学文网摘要：随着医药体制改革的逐步深入，医院运营面临着日益严峻的挑战，公立医院应进一步加强信息化建设步伐，提高医院的业务及管理水平，提升运行效率，转变传统的成本管理方式为以病人为导向及着眼于提升竞争优势的战略成本管理方式，实现医院精细化绩效管理，这将逐步成为医院管理的重心。文章结合RBRVS和DRGS方法，对医院精细化绩效管理进行了探讨。
关键词：RBRVS DRGS 绩效管理
一、传统成本管理下粗放型绩效管理模式
（一）传统的产业成本的概念，主要是基于会计核算的成本分类。而现代的产业成本管理已经走出单纯的狭义的产品成本、期间费用类型。同样，现代医学成本管理的理念，也强调以“服务、品质、成本”并重。提高医院的精细化管理水平，是医院得以持续、健康发展的重要举措。
（二）传统的绩效管理模式，科室经营以财务核算为主，以收支结余形成的分配手段，缺乏科学有效的管理手段。医疗大环镜正面临着巨大的变化，促使医院管理者重新思考医院成本管理的内涵，引导医院运用尖端的医疗技术，促进医院可持续发展，从而构建新型的医院运作模式。
二、现代成本管理下精细化绩效管理的必要性
（一）城市公立医院改革需求。国家卫计委《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》要求，建立健全公立医疗卫生机构绩效评价机制，指导公立医疗卫生机构完善对工作人员的绩效评价，规范各级各类公立医疗卫生机构绩效评价工作，推动医疗卫生机构改进服务质量，加强标准化、专业化和精细化管理，维护公益性、调动积极性、保障可持续，向公众提供安全、有效、方便、价廉的医疗l生服务。人社部推进医疗保险付费方式改革，探索结合按病种付费尝试进行总额预付的方式。医保付费方式改革不仅是为了控制费用，而且促使医院改变经营管理模式。
（二）医疗市场结构变化。社会资本进入医疗领域成为医改主要内容之一，对公立医院的发展既是机遇，更是挑战，公立医院应积极通过精细化管理模式和多方合作，达到利益相关方的多赢效应。
（三）行业九不准。医疗卫生行业“九不准”明确规定不准将医疗人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩，不准开单提成，不准违规收费。
三、RBRVS和DRGS方法应用初探
RBRVS作为医务人员劳务价值单独定价的公允系统，与DRGs理论在综合考虑疾病严重度和复杂性的同时，还考虑了医疗需要和医疗资源的使用强度，为建立基于医护人员劳动价值的薪酬分配方案提供了理论依据和实践参考。
（一）RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）的应用。
1.概念定义。RBRVS（Resource Based Relative Value Scale），主要是根据医师在为病人提供医疗服务过程中所消耗的资源成本高低来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费总预算，计算出每项诊疗服务的医师劳务费。通过建立临床人员的绩效奖金量化评估标准，落实到每一个诊疗项目，客观地体现每项医疗服务项目投入的时间、技术力量、体力、风险、压力成本，建立合理分配、有效激励的绩效考评机制。
2.资源投入要素。我国现有的医疗收费价格不能完全合理地反映不同医疗服务项目的资源投入量，因此，不能以统一的分配比例分配给不同的收费项目， RBRVS的基本思想是用医生服务中投入的各类资源成本来计算每项服务的劳务费，其设计原则为：（1）必须为医生亲自操作的项目。（2）部分操作项目不一定体现服务价值。（3）风险性及技术含量高的项目，劳务价值高，反之则低。（4）单位工作量耗费人力价值多的项目，劳务价值高，反之则低。具体包含内容为：（1）医师执行一项服务所要求的技术水平、技术难度、平均耗时等投入。（2）执业成本，服务中的经常性开支，***失当的额外费用和因病重程度、发病部位、死亡概率而应支付的职业责任保险金。（3）专业训练之机会服务成本，即医生毕业后接受专科培训期间失去的收入。
3.RBRVS设计流程。以RBRVS为临床医生劳务费设计基准，是参考哈佛大学研究相对价值比率，由于考虑到当时的医疗服务市场失灵，医疗收费价格已被扭曲，美国国会通过相关法案，旨在改革当时备受争议的医疗付费办法。此项改革的焦点就是采用以资源投入成本支付取代以收费项目为基础的支付办法，此系统于1992年初在美国试行后，因其在对医生的支付方面不依据市场价格，可以说是以投入成本为基础而规定的诊疗行为的各自单价，故成为美国抑制医疗费用上涨的一个举措之一。其内容为：（1）进行每一个医疗项目的成本分析。（2）设计能表达医师投入资源和技术力的一个相对关系值。（3）以RBRVS 进行医疗项目的贡献评估。（4）建立临床人员的绩效奖金量化评估标准，落实到每一个诊疗项目。（5）完全体现将绩效奖金与临床人员工作量结合。
