学文网[摘要] 目的 探讨GDM患者体内FFA浓度的变化，阐明其与血糖脂代谢的关系，进一步探讨GDM发病过程中IR的可能机制。方法 测定76例GDM患者及56例正常孕妇组分娩前空腹血糖、血脂、FFA、FINs及HbA1c水平，计算HOMA-IR，并行GDM患者FFA与BMI、TG、TC、HOMA-IR相关性比较。 结果 与正常组孕妇相比，GDM组孕妇空腹血糖、TG、TC、FFA及LDL水平均明显升高（P均
[关键词] GDM；FFA；糖脂代谢
[中***分类号] R714.25 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）23-0049-03
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是围生期常见的并发症，可导致孕产妇和围生儿较高发病率和死亡率[1，2]。大量研究表明GDM患者体内葡萄糖摄取和利用的效率下降，进一步研究证实胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）在这一过程中起到重要作用，可能参与了GDM的发生[3]。此外，由于胎盘生***素、雌孕激素及人绒毛膜促性腺激素等抗胰岛素拮抗激素存在，相应抑制血糖应用，促进脂肪分解，释放游离脂肪酸，高FFA可能诱发肝脏损害，减弱肝脏对葡萄糖的摄取和肝糖原的合成，进一步使患者血糖水平上升[4-6]。鉴于机体病理性FFA升高具有的IR作用，同时由于孕期糖、脂代谢的变化，使得母体代谢系统在生理和病理之间的界限不甚明显。相应地，妊娠期妇女更易出现代谢系统的紊乱。我们推测FFA可能通过胰岛素抵抗来诱导GDM发病过程。据此，我们通过探讨GDM患者体内血糖、血脂及胰岛素等水平的变化，进行游离脂肪酸与血糖、血脂代谢关系研究。从而进一步明确FFA在GDM发病机制中的可能机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年3月～2011年10月在嘉兴市妇幼保健院产科门诊就诊并按照IADPSG标准诊断为GDM的76例患者为GDM组，另选取同期在我院产检且各项指标均正常孕妇56例作为对照组。所有入选对象均为足月单胎妊娠，两组患者年龄及经济状况比较无明显差异，既往无特殊，否认吸烟及饮酒史。孕前及孕期否认应用皮质激素类药物。否认高血压疾病，无心血管、肝肾疾病病史，否认感染病史，妊娠前无糖尿病及甲状腺疾病等。孕中期唐氏筛查和三维超声均提示低风险。
1.2 方法
1.2.1人体数据的收集 所有研究对象入选时测量身高、体重，询问孕前体重，计算孕前BMI=孕前体重/身高2（kg/m2）及孕期体重增长。
1.2.2 标本采集 GDM的诊断标准参照IADPSG法：即孕24～28周行75 g葡萄糖耐量试验（OGTT），OGTT三项界值为1～5、1～10、0～8.5 mmol/L，其中1项或以上达到或超过临界值，诊断为GDM。诊断成立后给予健康宣教和饮食运动等指导。并根据随诊期间血糖监测结果决定是否给予胰岛素***。所有研究对象均在37～40周间入院后清晨抽取空腹肘静脉血至促凝管3 mL及EDTA抗凝管2 mL，1 h内先于2 500 rpm离心10 min分离出血清、血浆，血清标本用于检测空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FINs）、甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），血浆标本加抑肽酶（70 U/mL）置于-70℃冰箱中待测FFA。
1.2.3 糖、脂代谢相关指标检测方法 血糖采用糖氧化酶比色法测定血糖值，用双抗夹心法测定空腹胰岛素值。用化学发光法和酶测定法分别测定糖化血红蛋白（hemoglobinA1c， HbA1c）、甘油三酯（TG）和胆固醇（TC）值，根据空腹血糖和胰岛素值用HOMA稳态模型（空腹血糖×空腹胰岛素/22.5） 评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）；FFA测定按试剂盒说明操作。
1.3 统计学处理
采用SPSS 17.0 软件分析处理。数据以均数±标准差（x±s）表示。组间比较采用t检验。两数据间相关关系通过计算相关系数比较，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组孕妇一般临床资料及血糖、脂代谢相关指标比较
