学文网刘育凤 张 继 归 来
[摘要]目的：通过对下颌角肥大女性人群颅面结构进行三维测量，发现下颌角肥大人群与正常人群颅面结构的差异。方法：对102例在中国医学科学院整形外科医院颅颌面中心行下颌角截骨整形的患者做三维CT检查，并对其颅面结构进行三维立体测量。结果：通过测量取得下颌角肥大女性群体颅面结构的三维数据，通过与文献中正常人群测量数据比较发现下颌角肥大与正常人群颅面结构的差异．结论：下颌角肥大女性群体颅面三维结构与正常女性人群存在明显差异。
[关键词]下颌角肥大；三维测量；颅面骨；螺旋CT
[中***分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008―6455(2007)01―0070－04
东方民族传统上以鹅卵形或瓜子形面部轮廓为美，近年来，随着以美容为目的的面部骨骼外形重塑手术的广泛开展，下颌角肥大缩小整形术开展得越来越多。目前对于下颌角肥大的诊断尚无客观而准确的定义，临床上多凭借术者经验和患者要求决定是否对患者进行下颌角截骨整形术。我们通过三维CT扫描对下颌角肥大人群的下颌角角度、角区最大宽度、下颌升支长度及下颌体部长度等指标进行三维测量，与正常人群三维测量结果比较，研究下颌角肥大女性人群与正常人群在颅面结构上的差异，对下颌角肥大这种畸形做出明确诊断，进一步对下颌角肥大进行形态分类，指导手术***。
1 实验对象和方法
1．1研究对象：随机选取102例在中国医学科学院整形外科医院颅颌面中心行双侧下颌角截骨整形手术的女性患者，平均年龄29．8(18～42)岁。采用GE lightspeed plus 4层螺旋CT机进行头颅***扫描，受测者均在牙尖交错位。扫描参数：层厚1．25mm，螺距比为1．5：1，球管电流180mA，电压120kV,矩阵512×512，重建薄层厚度0．65mm。扫描后的数据传输到SUN AW4．0***像工作站，在此进行下颌骨影像三维重建，对所有患者的下颌骨及颅面结构进行三维测量，为保证实验结果的准确性，所有测量工作均由一人在同一工作站完成。
1．2定点及测量方法：利用重建的三维***像可以随意旋转和切割的优点，把三维***像、轴位***像、***位***像和矢状位***像相结合，精确标定鼻根点(N)、蝶鞍点(S)、颅底点(Ba)、前鼻棘点(ANS)、颧突点(Tp)、颏前点(P0g)、颏顶点(Gn)、颏下点(Me)、下颌角点(GO)、上齿槽座点(A)、下齿槽座点(B)、髁突内点(Cdi)、髁突外点(Cde)、髁突后点(Cdp)、***突点(Mas)、***突点(CO)等测量标志点(见***1)。
线距测量指标包括：不同部位下颌骨宽度(中线、尖牙、颏孔、第七牙、角区、咬合平面、乙状切迹水平)、前颅底长度S-N)、后颅底长度(S-Ba)、全面高(N-Me)、前上面高(N－ANS)、前下面高(ANS-Me)、颧突间距(Tp-Tp)、下颌角间距(Go-Go)、双侧升支长度(Cd-Go)、双侧下颌骨体部长度(Go-Me)、髁突内侧点间距(Cdi-Cdi)、髁突外侧点间距(Cde-Cde)、***突间距(Mas-Mas)、颏突度(Pog-NB)、面轴长度(S-Gn)、颅底长度(N-Ba)、***突颧弓间距和双侧下颌骨曲线长等，软组织测量包括中面部宽度、角区面部宽度、咬肌厚度、咬肌宽度和咬肌长度等指标。
角度测量指标包括：∠SNA、∠SNB、面轴角、∠Go-N-Go、∠Go-Me-Go、∠Cdi-Me-Cdi、∠Cde-Me-Cde、双侧下颌角角度(∠Cdp-Go-Me)、下颌弓角度(仰头位下颌骨体部切线之间夹角，代表下颌体扩展程度)、双侧下颌角外翻角、双侧下颌骨体部与升支交角。