（二）DRGS（按疾病诊断相关分组）方法应用
1. DRGS定义。DRGS（Diagnosis Related Groups）按疾病诊断相关分组，以病例的诊断或操作作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征，如年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（DRG）中。在DRGS基础上，可以计算出疾病严重程度指数CMI（Case Mix Index），依据CMI区别不同科室的出院病种的难易程度。
2.DRGS进行病种风险评价及病种成本核算。DRGS综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统， 因此，通过DRGS进行病种风险评价，需要临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者、计算机工程专家以及不同专业、不同科室的临床医生共同参与，针对不同疾病类型设置不同诊断编码 （ICD-10），不同***方式设置不同的操作编码 （ICD-9），依据个体特征差异年龄、体重、伴随症、并发症等信息进行病种分类，形成风险评价，进行成本核算。（1）病种风险评价：建立评价要素目录、建立评价用病种组列表、设置评委进行较大样本量数据评价，对疾病风险进行评价。依据患者状态、医疗资源投入、相对消耗等多因素进行疾病综合指数评价，测算风险系数。（2）病种成本核算：应用病种成本核算软件计算出DRGS病种成本，与风险系统进行换算，形成病种成本。病种成本核算优势：①为医保支付结算提供科学的参考依据；②按照行业平均成本实行同病同价推动医改；③推动医院绩效变革，有效地推动了医院绩效管理模式向更精准化管理延伸。
3. DRGS对医院管理的意义。（1）通过核心病种的管理，促进三级医院服务能力标准提升。（2）为病种成本核算提供依据。（3）更客观地评价医务人员劳动价值。
（三）RBRVS+DRGS方法下各系列人员绩效管理量化方式
1.临床医生。RBRVS点数×数量×分值+DRGS分类出院人数×分值-可控成本±综合质量考核，分值确定如下：（1）确定公共项目分值，如抢救、住院诊查、收住病人、书写病历等； 代表性项目分值，每个科选择有代表性的项目，根据项目难易程度排序并确定该基准项目得分。如手术分级，将各个科室的手术项目通过HIS系统归集、列册，由科室主任组织对手术进行分级排序并分别确定分值。（2）不同项目分值相对等评价，应用内部比较平衡方法建立起不同项目之间的比值P系，如住院医师看门诊与手术之间的比值关系确定。
2.医技检查团队。按医技服务项目RBRVS点数×数量×分值-可控成本±综合质量考核。（1）数据归集：通过HIS系统将现有医技诊疗项目进行归集；（2）列册、筛选：将各科所发生的医技诊疗项目列册，交由各科室医技确认是否为该科室医技诊疗执行项目，并进行补充及删除；（3）分值设定：经各科室医技科室确认后，结合以时间测量法及开会讨论等方式，对每个执行项目设定相应的分值；（4）调整、确定：对各科室交回的医技项目进行统计、测算、修改，最后确认各医技项目的分值。
3.护理团队。按静脉注射、静脉输液、心电监护、心肺复苏等项服务项目RBRVS点数×数量×分值-可控成本±综合质量考核。（1）按设定的医院护理服务项目工作量分值计算工作量总分值，其中护理等级可以用护理时数取代。（2）急诊科护理人员：在全面完成院前急救任务，给予保底工作量分，其余的护理工作量按医院护理服务项目工作量分值计算。（3）手术室护理人员：手术室护理人员按手术等级台数分值来计算。（4）无法计算工作量的：无法计算工作量的科室按岗核定岗位分值考核计算。
4.行***后勤。按职能部门和岗位职责要求，运用KPI核定并计算各科室、各部门不同单元的分值-可控成本。
四、结语
医疗机构利用现代计算机网络技术，整合医院已有信息资源，融合财务流、业务流等信息，实现传统绩效管理模式向新兴绩效管理模式转变，通过构建多维度、多层次的绩效考核指标体系，并将考核结果与薪酬分配进行有效对接，保证医院持续、稳定、健康的发展。通过精细化经济核算，展开成本效益分析，降低医疗管理人员的工作强度，提高工作质量，提高领导决策水平，实现“向管理要效益”，为医院的发展奠定良好的基础。Z
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[3]李琪.论事业单位绩效评价机制的现状及改进思路[J].行***事业资产与财务，2015，（12）.
作者简介：
李咏梅，女，福建省漳州市医院，中级会计师；研究方向：医院财务管理。
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