两组孕妇年龄、孕周、孕次、产次、孕前BMl和糖化血红蛋白水平均采用成组t检验，差异均无统计学意义（P > 0.05），但与正常足月妊娠组相比，GDM组具有较高FPG、FINs及HOMA-IR水平（见表1）。与正常足月妊娠组相比，GDM组患者具有较低的HDL水平，同时GDM组患者TG、TC、FFA及LDL水平均偏高（P均
2.2 FFA与各指标的相关性
依次计算GDM组FFA与各参数间相关系数，发现FFA与BMI、TG、TC、HOMA-IR 均呈正相关（r值分别为0.41、0.56、0.43和0.51，P均
3 讨论
由于妊娠时期胎盘雌孕激素等抗胰岛素拮抗激素存在，胰腺胰岛β细胞增生、肥大及过度分泌，胰岛素分泌增加，使孕妇空腹血糖稍低于非孕妇女。但孕期母体肠道对脂肪吸收能力增加，呈现孕期血脂水平生理性升高，相应增加孕期储备。孕中期后，由于胎儿需要增加，为加强胎儿能量供应，孕妇脂肪分解增强，脂肪分解过度会导致血中脂肪酸浓度升高，这在我们研究中亦得到证实。此外，高FFA水平对机体糖代谢亦可产生影响。众多研究表明：FFA对糖代谢的影响主要通过葡萄糖-脂肪酸循环机制加以介导。最近研究发现，FFA影响胰岛素的合成和分泌；机体长期高游离脂肪酸血症可导致胰腺β2细胞凋亡增加，损害胰腺功能。FFA在肝脏及骨骼肌中堆积后，能抑制磷酸肌醇激酶活性；而磷酸肌醇信号转导途径是胰岛素与其细胞膜上特异性受体结合后发挥生物效应的主要信号通路；相应地，血清高水平FFA导致了胰岛素生物敏感性下降，即胰岛素抵抗（IR）[7]。从而，机体启动代偿机制，肝脏FFA被进一步酯化代偿入血。导致GDM组的甘油三酯（TG）较正常组增高明显。研究结果显示：GDM组血清FFA水平明显高于对照组；GDM组体内TG、TC水平以及HOMA-IR均明显大于正常对照组[8-10]。Hexeberg S等[11]在研究了大量来自于医院及医学实验室的相关数据后发现，胰岛素抵抗是导致脂质代谢紊乱（如高TG）的一个普遍因素。而脂质代谢紊乱使TG在细胞内堆积，对细胞具有毒性作用，同时还引起胰岛细胞内脂滴形成、细胞数量减少和纤维化等改变，可加重胰岛素抵抗和影响胰岛（细胞功能，形成恶性循环，进一步加重脂质代谢紊乱，从而引起一系列的代谢紊乱及相关疾病。Szymańska等[12]分别监测GDM孕妇和正常孕妇24 h动态血压、血脂、胰岛素值和胰岛素抵抗指数变化，同样发现GDM组血脂、胰岛素和胰岛素抵抗指数均高于正常对照组，24 h动态血值两组虽然都在正常范围，但是GDM组平均血压测定值高于正常对照组。与我们发现GDM组TC、TG水平与HOMA—IR呈正相关这一现象大致相同。我们推测：GDM组孕期由于持续高血糖水平，孕妇胰腺胰岛β细胞代偿增生及分泌胰岛素增加，使机体利用葡萄糖水平增加，孕妇呈现一定的低血糖水平，当达到一定程度时，胰岛细胞失代偿，孕妇体内血糖水平升高，并由于胎盘来源胰岛素抵抗及促脂解激素的缘故，机体呈现高血糖水平及高FFA水平，高FFA可能诱发肝脏损害，减弱肝脏对葡萄糖的摄取和肝糖原的合成，进一步使患者血糖水平上升。但期间由于高FFA刺激机体肝脏对FFA的摄取和利用，机体甘油二酯（diacylglycerol，DAG）及TG水平增加，这亦提示GDM孕妇由于存在胰岛素抵抗现象容易诱发脂类代谢紊乱和心血管疾病。
本研究发现，孕妇体内FFA与BMI、TG、TC、HOMA-IR 均呈正相关，且HOMA-IR 是影响游离脂肪酸水平最显著的因素。可见，孕妇FFA导致了GDM患者IR过程，而GDM患者IR过程导致脂质代谢的异常促进了孕妇FFA水平的升高。因此，妊娠期糖尿病孕妇要合理膳食，保证每日的碳水化合物、脂肪、蛋白质比例适当。在饮食上合理限制碳水化合物及高脂肪食品的摄入，同时怀孕期间检测血脂的变化，从而确保孕产妇平安，提高优生优育的质量。
综上所述，GDM患者高FFA能够影响胰岛素的合成和分泌，诱导和加重IR过程，使体内血糖、血脂水平异常进一步加剧；GDM患者病情进一步加剧，母体FFA是否通过易化扩散方式进入胎儿体内发挥作用并参与巨大儿等的发生过程，具体情况尚待进一步研究。
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（收稿日期：2013-05-03）
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