学文网摘 要：本文在阐释、解析海因里希法则和事故因果连锁论的基础上，提出海因里希法则延伸理论，和以风险管理、违章隐患管理和事故管理为核心的HSE管理观点。在实践中，分别针对风险形成、事故酝酿、事故发生三个阶段提出相应可操作的实践性方法和措施，将风险管理工具充分融入到海因里希法则中，取得了较好成效，为生产经营活动提供借鉴。
关键词：海因里希法则 解析 应用
一、海因里希法则解析与延伸研究
1.海因里希法则概念①
海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，国际上把这一法则叫事故法则，是美国著名安全工程师海因里希在对55万件机械事故统计分析的基础上，于1941年提出事故发生的概率规律：即在机械事故中：死亡：伤害事故：可记录事件=1：29：300。
该理论主要用于安全预警，预测事故发生发展规律：当可记录事件积累到300件，或伤害事故时积累到29年时，就可能发生亡人事故。
2.海因里希事故因果连锁理论
海因里希事故因果连锁理论认为：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某一瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。
海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即：
2.1人员伤亡的发生是事故的结果。
2.2事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态量的积累。
2.3人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。
2.4人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。
3.杜邦公司对海因里希法则的研究
1965年，杜邦公司通过对大量不安全行为和不安全状态进行了统计分析和研究，与事故发生率进行对比，得出这样的结论：
3.1可记录事件与未遂事件之间的概率关系为：
可记录事件：未未遂事件=1：10
3.2未遂事件与不安全行为和不安全状态之间的概率关系为：
未未遂事件：不安全行为和不安全状态=1：10
综合海因里希法则和杜邦公司研究成果，得出这样的结论：
亡人事故、伤害事故、可记录事件、未遂事件、不安全行不和不安全状态之间的概率关系为：
亡人事故：伤害事故：可记录事件：未遂事件：不安全行不和不安全状态=1：29：300：3000：30000
也可以近似地认为：
亡人事故：伤害事故：可记录事件：未遂事件：不安全行不和不安全状态=1：30：300：3000：30000
4.我们对海因里希法则的理解
通过现场实践，我们对海因里希法法则（金字塔）有了进一步理解：
4.1不安全行为和不安全状态来自风险，且不安全行为和不安全状态是风险没有得到有效管控而进一步演变的结果，在不安全行为和不安全状态的下一层级，还存在风险这一层级（***1-1）。
***1-1海因里希法则延伸论示意***
4.2未遂事件、可记录事件、伤害事故和亡人事故是不可控的，可控的只有不安全行为、不安全状态和风险。因此，要想降低事故发生的概率，必须从金字底部入手，必须努力消除不安全行为和不安全状态，努力管控风险，才能减少亡人和伤害事故，这是安全管理的出发点和落脚点
4.3 海因里希法法则（金字塔）自下而上为包含关系。
二、海因里希法则现场实践探索与应用
目前，多数单位采用的事故削减战略是：将工作的重点放在金字塔的上部1-2层，发生事故特别是发生亡人事故后搞大整顿、大检查、大整改，这种做法虽然在防止同类事故的发生方面有一定效果，但安全生产整体效果并不明显，事故发生概率并不能有效下降，杜绝事故就更加困难了。那么，如何降低事故发生概率？采取什么样的方法有效降低事故发生概率，从而实现由被动应对向主动预防转变？这些问题显得十分重要、非常迫切。
为有效降低事故发生率，保持企业持续平稳运行，研究绘制“海因里希金字塔现场管理***”（***2-1），将HSE风险控制工具有效融入应用到以下三个方面，进行认真实践探索：
