学文网75岁及以上老年人年度健康检查
健康体检： 家访? 是 否
跟一年前比，您的健康状况？
您比较担忧哪方面的健康？
最近四周内有没有入睡困难？
身体锻炼：
您是不是基本上能每天锻炼至少30分钟？ 否 是
举例子说明：________________________________________________
既往史/家族史：您是否有明显的家族史? 是 否
饮酒/吸烟：
您吸烟吗？ 否 以前吸烟 是，每天吸_____支
您饮酒吗？ 否 是
详细说明酒的种类、饮酒量和频率：________________________________________________
免***接种：
您最近有没有接种这些***苗？ 破伤风***苗 是 否 不清楚流感***苗 是 否 不清楚肺炎球菌***苗 是 否 不清楚
驾车能力：
您开车吗？ 否 是，请说明是否经常开车
如果不能开车，您能使用公共交通吗？
日常生活活动：
您的这些活动是否有困难：
走动 是 否 需要辅助 用拐杖
穿衣 是 否 需要辅助
个人盥洗 是 否 需要辅助
洗澡 是 否 需要辅助 已装扶栏 需装扶栏
吃饭 是 否 需要辅助
上厕所 是 否 需要辅助 已装扶栏 需装扶栏
做家务 是 否 需要辅助
打电话 是 否 需要辅助
处理财务 是 否 需要辅助
购物 是 否 需要辅助
做饭 是 否 需要辅助
整理房间 是 否 需要辅助
跌倒：
您最近三个月是否发生或跌到现象？ 是 否
如果是，详细说明：________________________________________________
居家安全：
能自己从沙发站起来吗？ 是 否
躺在床上能方便地开灯吗？ 是 否
能把脚垫牢固地固定在地板上吗？ 是 否
浴室是不是使用了防滑脚垫？ 是 否
能轻松地使用水龙头吗？ 是 否
能看清楚台阶和楼梯吗？ 是 否
急救电话号码是否列在电话本上或设置为自动拨号？ 是 否
能读报纸、数据或看电视吗？ 是 否
家里是否安装了保安或防盗装置？ 是 否
烟雾警报装置是否有效工作？ 是 否
是否需要帮助来改善家庭的安全？ 是 否
家里的前后门是否有安全出口？ 是 否
照顾者：
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***性/社会支持
现在的生活安排 独居 和配偶住在一起 和其他人住在一起
是否有医疗呼叫装置 有 没有
是否需要安装 不需要 需要
是否与外界隔离，或缺乏社会支持？ 是 否
这个病人是否同时是其他家庭成员的照顾者？ 是 否
用药情况
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怎样服药？ 自己吃 照顾者帮助 使用每日用药盒 其他方法
在过去12个月内，是否有下列健康问题？
胸痛 是 否
气短 是 否
持续咳嗽 是 否
抽筋/痉挛 是 否
消化不良/烧心 是 否
腹痛/腹胀 是 否
便血 是 否
腹泻/便秘 是 否
虚弱/眩晕/头晕 是 否
头疼 是 否
皮肤上有鳞状区 是 否
肉赘或黑痣变化 是 否
体重减轻 是 否
体重增加 是 否
疲倦/昏睡 是 否 、
虚弱 是 否
尿失禁情况（医生/护士给病人收集尿液的瓶子）
女性
你咳嗽或打喷嚏的时候是否有尿失禁？ 是 否
你是否等不到进入厕所就有尿？ 是 否
如果上面任何一项为“是”，在24小时内发生多少次这种意外情况？ _______________________________
你床单上是否有***流血留下的斑迹？ 是 否
男性
你小便的时候，是否尿液不能成线？ 是 否
小便后，是否还有零星的尿液流出？ 是 否
晚上需要起夜小便多少次？
你是否有意外小便的情况？ 是 否
尿中是否有血？ 是 否
大便情况
是否有大便失禁的情况？ 是 否
大便的样子：________
营养情况
你是否因为不舒服或生病，改变了饮食的数量或种类？ 是 否
如果“是”，现在的饮食方式是： 糖尿病人饮食 低胆固醇饮食 低脂饮食 其他________
你是否每天至少吃三餐？ 是 否
你是否基本上每天吃水果或蔬菜？ 是 否
你是否基本上每天吃奶制品？ 是 否
你是否基本上每天喝6～8杯饮料/水？ 是 否
你是否因为牙齿、口腔问题或吞咽困难，造成饮食困难？ 是 否
饮食安排：
早餐：_______________
午餐：______________
晚餐：______________
这个病人是否需要饮食或营养服务？ 送饭服务 营养师指导 糖尿病教育
心情/抑郁情况
在过去的4个星期内，你是否经常有情感/心情上问题，如感到焦躁/焦虑、感到压抑/抑郁、容易发脾气/激动、垂头丧气/情绪低落？
没有 偶尔 中等程度 很经常 总是这样
详细情况：________________________________
医学检查
测量结果（医生填写）
身高： 体重： BMI指数：
尿液检查：
血糖（指血）：______mmol/L 随机 空腹 不知道
视力和听力
视力： 戴眼镜 不戴眼镜 左：______ 右：______
最近12个月是否看过眼镜师/验光师/眼科医生？ 是 否
听力： 不知道 合适 不好
检查耳道： 正常 不正常
情况描述：________________________________
足部检查
是否一只脚或双脚有问题？ 是 否
能否自己剪脚趾甲？ 能 不能
详细情况：________________________________
心血管
血压：______mm Hg
呼吸：______次/min 不规律 规律
呼吸
休息时呼吸困难 是 否
呼吸声音 正常 异常
详细情况：________________________________
腹部检查（医生填写）
是否观察到异常情况，如疤痕、肿胀、肝/脾肿大、肿块、疝气？ 是 否
如果“是”，详细情况：________________________________
皮肤检查
是否有明显的皮肤损伤？ 是 否
心理状态
在记忆能力、思考问题、筹划事情、动机上是否有问题？ 是 否
是否适用简易智能量表（MMSE） 是
详细情况：________________________________________________________________
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