学文网摘要：将90例清醒插管患者分成3组，组1（40例）为咪唑安定（力月西）组，组2（40例）为地西泮组，组3（10例）为不加镇静药组。观察力月西在清醒插管中对气管插管等不良刺激的遗忘作用。
关键词：咪唑安定；清醒插管；不良刺激；遗忘
1.资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ-Ⅱ级，全身麻醉病人100例，其中男56例，女34例，年龄23-63岁，麻醉时间在0.5-8.5小时，所有患者均无智力和听力异常。随机分为力月西组（L组），地西泮组（D组），每组各50例。
1.2 麻醉方法 两组病人术前用药均为术前30分钟肌肉注射鲁米那0.2，阿托品0.5mg， 病人进入手术室建立静脉通路，监测心电***、指端血氧饱和度、血压、心率等，L组病人静注芬太尼1-2μg/Kg、氟哌利多0.05mg/kg后，咽喉部以及舌面喷洒2%丁卡因，静注力月西0.03-0.05mg/kg（根据病人的身体状况调整剂量），病人有睡意后（约2分钟），用2%丁卡因2ml进行环甲膜穿刺，并令病人咳嗽，3-5分钟充分表麻后进行气管插管。D组病人同样静注芬太尼1-2μg/kg、氟哌利多0.05mg/kg，咽喉及舌面表麻后静注地西泮0.05-0.1mg/kg，待病人有睡意后（约3分钟），用2%丁卡因2ml进行环甲膜穿刺，并令其咳嗽，3-5分钟后进行气管插管。两组病人插管成功后，有4例病人配合医生摆放俯卧位。为了迅速加深麻醉有28例病人（L组11例，D组17例）使用丙泊酚0.25-0.8mg/kg静注，然后给予肌松剂，控制呼吸；吸入异氟烷和笑气维持麻醉，间断给予芬太尼，其总用量为5-8μg/kg，所有病人在手术结束前10分钟，停止吸入麻药，并充分排出吸入，均能在20分钟内清醒，其中有11例病人使用了佳苏仑进行催醒，拔管后继续观察10分钟左右，生命体征稳定后，送回病区。第二日随访病人进行遗忘指标测定。
1.3 遗忘指标 两组病人在未给任何之前麻醉师与患者交待，要与医生配合，注意医生的指令。两组均采用健忘镇痛慢诱导插管法，插管前麻醉师不断与患者交流，病人均能听从麻醉师指令，做深呼吸、张口等动作。待患者完全清醒后（第二日随访），让患者追忆是否能记得麻醉师与其交流的内容，是否对咽喉及舌面的表面麻醉、环甲膜穿刺、口内置喉镜以及气管插管等操作存在记忆。
2. 结果
术后随访病人，两组病例所有病人均能记得进入手术室后的情景，并可记起给药前麻醉师所交待的内容，能回忆起静注氟哌利多和芬太尼以后，静注力月西和地西泮之前与麻醉师交流的部分内容，对咽喉部喷洒丁卡因有记忆。L组病人完全不能回忆起环甲膜穿刺、口内置喉镜以及气管插管等痛苦操作，遗忘率达100%；D组病例有三例能回忆起环甲膜穿刺，其中1例对置喉镜和气管插管有模糊记忆，其遗忘率为96.7%。总遗忘率达98.3%。说明力月西和地西泮的顺行性遗忘作用在健忘镇痛慢诱导插管中效果确切，力月西的起效时间早于地西泮，其效果也优于地西泮。
两组术后24小时对麻醉操作和指令的遗忘程度
3.临床分析
咪唑安定属新一代苯二氮卓类药物，经典的苯二氮卓受体完全激动剂，随给药剂量的增加可相继产生抗焦虑、镇静、催眠、松弛、抗惊厥和顺行性遗忘作用。广泛用于全麻诱导、麻醉前用药、局部麻醉、硬膜外麻醉以及各种神经阻滞麻醉的辅助用药。全麻插管对病人来讲是一项痛苦的操作，特别是慢诱导中的清醒插管，苯二氮卓类药物可消除诱导中的不良记忆。
清醒插管由于其具有较高的安全性，适用于所有需行气管插管的成年人，尤其适用于病情危重者、饱胃以及存在术前估计气管插管有困难者。该方法诱导期间需要病人保留一定的意识，配合麻醉师作深呼吸、张口、咳嗽、憋气等指令，因此，须用一种药物将麻醉诱导中的环甲膜穿刺、置喉镜以及气管插管等一些痛苦操作（不良记忆）忘记.咪唑安定是一种抗焦虑和镇静作用良好的短效苯二氮卓类镇静药，具有较好的顺行性遗忘作用，药效为地西泮的1.5-2倍。文献报道，静注咪达唑仑0.025-0.07mg/kg，可产生抗焦虑和镇静作用，并有短暂的顺行性遗忘作用。资料表明单独使用咪唑安定0.08mg/kg，其最大遗忘率为90%，单独静注咪达唑仑0.05mg/kg，只有40%的遗忘效果。临床全麻快诱导插管使用剂量在0.15-0.25mg/kg，此剂量足以使病人意识丧失，不能配合操作，达不到清醒插管的目的。通过多年的临床实践，我们使用健忘镇痛慢诱导插管法，力月西剂量在0.03-0.05mg/kg，整个诱导过程中，病人都能保留一定意识，均能很好配合麻醉师的指令完成气管插管，可能由于复合芬太尼和氟哌利多的原因，使力月西的遗忘率达100%。清醒插管的关键是要有充分的表面麻醉，加上镇静和遗忘作用，使得麻醉诱导期生命体征平稳，100例病人中有3例出现由于表面麻醉不充分，导致插管时病人呛咳，插管成功后，使用丙泊酚加深麻醉得以控制。随访时，这3位病人对呛咳均无记忆，有6例骨科病人需俯卧位，其中4名患者在插管成功后，可配合医生摆放，第二日随访时这4位患者对上述操作均无记忆。力月西与其它静脉全麻药有协同作用，如硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、芬太尼等，可增加其麻醉效果，也使其遗忘作用加强，由于气管插管完成后，很快加深麻醉使病人在短时间内意识消失，因而将气管插管作为遗忘的最后一项指标。而麻醉维持药物异氟烷、笑气、肌肉松弛剂等不具备逆行性遗忘作用，因此，咪唑安定的顺行性遗忘作用清醒插管中，效果确切。
参考文献
[1]张艺泷 米卫东 张宏.咪唑安定和丙泊酚复合应用对术中病人遗忘作用的研究[J].临床麻醉学杂志.2002.6
[2]阮丁异 张铨 韩文海 陈鸿武 王彦惠.咪唑安定伍用哌替啶在椎管麻醉中遗忘作用[J].临床麻醉学.2001.1
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