学文网[摘要] 目的：探讨病理申请单一般资料的填写情况，分析其影响及原因，并提出相应的对策。方法：随机抽取37 500份病理申请单，对其一般资料的填写情况、影响及原因进行研究分析。结果：37 500份病理申请单中，有21 750份病理申请单常规项目填写不规范，占58.0%，具体内容多种多样，原因复杂，后果严重。结论：加强病理申请单的认识和管理工作，使之准确、完整十分必要。
[关键词] 病理申请单；填写情况；对策
[中***分类号]R197.3 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-108-02
Research and analysis of conventional items situation of pathological examination applications
CHEN Ji-liang, ZI Jia-ji, YANG Wen-juan, YANG Wen-zhong, SHEN Hui-fen
(Dali University, Dali 671000,China)
[Abstract] Objective:To investigate the general information filling status, effect and cause of pathological examination applications, and to introduce the corresponding countermeasure.Methods: To select randomly 37 500 pathological examination applications, and to investigate the general information filling status, effect and cause. Results: 21 750 applications were not standardized in 37 500 applications, accounting for 58.0%, with complex causes and serious consequences. Conclusion:It is necessary to strengthen understanding and management of pathological examination applications to make it accurate and complete.
[Key words] Pathological examination applications; Filling status; Countermeasures
病理申请单是由临床医师填写，对病理送检组织加以说明和介绍的原始文字资料，是医疗卫生信息管理的重要资料[1]，是病理医师诊断疾病的参考依据和司法及保险部门处理有关案件的重要书据。本研究就病理申请单常规项目填写情况、原因及带来的后果进行研究分析，并提出相应的防范措施，以期促进医疗工作者对病理申请单的重视，规范医疗行为，提高医疗服务质量。
1 资料与方法
1.1 资料来源
随机抽取本教研室和附属医院病理科2003~2007年5年间的病理申请单37 500份。
1.2 方法
将37 500份病理申请单按自然顺序号逐一进行检查，主要对病理申请单的常规项目填写情况、原因及带来的后果，即增加了病理诊断过程的困难程度、诊断结果的正确性及实用性下降、有无书证价值及医学研究价值四方面进行研究分析。其中，病理诊断过程中的困难程度增加包括：病变定位定性诊断困难程度加大、肿瘤有无转移及预后难以判断、需要和临床医师或家属联系后才能作出诊断等；病理诊断的正确性及实用性下降包括：诱导病理医师作出错误病理诊断（经上级医师复查发现），一般情况下可不作描述性诊断的病变只能作描述性诊断，诊断报告结果延时，超过了《临床技术操作规范病理学分册》[2]中的时间限制，有的病检在患者死亡或出院后才作出诊断或无法诊断，病理报告出来后无人认领等；书证价值缺乏或下降：从法医学及法律的角度来分析，一旦发生相应案例的医疗纠纷，病理申请单的书证价值缺乏或降低，尤其是在“举证倒置”制度赋予医院在举证中的责任和义务[3]；缺乏医学研究价值：以后的相关研究中，病理申请单不能作为原始资料或作为材料时研究结果的真实性下降等。
2 结果
2.1病理申请单常规项目填写情况
37 500份病理申请单中，普遍存在填写不规范，有21 750份病理申请单常规项目填写不规范，占58.0%，具体内容表现为多种多样，见表1。
2.2 常规项目填写不规范带来的后果
21 750份常规项目填写不规范的病理申请单中，有9 404份病理申请单或多或少地增加了病理诊断过程的困难程度，占所有病理申请单的25.08%；有1 131份病理申请单使诊断结果的正确性及实用性下降，占所有病理申请单的3.02%；有19 801份病理申请单无书证价值，占所有病理申请单的52.80%；有9 330份病理申请单无医学研究价值，占所有病理申请单的24.89%。后果严重，具体见表2。
3 讨论
研究发现，37 500份病理申请单中有21 750份申请单或多或少地在某些常规项目上填写不规范，占58.0%。可见，目前本地区病理申请单的填写不规范是一种普遍存在的现象，应引起重视。原因复杂多样，究其根本原因，笔者认为，首先与临床医师个人素质有关，如：①临床医师工作态度不认真、不负责任等医学伦理学方面的原因。具体表现为书写潦草或污染以致于影响阅读、送检单一般资料与送检组织不符、送检组织的患者无具体的联系方式（常可影响对患者的临床随访或某些报告无人认领）等。②临床医师对病理和临床工作之间的联系认识不足，对病理申请单中的一般资料在诊断中的作用[4，5]认识不足。具体表现为无年龄、无性别、无临床诊断（包括描述性及推测性诊断在内）、无病史（包括妇科患者的月经周期）或病史简单、无术中所见、无发病部位或部位较广不易理解、以往有病检结果的患者没有填写病检结果、会诊申请单没有填写前面诊断意见或填写不真实、无籍贯、无职业、无民族（有的民族好发有些地方病，如云南省的白族好发猪囊虫病等）。③法制观念淡薄，轻视医疗文件，对医疗纠纷中的证据认识不足，缺乏维权意识，这一点在“举证倒置”制度和目前就医环境中尤其具有重要的意义。具体表现为无住院号、门诊号或床位号、无年龄、无性别、无手术日期（通过其他填写的内容也无法了解的）、无医师签名、无送检日期等。④对医学研究的资料认识不足，只看到眼前的利益，对科研原始材料的保护意识不强等。其次，医院的管理方面也有一定的原因，如对病理申请单重要性的宣传教育不够，各级质控人员未能认真检查申请单，质量把关不严，监控力度不够，奖惩不严等。
研究还发现，37 500份病理申请单中，有9 404份病理申请单或多或少地增加了病理诊断过程的困难程度，占25.08%；有1 131份病理申请单使诊断结果的正确性及实用性下降，占3.02%；有19 801份病理申请单无书证价值，占52.80%；有9 330份病理申请单无医学研究价值，占24.89%。可见，不重视病理申请单的填写，其结果是很严重的，作为医院的管理者或临床医师都要引起高度重视，否则会严重影响医疗整体质量的提高，给医院和医师本人增加医疗纠纷的危险，也给患者利益带来了不必要的损失。
因此，加强病理申请单的管理工作，使之准确、完整十分必要。要做到此，笔者认为应采取以下措施：①医院管理工作者和临床医师要提高对病理申请单一般资料的重要性的认识，要认识到病理申请单不仅是病理医师诊断疾病的参考依据[6]，也是医疗卫生信息管理的重要资料[1]，医疗工作的基础和医师工作质量和业务素质的具体体现[7]及司法、保险部门处理有关案件的重要书据，并有着很重要的科研应用价值，并与医院的整体医疗质量密切相关。②加强管理。医院的医疗质量管理部门要对病理申请单是否认真填写，作为有关临床医师业务工作中的一项医疗质量好坏的评判指标，加强教育与监控，启发自觉的自查自控和定期抽查，检查结果及时通报，对查出的问题及时反馈给科室和个人，并逐一解决存在的倾向性问题，兑现奖惩措施。并要求病理科对收到的申请单，在编号的同时作进一步复查，凡不符合填写要求的及时退回修改，把住质量关。强调从法律角度去正确认识申请单的作用与责任，做到《医疗文书书写规范》人手一册，要求每一位临床医师必须掌握好病理申请单书写的有关内容，如实反映患者的情况。减少和杜绝因申请单书写不当引发的医疗纠纷，为司法、保险调查提供真实、可靠的依据。
[参考文献]
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[7]李燕平.重视分析前质量控制提高检验质量[J].中华检验医学杂志, 2005, 28(2)：219.
（收稿日期：2008-05-05）
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