孔稍上方即乙状切迹以下8-10mm处水平切开内侧骨板。两种不同截骨方式的区别在于，经典术式的升支内侧水平截骨线直至下颌升支后缘，而改良术式的水平截骨线仅达到下颌小舌后方3mm左右，而不向下颌升支后缘延伸。继之用骨凿细心凿开松质骨并仔细劈开下颌升支内外侧骨板。同样方法劈开对侧下颌升支，此时下颌骨体与双侧升支完全游离。根据术前设计适当切除部分第二磨牙颊侧骨板，将下颌骨体后退至预定位置，检查髁状突位置及(牙合)关系后将截骨段予以“L”形钛板和钛钉坚强内固定。切口按常规缝合，一般不留置引流条。如需配合其他部位的矫正手术，亦可同步施行。术后常规采用抗生素和口腔局部护理。由于采用坚强内固定，一般不予颌间固定，患者术后可轻微的张口运动、说话并进食流质或不太硬的食物。
3 结果
所有患者术后面型及(牙合)关系均得到明显改善。采用经典术式组患者术后单侧或双侧下唇区感觉障碍9例，半年内恢复8例，1例右下唇麻木于术后2年内得到明显改善；劈骨时单侧下颌升支意外骨折1例，术中被迫改行下颌骨前部根尖下截骨；严重出血1例，术后4h内重返手术室进行颈外动脉结扎止血；术后切口感染1例，及时发现和换药后痊愈。采用改良术式组患者术后单侧下唇区感觉障碍2例，均于术后半年内完全恢复正常，无颌骨意外骨折、严重出血、术后感染等情况发生。随访3月～7年，经典术式组有3例畸形轻度复发，无严重复发患者；改良术式组1例畸形轻度复发，亦无严重复发患者出现。采用经典术式组有4例患者对下颌前后径明显延长不满意，其他患者均对手术效果满意或比较满意。
4 典型病例
某女，24岁。系“下颌过度前突伴左偏12年”入院。专科检查：前牙反覆(牙合)2mm，反覆盖4mm。上前牙唇倾，下前牙舌倾，开口度正常，开口型“ ”，面下1／3明显增长前突且左偏。诊断“发育性下颌前突合并左偏畸形”。术前拍摄头颅正、侧位及曲面断层X线片及三维CT，测量SNA角81°，SNB角83°，ANB角-2°。术前制作石膏咬合模型，咬合导板及粘附托槽。行“双侧下颌升支矢状劈开旋转后退(采用改良术式：左侧后退8mm，右侧后退12 mm)+小钛板坚强内固定术”。术后10天拆除口内缝线，复查X线片及三维CT，复测SNA角81°，SNB角78°，ANB角3°。患者面貌明显改善，无下唇麻木、感染等并发症发生，手术效果非常满意，术后5天即开始配合正畸***。术后2年复查，患者面形左右对称，面部比例谐调，颏唇沟形态良好，牙合关系满意(***2，见中插7)。
5 讨论
5．1 下颌前突：下颌前突是最常见的牙颌面畸形之一。在临床矫治的各类牙颌面畸形患者中约占35％。根据美国流行病学调查资料，需行外科正畸***的下颌前突，在12～17岁青少
年中约占1％。我国下颌前突患者的数量也比较大。下颌前突不仅给患者的咀嚼、语言等生理功能造成障碍，而且破坏了患者容貌的谐调和均衡，在社会生活、就业选择以及婚姻恋爱等方面给他们带来不利影响。下颌前突包括真性下颌前突和假性下颌前突(由于上颌发育不足所致，而非下颌骨性前突)，本组患者均为真性下颌前突。
5．2 下颌前突手术方法的选择：在下颌前突患者中，大多数是下颁升支和下颌体之间的角度异常所致，真正因下颌体过长需做体部骨切除者仅占外科正畸患者的1．5％。故目前常用的手术方法是SSRO。SSRO是目前国际上矫正各类下颌骨畸形最常用的手术方法之一，其主要优点是：①下颌骨体及下牙列的整体移动，保留了其完整性；②下牙槽神经血管的完整性；③近远心骨段较大的骨接触面保证了骨愈合快；④口外无切口，面部不遗留瘢痕。
5．3 改良SSRO的优势与不足：改良SSRO下颌升支内侧水平截骨线只需截至下颌小舌后嵴处，无需截至升支后缘。
5．3．1 与经典SSRO相比具有以下优势：
5．3．1．1 操作方便，手术时间短，术后恢复快：由于下颌升支后缘骨质致密且较薄，截骨较困难；颌后区重要解剖结构较多，截骨至升支后缘时需谨慎操作，花费了较多的手术时间；而截骨至下颌小舌后嵴处操作方便，距颌后重要结构较远，大大缩短了截骨手术时间，而手术时间的长短与术后患者的恢复快慢密切相关。
5．3．1．2 避免了颌后区重要解剖结构的损伤，手术风险小：颌后区重要解剖结构如面神经、颈外动静脉等均走行在下颌升支后方，截骨至升支后缘时可能会损伤面神经致暂时性或永久性面瘫或损伤颈外动静脉导致难以控制的大出血等，得不偿失；本文采用经典术式组即有1例患者不慎损伤颈外静脉致严重出血被迫进行单侧颈外动脉结扎；而改良术式操作方便，距颌后重要结构较远，手术风险小；另外SSRO矫正严重下颌前突，如果升支完全劈开，当远心骨段后退较多达10mm以上时，也可能因后缘过度突出而损伤面神经及颌后区重要解剖结构。
5．3．1．3 增加了下颌体的后退量，利于严重下颌前突和偏颌畸形的矫治：经典术式下颌体后退量一般在5～6mm以内较合适，当后退较多达10mm以上时，后缘过度突出不但容易损伤颌后区重要解剖结构，而且下颌骨远心端后移较多致下颌前后径明显延长，影响患者面部形态。经典术式也不利于偏颌畸形的矫治，因为伴有偏颌畸形的下颌前突患者在矫正时不仅要后退下颌骨，而且还要将下颌体进行不同角度的旋转，利用经典术式则会出现双侧下颌体后退量不同，严重影响双侧面部的对称性。本文采用经典术式组术后4例患者对下颌前后径明显延长而不甚满意，而采用改良术式组则无该情况出现。
5．3．1．4 术中、术后并发症少：由于下颌升支后半部骨质较薄，截骨至升支后缘时容易出现骨板的劈裂或升支意外骨折，本文经典术式组患者在截骨过程中就曾出现一例下颌升支意外骨折而被迫改行其他术式。而改良术式只截骨和劈开至下颌小舌后嵴处，出现骨折的危险相对较小。改良术式手术时间短，对下齿槽神经血管束的牵拉等损伤小，术后出现暂时性或永久性单侧或双侧下颌区感觉异常的几率降低。
5．3．2 虽然改良SSRO具有上述优点，但仍具有其不足之处：正面观面下1／3轻度增宽，严重者可能会影响颞下颌关节功能。由于升支劈骨时升支后缘未行劈开，而后退的升支部分与之重叠则将近心升支骨段向两侧推移，严重者则可以导致颞下颌关节功能紊乱。然而，有些不足是可以通过术中、术后的处理尽可能减少或避免的，如术中仅行磨牙区外侧骨板的钛板、钛钉固定，而不行下颌升支部位和颌间固定，术后上下颌即可以进行说话、咀嚼等运动，基本可以避免颞下颌功能异常的发生，本文采用改良SSRO患者组无1例发生颞下颌关节功能紊乱。
[收稿日期]2006-08-30 [修回日期]2006-11-28
注：本文中所涉及到的***表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
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