学文网【关键词】 刘玉兰；临床经验
刘玉兰主任医师系南京市名中医，从医四十余年，勤奋不倦，治学严谨，具有丰富的临床经验。在笔者跟其从医二十年中，获益良多，将医案三例整理如下：
1 病例资料
案一：带状疱疹。
陈某，女，39岁，2011年6月25日就诊。
患者于3天前感觉左下胸部皮肤火辣刺痛，第二天局部皮肤出现红斑和水疱。不久即向后胸蔓延。疼痛剧烈夜不能寐。伴发热（体温39.2℃，口干渴，大便3天未解，小便黄赤。经某医院检查，诊断为“带状疱疹”服西药未能控制病情，转我院中医外科***。
检查舌苔黄，脉滑数，左侧下胸部前后有密集成群的大小不等的水疱，基底为紫色红斑，充血。周围轻度红色浸润，未见破，溃及糜烂面。
血常规：白细胞总数11×10g/L，中性0.84，淋巴0.16。
辨证：湿热毒结，热蕴，血分（缠腰火丹）。
处方：水牛角30克（先煎）丹皮12克，赤芍15克，玄参15克，连翘12克，生石膏30克，板蓝根30克，茯苓12克，黄苓12克，大黄12克（后下）。水服，3剂。
外治：用七月一枝花30克，天然月桂10克，艾叶10克，草乌10克，石菖蒲10克，大蒜10克。
复诊：2011年6月28日，经上***，大便已通，体温37摄氏度，局部水泡逐渐消退，疼痛减轻，依前法服用3剂。
三诊：2011年7月1日，局部疱疹干燥结痂、脱屑、疼痛，基本消失，但觉神倦怠、食欲不振、口腻、口渴、舌苔黄腻。湿热仍未清。拟以健脾清热利湿之法。
处方：苍术15克，泽泻10克，生薏仁30克，白头翁15克，车前草18克，云苓皮18克，白术12克，蒲公英15克，服上方3剂，诸症消失，未再复发。
带状疱疹是病毒性感染引起的一种常见急性疱疹性皮肤病，常发于胸肋部，其次在颜面，下肢等部位，中医学对此症早有认识，论述颇为详细，称为“火丹”生于胸肋称“缠腰火丹”“串腰龙”，生于其它部位称“蜘蛛丹”“蛇串疮”等。如《外科启玄》说：蜘蛛疱生于皮肤间，与水窝相似，淡红且疼，五七个成攒，亦能荫开。本病多因心肝二经风火所生，或脾经湿邪所致。化热内蕴，多受外邪侵袭，二邪相博，阻隔经络，致气血失常而发，热毒蕴于血分而发红斑，肿胀疼痛异常，温热盛则起水疱。
对于本病的辨证诊治，笔者将其分成热毒型和湿毒性两大类，但是这两种类型不是截然分开的，而是相互转化的。
案二：皮肤瘙痒症。
余某某，女，60岁，初诊，2010年7月3日。
病史：患者5年前全身皮肤瘙痒，搔抓后皮肤发红，时起风团，影响睡眠，搔抓甚时，皮肤破损，糜烂流水，结痂。曾长期服用抗过敏及镇静药，又服清热凉血，袪风上痒，数十剂，均未见效而来诊。
检查全身皮肤粗糙，皮肤增厚，部分呈苔藓样，部分破损流液。有明显抓痕，血痂，舌红，苔白腻，脉濡数。
辨证：湿热内蕴，外感风邪，郁于肌肤。
治法：除湿解毒，祛风止痒。
处方：当归10克，赤芍10克，白芍10克，川芍10克，防风10克，地肤子15克，白鲜皮15克，防风15克，土茯苓30克，蜈蚣3条，全蝎6克。
2010年7月10日服上方，瘙痒减轻，全身皮肤逐渐光滑，服药一月后，诸症治愈。
按语：
皮肤瘙痒症是一种症状，而不是一种慢性病。现代医学认为全身性皮肤瘙痒与慢性肝肾疾病、糖尿病、血液病、恶性肿瘤、内分泌失调、神经官能症等全身疾病有关，白色念球菌感染、滴虫、蛲虫、痔瘘、白带过多等，常为局限性皮肤瘙痒症发病之因。此外，气候干燥、炎热、寒冷、老年人皮肤萎缩枯燥，以及外界物质刺激也可诱发本病。病久后可出现苔藓样或湿疹样改变，以及失眠，精神萎靡，食欲不振等，中医认为本症由于风热、风寒、湿热之邪蕴于肌肤，不得疏泄而致，风邪久留体内，化火生燥，以致津血枯涩，不得润养肌肤而发。如《诸病源候论》说：风瘙痒者、是体虚受风，风入腠惠理，与血气相搏，而俱往来皮肤之间，邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。
本病例是素身体湿热，感受风邪，日久后成湿毒，郁于肌肤而发病，治宜除湿解毒、袪风止痒，白鲜皮、苦参、清热祛湿解毒，蜈蚣、全蝎以毒攻毒，收湿止痒，乌梢蛇、荆芥，防风祛风止痒，土茯苓利湿，辨证准确，药合病机，故能取效。
案三：结节性红斑。
张某，女，34岁，初诊，2010年8月15日。
病史：患者于1个多月前全身发热恶寒，以后发现两小腿前部有大片红肿，疼痛。某医院诊断为“丹毒”，经用抗生素***，收效不显。近几天前两小腿前部出现小硬结节，色红疼痛，口干咽燥，大便干结，饮食正常。
检查舌质红，舌薄白而干，脉滑数，两小腿伸，侧皮肤潮红，肿胀，有散在大小不等之结节7-8处，呈圆形或椭圆形结节，小者如黄豆，大者如核桃，稍隆起，色鲜红，部分暗红色，境界清楚，有灼热感，触痛明显。
辨证：湿热下，经络受阻，气血凝滞。
治法：活血通络，清热化湿。
处方：当归12克，川芎12克，生地18克，赤芍15克，丹参18克，苍术10克，皂角刺10克，防已10克，川牛膝10克，紫根10克，忍冬藤10克，木瓜12克，伸筋草15克，5付水煎服。
复诊：2010年8月20日，服上方5付，双下肢结节已消。有轻度压痛，小便黄浊，短赤，舌苔黄腻，原方加减，加强化湿通络。
按语：
结节性红斑是一种急性炎症性结节性皮肤病，诱发本病病因较为复杂，可能为细菌，病毒感染等发生过敏反应所致。中医学认为本病由于湿热炽盛，阻滞筋脉，致气滞血瘀，不通则痛，而瘀乃有形之物，瘀阻日久，结节成块。本病以女性为多，因妇女以血为本，不论月经、胎、产都以血为用，动易耗血，冲任受损，气血不调，血病则气不能独化，气病则血不能畅行，气滞则血瘀。
营卫失和，易受外邪而成此症，采用活血通络，清热祛湿之法***本病，收到良好效果，临床还须详细辩证，湿盛则除湿为主，阴虚火旺则清热养阴，血分热毒则配合凉血解毒，辨证灵活，方能收效从速。
2 小 结
刘玉兰主任临床诊疗疑难病思路主要有以下几个方向：①详于问诊：结合中医传统的十问，诊治时应当全面了解，结合现代医学知识，详细询问病史。②明辨体质：疾病发生是内因与外因综合作用的结果，因而诊治时内因体质因素也是辩证重要依据。③参合辨病：结合现代医学，对疾病的研究，针对特定疾病共有的病机进行辨证。④谨守主症：疑难病常常临床表现错综复杂，辨证时应分清主次。⑤注意守方：顽疾沉疴，非一日而成，***非数日之功。