学文网doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.148
头痛又称“头风、脑风、首风”,是以反复发作性头痛为主要症状的一种常见疾病,具有发病率高且反复发作缓解的特点,发病可有诱因,未发病前常有先兆症状。其病位在脑,涉及肝脾肾等脏,与三阳经循行部位密切相关;病性多属肝脾肾脏腑功能失调,既有气血津液等本虚之象,又有痰湿,瘀血,气滞,肝阳上亢等表实之象;起始多为脏腑功能失调,气血受损,痰瘀内停;病久则由气血深入精髓,气虚亏虚或肾精亏耗。本病的中医诊断主症为反复发作性头痛,病程在6个月以上,或至少有5次发作。经神经系统检查及理化、CT、MRI、DSA检查可以除外颅脑外伤与脑内器质性病变引起者。本病相当于西医的偏头痛和紧张型头痛。
例1:患者,男,45岁,头痛,三叉神经痛8年多。近半年来日渐加重,久治无效而来诊,审其症见头、眼眶、面颊疼痛,有时如闪电,有时钝痛,头晕耳聋,心烦心悸,纳呆食减,视力下降,口苦咽干,舌苔薄白,指趾厥冷,手心反热,脉沉弦而涩。考虑肝郁化火所致。某医问云:可否用丹栀逍遥散?患者云:前医以丹栀逍遥散20多剂无效。医又插语云:可否用龙胆泻肝汤?患者云:服用龙胆泻肝汤几剂后,不但头痛不减,反而出现腹痛、腹泻、气短等副作用。思之,头痛甚于颞侧、面颊、眼眶,并见耳聋、两眼胀痛,心烦易怒、口苦咽干等,显系肝火所致。但肝火脉应弦数,此反沉弦而涩,且指趾厥冷,服苦寒败胃则腹痛,此必上火下寒、木郁失达之证。处方:柴胡10g,半夏10g,黄芩10g,***参10g,生姜10g,桂枝15g,酒***3g,甘草6g,大枣5个,龙骨5g,牡蛎15g。连进4剂,诸证俱减,继进4剂再无进展。再审其脉,虚弦而滑,此久病气阴大衰,痰热郁结之候。乃拟黄芪15g,当归10g,麦冬10g,五味子10g以益气养阴,竹茹10g,枳壳10g,半夏10g,陈皮10g,茯苓10g,甘草10g,菖蒲10g,远志10g,川芎10g,知母10g以化痰降火安神。服药6剂,头痛如失,他症亦减;又服12剂诸症消失七八,头痛未作,为巩固疗效,嘱其再服上方半月,再以丸药调服之。
例2:患者,女,50岁,神经性头痛40多年,每日全靠止痛片减轻痛苦,中药虽进千剂亦不效而来诊。询其头痛,时而头痛如裂,时而晕重恶心。有时眼眶疼痛,视物模糊,脑耳俱鸣,疲乏思睡数月,其后又数日昼夜不眠,记忆力甚差,对外界事物反应迟钝,有时有胃中空虚无物之感,但饭后又痞满不适,心烦心悸,阵阵发作,口苦口干,舌苔薄白,脉沉弦而涩。综合脉证,诊为肝郁气滞,寒饮蕴郁,上热下寒之证。予柴胡加龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤合方治之。连服6剂,头痛减轻,睡眠增加。但继进6剂,证不再减。反复思考,病已40余年,正气虚衰,前方多为治实,而少扶正。细察色脉,面白而神疲,体胖而乏力,口干尤甚于夜间,脉虚而弦滑。乃云:此气阴两虚,痰热阻滞,郁而化火之证也。十味温胆汤加减方:黄芪15g,当归10g,***参10g,麦冬10g,五味子10g,竹茹10g,枳壳10g,半夏10g,陈皮10g,茯苓10g,炙甘草10g,菖蒲10g,远志10g,川芎10g,知母10g。某医云:头痛如此剧烈,为何不用止痛之全蝎、蜈蚣、僵蚕、蜂房?答曰:全蝎、蜈蚣、僵蚕、蜂房为熄风通络、活血止痛之药,其用于瘀血、风寒入络者,确有宏效,但本证虚多于实,非虫类之能祛。连服6剂诸症俱减,又服2个月,其证果愈。为巩固效果,嘱其继续服2个月以除根。
例3:患者,女,53岁,血管神经性头痛3年多,除西药外,曾先后应用过川芎茶调散、丹栀逍遥散、补心丹、上清丸、天麻钩藤饮等500多剂不效而来诊治。询之,除头痛外,并见五心烦热,心烦心悸,夜间口干,舌苔薄白,脉沉弦而涩.云:“前用诸方,或补或清或散之不效者,乃瘀血阻滞,气血不通,难于濡养筋脉,即王清任所谓血府逐瘀汤所治之病也。”为拟血府逐瘀汤:当归10g,生地10g,桃仁10g,红花10g,甘草6g,枳壳10g,赤芍10g,柴胡10g,川芎10g,桔梗10g,牛膝15g。药进4剂即愈。
例4:患者,女,51岁,血管神经性头痛20多年。每次或劳累时必然发作,其痛如胀如裂,尤甚于巅顶,并伴有恶心呕吐,有时如火烤巅顶,心烦易怒,足手厥冷,曾反复住院***,除西药外,中药服用达1000多剂无效。而来诊治。审其症除以上所述者外,见其常以头低足高之卧位以减轻头痛,心烦肢厥,腰酸微痛,舌暗苔薄白,脉弦而紧。再看其所用药物,除西药中的镇静安眠止痛药外,并配中药芎菊茶调散加减,每日1剂,询其效果,头痛不减***见加重。脉证与用药效果相互参合,诊为少阴厥阴之上逆头痛。拟用吴萸汤加味:吴茱萸10g,人参10g,甘草10g,大枣10个,枸杞子15g,当归10g。服药7剂后来诊云:头痛已减六七。药已中的,继进14剂。半月后来诊,云:头痛已失八九,但继续用药效果已不明显。再寻其脉细弱无力,此肾督亏损之故尔,为拟右归丸加减:附子10g,肉桂10g,山萸10g,杜仲10g,怀牛膝10g,山药10g,枸杞子10g,龟甲15g,鹿角胶15g(烊化),白芍15g,当归15g,吴茱萸10g。连服1个月头痛消失,两年后来告,头痛未作。
例5:患者,女,48岁,头痛如裂1个月多,前医以祛风散寒、养阴平肝、清热泻火等药而加剧。审之脉弦而紧,舌质暗而苔白,头痛甚于巅顶,时如火灼,或轻或重,严重时恶心呕吐,吐物为涎沫,甚或夹以食物,视物昏眩,足冷,口干,欲饮。综合脉证,诊为厥阴头痛,吴茱萸汤证。乃拟方:吴茱萸15g,人参10g,甘草10g,生姜10g,大枣7个。某医云:“头热如火,反与吴茱萸之大辛大热,岂不以火助火吗?”云:“两脉弦紧,舌质暗苔白,此阴寒内盛之象。此虽头热如火,非为真火,乃为阴盛格阳之火,故应以吴茱萸汤之大辛大热,以破阴霾。”服药2剂,痛果大减,继进4剂,痛失而愈。
本组类案均系以头痛为主证,且多以此为久苦者。初起者多实、多火,久病者多虚、多寒,然久久不瘥,多为虚实夹杂,寒热并见,此时***,尤应注意标本缓急,找其所属主因,结合整体病理机转,进行***,切勿采用头痛医头,仅重视止痛药物,是不符合辨证的。