①风险与危害因素管控（风险形成阶段）；
②人的不安全行为（含违章）与物的不安全状态（含隐患）管控；
③事故事件管理。
***2-1 海因里希金字塔现场管理***
1.风险管控（风险形成阶段）
这个阶段处在海因里希金字塔最底层，属风险初始形成层级。对这一阶段的管控，可理解为“第一道防火墙”，包括风险、危害因素两个方面的内容，也是数量最庞大、最本质的一级，具有较强的隐蔽性，应以预防性管理为主。只要把这一层级管好了，就能实现主动预防。一般来讲，生产与风险相伴而生，只要有生产，就必然存在HSE风险和危害因素。对该阶段的管控主要采取以下方法：
1.1风险与危害因素清单管理。川庆钻探长庆指挥部从工程工艺、设备、人员与操作、作业环境、HSE管理五个方面，采取流程分析、头脑风暴、专家讨论、逐级审定等方法，分四级（指挥部、处级机关、项目部、基层队）列出HSE风险清单，定期更新风险清单，明确每项风险对应的风险内容、风险级别、对应控制措施和责任岗位。
1.2工艺安全风险与危害因素管理。选择水平段钻进、井下带压作业、水平井固井等高风险施工，拍摄制作“工艺安全管理教学视频”，通过工艺危害分析/检查表法，识别控制工艺风险和危害因素，降低工艺过程风险。所有技术人员全部掌握了工艺危害分析方法，在新的工艺推广应用、重点工程施工、高风险工程中全面推行工艺危害分析管理。
1.3设备风险与危害因素管理。拍摄制作“机械完整性管理教学视频”，对设备技术及管理人员进行系统培训，全面推行启动前安全检查，在关键设备、新设备、特种设备全面推行机械完整性管理，降低设备运行故障率，减少设备风险和隐患数量。
1.4人员操作风险与危害因素管理。建立“四合一”培训矩阵，包括岗位描述、培训内容（基础培训、充分培训、提升培训）、能力评价和培训档案。强化岗位员工现场一对一实操训练，解决人员操作技能不高问题。建立员工HSE档案，开展能力评价，记录员工HSE业绩。
1.5项目风险与危害因素管理。采取“HSE两书一表”管理项目HSE风险与危害因素。用《HSE作业指导书》控制常规风险与危害因素，用《HSE作业计划书》控制项目新增风险及主要风险与危害因素，用《岗位HSE现场检查表》将《HSE作业指导书》和《HSE作业计划书》制定的风险与危害因素控制措施落实到每个岗位、每项作业之中。
1.6作业风险与危害因素管理。应用工作安全分析控制作业风险与危害因素，拍摄“工作安全分析教学视频”，开展工作安全分析技能竞赛，收集评选200个优秀工作安全分析表，编制《工作安全分析汇编》，供现场参考。
2.人的不安全行为和物的不安全状态管理（事故酝酿阶段）
这个阶段处于在海因里希金字塔第五层级，是海因里希金字塔第六层级（风险初始阶段）没有控制好而被过滤的“风险和危害因素”，进入第五层级后形成的“危险暴露期”。对这一阶段的管控，可理解为“第二道防火墙”，包括人的不安全行为（含违章）和物的不安全状态（含隐患）两个方面的内容，数量较大，种类较多，具有一定的隐蔽性，相对第六层级而言较容易控制，见效也最快。对这一层级应以控制性管理为主。川庆钻探公司长庆指挥部主要采取正向与负向激励的措施管控。
2.1规范违章隐患管理制度
2.1.1建立涵盖不同专业、不同作业过程的《HSE程序文件》182个。应用工作循环检查，补充完善各类设备操作规程，解决应用怎么做的问题。
2.1.2制定实施《不安全行为分类》和《不安全状态分类》，解决不应该做什么的问题。
2.2建立监管双向查患纠违机制
查患纠违是管控事故的最直接、最方便操作的手段。采取监管两条线双轨运行，异体监督，对管理和监督系统分别分级下达违章隐患查纠指标（驻井监督查患纠违数量不少于7个/周.人，巡回安全监督查患纠违数量不少于3个/月.人，现场管理人员查患纠违数量不少于3个/月.人），多查给予奖励，少查给予处罚，每个违章隐患必须附相应照片，确保违章隐患的真实性。监管双向查患纠违机制的建立与实施，对川庆钻探长庆区域持续平稳运行发挥了重要作用。
管理系统违章隐患查纠以教育培训和记分为主，重复违章和较严重违章给予处罚；监督系统违章隐患查纠必须按规定处罚。
在监督系统研究并全面推行查患纠违“二八流程”：
