学文网摘要:医保信息管理系统涉及医疗保险管理部门和医院医疗、财务、物资、信息等业务部门,是医院信息管理系统的重要组成部分,本文主要了解其业务功能,并对其在医院诊疗活动中的作用做了说明。
关键词:信息系统;医保管理;医保接口
随着我国基本医疗保险制度改革的不断深入,参保人员覆盖面越来越广,与医院联网实时结算的医保机构越来越多,医保管理制度和手段日益完善,内容逐步细化,要求越来越高[1]。在进行实时信息传送和费用结算的基础上,通过对参保人员就医费用进行人工或计算机审计,对医疗机构和参保人员的不合理行为进行审核监督管理,促使医院对医保病人的管理渐渐深入到各个医疗环节。因此,完善医保信息系统,提高医保系统的管理显得极为重要。
1 医保信息系统介绍
(1)总体结构。
医保中心通过城域网与医院联网,同时在医院端配备前置服务器,实现医院与医保中心的实时交易。
数据交换通过中间层DLL接口实现,采用定时刷新和实时数据交换相结合的方式。收费项目、病种信息和***策参数由医保中心提供,医院建立对照关系,定时交换,及时更新。
(2)医保业务流程。
医保病人的就诊结算业务流程与普通病人结算业务流程的区别在于其必须依赖医保中心结算业务的成功。通过医院和医保事务的一致来保证双方数据的一致性,利用业务对帐查找并消除不确定因素造成的数据不一致。
(3)医保信息系统业务功能。
①挂号、门诊收费:首先验证医保病人身份的有效性,上传挂号或门诊诊疗项目,结算成功后打印收费收据和结算支付清单。
②住院登记:住院病人完成HIS端住院登记后,同时将相关住院登记信息上传医保中心确认。
③费用上传:住院医保病人的费用明细应及时上传医保中心,每日定时在业务空闲时段(午夜)自动批量上传,未能上传的明细记入日志文件,以便及时分析上传失败的原因;出院结帐前手工上传当日发生的未上传费用明细。
④出院结帐:出院结帐前,补充上传病人的出院日期、出院诊断等有关信息,结算完成后,在HIS端和医保端作相应出院处理,打印收费收据和结算支付清单。
⑤结帐汇总:收费人员下班前,与医保中心进行日结对帐,对帐平衡后,汇总当日结算单,上交现金,完成财务上的“日结日清”。
⑥审批业务:审批包括特殊业务和转诊转院审批。特殊业务是指需经医保中心审批同意后其费用才能列入基本医疗保险支付范围的业务项目,包括特殊检查、特殊***和特殊用药。转诊指转往外地就医,涉及外地医疗费用报销。
⑦字典维护:根据各医院之间情况,将HIS使用的疾病编码、收据项目类别、药品和诊疗项目目录虽有标准与医保中心目录匹配,建立对应关系字典[3],日常进行必要时增加、删除和修改。由于涉及医院和医保中心的结算准确,也关系到病人的切身利益,必须做到准确无误。
⑧统计上报:每月统计各类医保病人结算单据,形成统计报表,上报各级医保管理机构,以便医保费用的拔付,双方报表必须核对无误。
⑨医保拔付费用和拒付费用管理:将医院统计上报的申请拔付费用与医保实际拔付费用、缓拔费用、拒付费用登记汇总,加强对拒付费用的管理。
2 依托信息平台,加强医保管理
(1)加强组织领导和***策宣传。
医院通过对内提高医务人员的医保管理知识,对外大力宣传医保知识,做到内外兼修,为医保管理工作打下良好的基础。
(2)不断完善医保信息管理系统。
由于医保***策的复杂性、管理机构的多重性和参保人员待遇类别的多样性,不管是医生还是病人都很难全面掌握每一条医保***策,也不可记住每种药品或诊疗项目的自付比例、适应症、限额等医保属性。而一旦造成失误,不是病人多付冤枉钱,就是医院遭遇医保中心拒付。要解决好这个问题必须借助信息系统辅助功能的支持。
①药品和诊疗项目管理。
信息系统在各个医疗环节对那些需要控制的收费项目,提示必要的警示,限制或禁用信息,提醒医务人员作相应的调整。
②费用管理。
费用管理事关医院经济收入,需医疗、财务和信息等部门合作才能完成。分未结算费用和已结算费用管理两方面。
未结算费用管理主要针对在院病人住院费用的管理。同时,为住院病人提供每日费用清单,提高住院收费项目的透明度。另一方面,医院利用医保病人预交金预警机制,对已拖欠费用的病人发出警示。从很大程度上减少了医院的经济损失。
已结算费用管理包括每月统计上报和拒付费用管理。统计上报定期以报表的形式将数据上报医保中心。同时,定期对拒付费用进行分类统计,分析原因,改进监控措施和管理手段,减少拒付费用的发生。
3 讨论
我院医保信息管理系统涉及医保中心和医院医疗、财务、物资、信息等部门,随着各项功能的完善,在实际工作中,一方面体现了“以人为本”和“以病人为中心”的理念,优化就医流程,简化结算手续[4],最大限度地满足就诊病人的医疗需求;另一方面,能协助医务人员掌握和遵守各项医保***策,把握好“诊疗选择”和“费用报销”之间的关系,避免不必要的纠纷和费用拒付;另外,医保信息管理系统结合医保管理人员的工作职责,协调医保管理机构和医院各部门形成合力,齐抓共管,做好医院医保管理工作。
参考文献
[1] 焦卫平等.三级医院医疗保险管理的现状与思考[J].中华医院管理,2007,6:428-430.
[2] 何德强.杭州市金保工程联网数据采集方案[J].计算机时代,2007,7:17-18.
[3] 杨晔.浅谈杭州市基本医疗保险软件系统建设[J].计算机时代,2005,8:32-33.
[4] 张本成.城镇职工基本医疗保险系统的设计与实现[J].计算机系统应用,2006,12:62-64.
转载请注明出处学文网 » 开发医保信息系统,提高医保管理水平