2 结果
将测量结果输入SPSS12．0软件，首先使用Kolomogorov-Smirnov正态分布假设检验，证实所得各项测量指标的计量数据符合正态分布，然后分析各结果的平均值、标准差并分析各测量值的相关性以及各测量值之间比例关系，结果见表1～3。
3 分析
3．1测量原理：随着计算机软件的完善和CT机的发展，出现了螺旋CT和完备的三维成像软件，C7***像质量可靠，通过薄层连续扫描，所得数据传送到计算机工作站，由相应的软件进行三维影像的重建，由于三维***像结构在计算机里是由三维矩阵表达，任一点的三维座标是确定的，这样任意两点在三维空间中的相对位置是恒定的，无论影像怎样旋转或放大、缩小，这种相对位置关系如实地反映了颅面结构的客观位置关系。因此测量不需要再确定定位平面，重建后的颅面骨***像可以在计算机屏幕上作任意角度的旋转，可以显示***像的任何一个侧面，可以测量该三维影像中任何两点间的直线距离，任意二点间的角度，多点间的面积和体积，甚至可以“切除”一部分重建影像而显露深部结构，也可以行肌肉等软组织的重建。
颅面骨三维重建测量是传统X线头影测量的有力补充，它可以把轴位、***位、矢状位和三维***像相结合，具有精确定点、多方向、多角度观察、无重叠影像、测量值精确，可以做内部结构测量的优点。对下颌角肥大患者行三维CT检查，可以明确而直观的分析患者颅面形态和结构特征，而且还可以通过调节不同的CT值窗口对软、硬组织进行观察，明确分析引起患者下面部宽大的各种影响因素。
既往有学者曾对正常人群颅面结构进行三维测量，但是关于下颌角肥大女性群体的大样本量三维测量尚未见到有关报导。为了证实三维CT测量的准确性，我们将张海钟对正常人群三维测量结果与杨振***对12例男性、3例女性尸体标本测量所得的结果进行比较，以张海钟测量的女性下颌角间距平均值×3加上男性下颌角间距平均值×12，然后除以15，所得结果为108mm，与杨振***对尸体标本测量所得的下颌角间距平均值相近，这说明头颅三维CT测量与实体标本测量所得结果基本一致，三维CT测量所得结果是真实可靠的。
3．2线距分析及意义：既往有学者曾对国人正常青年女性颅面结构的三维结构进行立体测量，但是在我们所参考的文献中只有测量指标的平均值和标准差，没有给出原始测量数据，我们只能以平均值的大小进行比较，无法进行更进一步的统计学分析。
通过与文献数据比较我们发现下颌角肥大群体在颅面结构上与正常女性之间存在明显的差异，具体表现在下颌角肥大人群的下颌角间距、升支长度和下颌体长度大于正常人群，说明下颌角肥大人群存在明显的下颌骨过度发育现象。在下颌角肥大人群各项三维测量数值的相关性分析中发现下颌角间距与下颌角区骨最大宽度、下颌骨体部曲线长度、全面高、颧骨间距、升支长度、下颌体直线长、颅底长、***突间距、中面宽、角区面宽、耳垂口角平面面宽、咬肌厚度、下颌弓角度、下颌角外翻角度、下颌体升支交角呈现正相关性，而与双侧下颌角角度呈负相关性。
下颌角肥大人群前上面高(N-ANS)为(52．62±2．89)mm，略大于正常人群，而其前下面高(ANS-Me)为(65．43±4．80)mm，略小于正常人群，但是在前上面高和前下面高比例上，下颌角肥大人群为0．81±0．07，正常人群为0．74，差值明显，说明下颌角肥大人群存在上、下面高比例失调，这可能与部分下颌角肥大患者存在颏部发育不良有关。下颌角肥大人群颏突度的平均值为(1．66+1．77)mm，其95％可信区间为1．30～2．03mm，小于2～5mm的正常参考值范围，而且其变异范围较大，说明下颌角肥大人群中颏部发育不良的发生率较高而且颏形态差异较大。但是下颌角肥大人群前、后颅底长度与正常人群测量值接近，说明下颌角肥大人群的脑颅发育与正常人群相比无明显差异，下颌角肥大人群的脏颅发育与正常人群存在明显的差异。
