学文网【摘要】 总结结肠造瘘口的护理、并发症的预防与心理指导、健康教育等的临床体会， 得出有效的护理指导， 预防并减少造瘘口并发症的发生， 提高患者的生活质量。
【关键词】 造瘘口；并发症；护理指导
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.19.195
结肠造瘘口是结直肠外伤破裂、炎症损伤、急性肠梗阻等Ⅰ期手术常用的暂时性排便通道， 也是结直肠癌行Miles 手术后的永久性排便通道， 结肠造瘘口患者术后生活中面临的困难大多源于造瘘口并发症[1]， 相关文献[2]报道其发生率高达21%～70%。因此如何有效减少造瘘口并发症的发生， 对提高患者的生活质量具有重要意义。本文结合临床护理体会， 总结出常见的造瘘口并发症， 并给予相应预防及护理指导， 现报告如下。
1 造瘘口及其常见并发症的预防
1. 1 造瘘口坏死 是结肠造瘘术后最严重的并发症， 主要是由于动脉供血不足所致， 多发生于术后第1～2天内， 与造瘘口肠段张力过高、系膜分离过多、结肠边缘动脉损伤、术中压迫或过度牵拉肠系膜、造瘘口腹壁切口过小、血管受压等因素有关。该并发症的临床护理主要是及时对造瘘口肠段缺血坏死作出准确判定， 因此术后应密切观察造瘘口血运情况， 主要观察造瘘肠管黏膜的颜色、光泽等。如果肠黏膜色泽青紫或色黑， 或有恶臭味， 分泌物过多时应及时通知医生处理[3]。
1. 2 造瘘口水肿 结肠造瘘术后造瘘口黏膜一般会有不同程度的水肿或局部暗紫， 多是由于瘘口肠管血液回流障碍所致， 正常情况下1周后水肿可逐渐消退， 不需特殊处理。若水肿长时间不缓解， 则考虑是造瘘口感染或瘘口狭窄致静脉回流受阻所致， 在控制感染、解决瘘口狭窄的基础上， 临床护理可用10%氯化钠液湿敷， 或用硫酸镁粉兑温开水后局部湿敷改善瘘口水肿症状。
1. 3 造瘘口周围炎 由于肠液、粪便等对造瘘口周围皮肤反复刺激， 会导致造瘘口周围炎， 是最常见的一种并发症。术后选择大小合适的粪袋， 尽量采取侧卧位造瘘；保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁， 每次排便后或有粪便经粪袋附着处流出时， 及时用温开水清洗或用碘伏棉球消毒， 同时局部涂抹氧化锌软膏保护皮肤， 及时更换粪袋。这些措施可以明显减少造瘘口周围炎的发生。
1. 4 造瘘口狭窄 术后早期即出现造瘘口狭窄， 多由于术中造口时腹壁切口过小， 晚期出现造口狭窄， 多由于瘢痕挛缩所致。临床护理时可于术后第1天开始， 用食指扩张造瘘口， 1～2次/d， 每次>2 min， 连续扩张造瘘口2周， 可有效防止造瘘口狭窄。
1. 5 出血 常由于肠瘘口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血或肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落所致， 出血量少时可用棉球或纱布稍加压迫， 出血较多时可用1%肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷， 大量出血时需缝合止血。
1. 6 造瘘口旁疝 主要是因为瘘口位于腹直肌外或腹部肌肉力量薄弱及持续腹压增高、腹壁缺损等原因造成， 故应避免过度增加腹压而致造口脱垂或造口旁疝， 如：重体力劳动、剧烈咳嗽、哮喘、大便干结等， 造口旁疝严重者需行手术***。
2 术前心理指导