监督系统违章查处八步流程：
观察取证（照相叫停沟通教育纠正
通报处罚统计建档与分享
监督系统隐患查纠八步流程：
检查取证对标下单（整改单）督促验证
分析统计建档与分享
2.3全面推广应用查患纠违工具
2.3.1推行安全观察与沟通。通过相互观察、平等善意的沟通，来控制作业过程中人的不安全行为，属正向激励措施。从领导带头做起，全面推行全员安全观察与沟通活动，领导到现场检查审核必须开展安全观察与沟通活动，每个现场员工每周必须至少发现纠正一起不安全行为。拍摄“安全观察与沟通教学视频”，开展一人不漏的看视频学习活动。每个基层现场每周评选2-3张优秀“安全观察与沟通卡”给予现金或实物奖励，每周统计分析。
2.3.2推行作业许可。拍摄“作业许可教学视频”，明确非常规作业、承包商作业、无程序作业及高风险等作业的许可项目清单、程序和内容。
2.3.3落实现场检查表。包括岗位检查表、专业检查表、综合检查表。
2.4通过违章隐患统计分析，实施安全预警管理
通过违章隐患统计分析预测安全发展趋势并预警。编制违章隐患管理系统（软件），对监督和管理系统查出的违章和隐患，实行日汇报输入，周分类分析，并及时预警，典型违章和隐患进行网络经验分享。
违章分类、统计和分析一般按单位或专业、年龄结构、工龄结构、岗位、严重度、用工性质六类进行。
隐患分类、统计、分析一般按单位或专业；作业场所；时间段；严重度；施工工序五类进行。
2.5隐患治理投入
通过隐患治理投入降低较大及以上隐患带来的风险。每年组织排大隐患，下达隐患治理投资计划，开展隐患治理行动。
3.事故管理（事故发生阶段）
事故发生阶段处在海因里希金字塔第1-4层，属管控失效与补救层级，包括亡人事故、伤害事故、可记录事件、未遂事件四个方面的内容，数量较小，暴露不隐蔽，这个阶段只能通过应急处置与补救措施管控。主要采取以下方法：
3.1事故事件上报、统计与分析管理
3.1.1事故上报。所有事故事件必须如期如实上报，对迟报、瞒报、虚报现场严肃查处。
3.1.2事故统计。按照“百万工时”要求进行上报统计，废止“千人死亡率、千人重伤率、千台车死亡率、千台车重伤率”的上报统计方式，使事故统计分析更精确地反映总工时、损失工时、可记录事件数量、事故发生频率和严重程度等指标。
3.1.3事故分析。按以下方式进行：
---按单位―时间关系分析；
---专业―时间关系分析；
---按作业场所―时间关系分析；
---按事故性质―时间关系分析；
3.2事故事件调查处理
所有事故事件必须经详细调查，应用“WHY TREE”、“因果***（即鱼刺***）”等科学方法，分析事故原因（所有事故原因都归结为管理问题），提出与事故原因对应的、有针对性和可操作的防范措施。
3.3防范措施与措施落实。
通过事故分析得出的事故防范措施，纳入到《HSE程序文件》、操作规程等制度中，作为长期坚持的制度。
3.4事故责任追究。对轻伤及以上事故，按规定给予责任追究。对可记录事件、未遂事件，按事故管理程序进行调查处理和统计分析，但不考核、不处罚、不追责。
3.5事故事件经验分享。将发生的事故事件全部编入“安全经验分享库”，及时进行网络安全经验分享。
三、海因里希法则现场应用效果
川庆钻探公司长庆区域用工总量12609人，钻机103台，试油、压裂、测试及带压作业队伍60支，车辆1152台。由于深入实践海因里希法则，创新HSE管理工具方法，将HSE风险管理工具方法与海因里希法则有效融合，突出风险管控和违章查纠和隐患查治，自2008年以来，曾两次获陕西省安全生产先进企业称号，企业安全生产保持了平稳运行态势，取得了较好业绩。
参考文献：
[1]《安全评价》（上册）第二章 第一节 煤炭工业出版社，2005年5月版
作者简介：
徐非凡，男，汉，1971年5月出生，川庆钻探公司质量安全环保处副处长，国家注册安全工程师。
李镇州，男，汉，1972年10月出生，川庆钻探公司长庆指挥部安全主管，国家注册安全工程师。
陈鹏生，男，汉，1981年8月出生，川庆钻探公司长庆指挥部安全主办。
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