3．3角度测量及意义：通过与正常人群三维测量结果比较发现，下颌角肥大人群的∠Cdp-Go-Me明显小于正常人群，而∠Go-Me-Go明显大于正常人群，相关性分析结果显示两角度之间存在负相关性，这可能是下颌角肥大患者存在下颌角间距增大和下颌角点向后下方移位所导致。下颌角肥大人群∠GoMeGo增大主要由下颌角间距增大所引起，其数值与下颌角间距呈现正相关性，而∠Cdp-Go-Me变小主要是由于下颌角肥大时下颌角点向后下方移位引起，其数值与角区宽度、下颌角间距、升支长度、中面宽、下面宽、咬肌厚度、咬肌宽度、咬肌长度、下颌角外翻角度等指标呈负相关性。所以这两个角度可以作为下颌角肥大诊断的重要依据。
下颌角肥大人群∠SNA和∠SNB略小于正常人群，∠SNA和∠SNB主要反应上颌骨和下颌骨相对于颅底的位置，∠SNA、∠SNB减小说明上颌、下颌相对于颅底的位置较正常人群偏后，下颌骨在过度发育、下颌角间距增大的同时向后移位，将进一步在视觉上加重下颌角肥大引起的下面部宽大。
3．4下颌角肥大的三维测量诊断标准：目前对下颌角肥大尚缺乏统一的诊断标准，根据张海钟等对正常女性人群的测量结果，对比分析我们的测量结果并结合临床实践，我们提出一个关于下颌角肥大的三维测量诊断标准，以供临床参考：①下颌角间距与全面高比值大于0．8；②下颌角角度小于120°；③∠GoMeGo大于65°；④下颌角间距大于95mm；⑤下颌骨升支长度大于57mm；⑥下颌骨体部长度大于82mm，Ⅶ角区最大宽度大于35mm。将三维测量上具备第一条标准并符合其它任意两条标准者定义为下颌角肥大。
3．5下颌角肥大的分类及于术方案的选择：根据肥大下颌角的形态和我们的临床工作经验将下颌角肥大分类为：Ⅰ类――外翻型：符合下颌角肥大诊断标准，下颌角外翻角度大于0°，手术方案首选下颌角截骨整形术；Ⅱ类――后下突出型：符合下颌角肥大诊断标准并且具备第七条诊断指标，下颌角外翻角度在0°左右，手术方案首选下颌角截骨整形术；Ⅲ类――内收型：符合下颌角肥大诊断标准并且具备第七条诊断指标，下颌角外翻角度小于0°，手术方案首选下颌角截骨整形术或下颌骨外板去除术；Ⅳ类――下颌角肥大伴小颏畸形：符合下颌角肥大的诊断标准同时伴有颏突度不足，根据下颌角外翻角度选择下颌角截骨整形术或下颌骨外板去除术，同时行颏部水平截骨颏成形术或人工合成材料隆颏术；Ⅴ类――下颌角肥大伴有咬肌肥厚：根据下颌角外翻角度选择下颌角截骨整形术或下颌骨外板去除术，术后根据咬肌萎缩情况决定是否需要行咬肌肉毒素注射术；Ⅵ类――轻型：不符合上述诊断标准，下颌角外翻角度为负值，但是患者强烈要求缩窄下面部宽度，排除心理障碍的患者，手术方案首选下颌骨外板去除术。
4 结论
通过测量及比较发现下颌角肥大女性人群与正常女性人群的颅面结构三维测量上存在明显差异，而且下颌角间距、下颌骨体部长度、升支长度、下颌角角度和∠GoMeGo等指标可以作为下颌角肥大的重要诊断指标，并且可以根据三维测量结果指导手术方案的选择。
注：本文中所涉及到的***表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
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