肠造瘘对患者的心理精神往往造成沉重打击， 致其对疾病的康复缺乏信心， 不同程度存在焦虑、空虚、抑郁、顾虑等心理上的痛苦， 认为术后生活质量下降、生理上有所改变等， 护士应采取积极的态度帮助其克服消极情绪， 同时争取家人与亲友的积极配合， 从多方面给予关怀和心理支持， 鼓励患者把内心的顾虑和担忧讲述出来， 术前要准确告知造瘘手术的必要性及术后造口护理的要点， 可通过***片、实例向患者讲解病情以消除患者术后护理担忧， 使其以乐观的态度面对， 增强战胜疾病的信心， 病区在床位安置上可考虑同病种患者安置于同一病房， 更利于患者树立健康积极的术后康复态度， 患者之间互相鼓励， 共同康复， 可避免自卑、自闭等消极情绪产生， 同时更方便患者病情上的相互交流、沟通， 这一点的作用事实证明有其独特而巨大的正面效果。
3 术后护理指导
术后要详细告知患者及家属注意事项， 操作时应选择大小适宜的造口袋， 造口底板孔径大于造口直径0.2 cm， 将造口袋底板平整的粘贴在造口周围皮肤上， 用手均匀按压造口底板边缘各处， 使其与皮肤贴合紧密。换取造口袋时动作要轻柔， 用温生理盐水彻底清洗造口周围皮肤， 尽量不用酒精等刺激性较强的消毒液， 以避免刺激造口周围黏膜， 同时观察造口及周围皮肤颜色， 术后2～3 d内取造瘘口侧卧位， 腹壁切口与造瘘口间用塑料薄膜隔开， 及时更换渗湿的敷料， 避免造瘘口肠管的排泄物污染腹壁切口， 并密切观察切口有无充血、红肿、剧烈疼痛及生命体征的变化， 对会切口， 可于术后4～7 d用1：5000高锰酸钾温水坐浴2次/d， 预防性应用抗生素， 合理安排换药顺序， 先腹部伤口后会伤口， 若发生感染， 则开放切口， 彻底引流， 应用抗生素。
4 健康教育
患者的活动应适当受到限制， 一般患者半年后即可恢复工作， 但应避免增加腹压的工作或剧烈活动， 以免引起造口疝或造口脱垂的发生。穿衣服应以柔软、舒适为主， 避免穿紧身衣裤， 以免压迫、摩擦造瘘口， 导致其出血或影响血液循环。建立良好的健康行为， 保持乐观心态， 调整情绪， 注意适当活动， 保持开朗乐观， 提高机体免***力。注意个人卫生， 当粪袋内容物超过1/3时应将其取下清洗晾干备用， 替换另一便袋。
指导患者均衡饮食， 由少到多， 由稀到稠， 由简单到复杂， 以低脂肪无刺激性的清淡食物为主[4]。要少食多餐， 注意多饮水， 避免食过多的粗纤维食物， 忌增加肠道产气食物及刺激性食物， 如芹菜、豆浆、韭菜等， 以免增加肠道负担造成肠管和造口的梗阻。每日定时排便以养成按时排便的习惯， 保持大便通畅， 若出现发热、腹痛、腹胀、停止排气、排便等症状时， 患者应及时到医院就诊。
总之 ， 通过术前心理指导、术后基础护理、造瘘口的护理、并发症的预防与护理、健康教育等综合护理措施， 可有效的预防并减少造瘘口并发症的发生， 促进患者病情恢复， 提高患者的生活质量。
参考文献
[1] Gooszen AW， Geelkerken RH， Hermans J， et al. Quality of life with a temporary stoma： ileostomy vs colostomy. Dis Colon Rectum， 2000， 43（5）：650-655.
[2] Saghir JH， McKenzie FD， Leckie DM， et al. Factors that predict complications after construction of a stoma： a retrospective study.Eur J Surg， 2001， 167（7）：531-534.
[3] 吴阶平， 裘法祖. 黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社， 2005：1193-1202.
[4] 张文生.护理干预对直肠癌Miles术后患者生活质量的影响.中国中医药咨讯， 2011， 3（7）：396-397.
[收稿日期：2015-01-30]
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