学文网[摘要] 目的 探讨CHA2DS2-VASc评分及MDCT对Nonvalvular AF预行消融术患者左房/左心耳（LA/LAA）血栓形成预测价值。方法 整群选取2012年1月―2014年12月期间预行射频消融术房颤患者233例，进行CHA2DS2-VASc评分，经食道心脏彩超及左心房MDCT检查以排除左心房血栓。线性趋势χ2检验分析CHA2DS2-VASc评分与LA/LAA血栓发生率关系。McNemar法χ2检验验证左心房MDCT与传统TEE技术一致性。结果 233入选病例中LA/LAA血栓形成13例，CHA2DS2-VASc评分0分组1例，1分组2例，2分组3例，3分组3例， ≥4分组4例。0～1分组血栓发生率2.16%， 3分以上为16.28%。线性趋势χ2检验分析提示CHA2DS2-VASc评分与LA/LAA血栓形成有明显统计学意义，P=0.001。TEE法检出血栓8例，左心房MDCT发现3例，McNemar法χ2检验P=0.062，提示两种方法一致性。结论 CHA2DS2 -VASc评分与LA/LAA血栓形相关，评分越高血栓形成风险趋大，伴高血压病、充血性心力衰竭是血栓形成主要危险因素。CHA2DS2-VASc 0分、1分低危组预行消融术患者LA/LAA血栓形成发生率极低。左心房MDCT技术与传统TEE检查有较好一致性。
[关键词] 非瓣膜性房颤；CHA2DS2-VASc评分；左房/左心耳血栓形成；左心房螺旋CT检查（MDCT）；经食管超声心动***检查 （TEE）
[中***分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）06（b）-0183-05
[Abstract] Objective This study aims to the predictive value of CHA2DS2-VASc scores and MDCT in left atrial/left atrial appendage （LA/LAA） thrombus formation in nonvalvular atrial fibrillation patients undergo circumferential pulmonary vein ablation（ CPVA）. Methods Group selection all datas were collected from those appointed to CPVA with symptomatic nonvalvular atrial fibrillation between January 2012 to December 2014， including CHA2DS2-VASc Scores，Echocardiography， electrocardiography or Holter， chest X-ray，transesophageal echocardiography（TEE）， computed tomography Angiography （MDCT）. Patients were divided into thrombus group and non- thrombus group according to TEE and MDCT. We demonstrated the relationship between CHA2DS2-VASc scores and LA/LAA thrombus formation by linear Chi-square test and the frequency differences of each factor of CHA2DS2-VASc scores in the two groups based on X2Ctest or Fisher exact test. X2-test（McNemarmethod） was applied to the difference in LA/LAAthrombus formation detection between TEE and MDCT，sensitivity ，specificity，positivepredictive value and negative predictive value were calculated due to TEE gold standard. Results 13LA/LAA thrombus formation in the study， the morbidity was 2.16%（3/139） in low risk group（CHA2DS2-VASc scores 0，1），while 16.28%（7/43） in score three or over three classification. In linear Chi-square test，it showed a rising LA / LAA thrombus prevalence by the CHA2DS2-VASc score ranks，P=0.001. there were 3 LA / LAA thrombus formation in MDCT examination，while 8 suspected cases by TEE， X2-test（McNemarmethod） do not detect the difference（P=0.062）. Conclusion It shows a rising thrombus prevalence by the CHA2DS2-VASc score ranks in NonValvlar AF subjects.the incidence of LA / LAA thrombus Extremely low in CHA2DS2-VASc score zero，one classification.MDCT seems be equivalent to TEE in LA/LAA thrombus detection.
[Key words] Nonvalvular atrial fibrillation； CHA2DS2-VASc scores； Left atrial/left atrial appendage； Multidetector computed tomography；MDCT； Transoesophagealechocardiography；TEE
心房颤动（Atrial fibrillation，af）是临床最常见心律失常，可导致脑卒中、血栓栓塞，具有较高致死、致残率。目前国内外心房颤动处理指南推荐CHA2DS2-VASc评分系统，用以评估房颤血栓、栓塞风险，指导抗凝***[1-2]。该研究立题于CHA2DS2-VASc评分系统在房颤消融术前评估中应用价值，以TEE作为金标准，纳入福建省立医院心血管内科2012年1月―2014年12月期间因非瓣膜性房颤（Nonvalvular AF）预行射频消融术房颤患者233例，系统评价CHA2DS2-VASc评分与非瓣膜性房颤患者左房/左心耳血栓形成相关性，并对左心房螺旋CT检查（multidetector computed tomography，MDCT）技术检查左心房、左心耳血栓应用价值进行对比研究。
1 临床资料
整群选取预行射频消融术房颤患者233例，其中阵发性房颤21例，持续性房颤22例，男性157例，女性76例（76/233，32.6%），平均年龄（57.82±9.44）岁。合并高血压病106例，糖尿病史者32例，充血性心力衰竭14例，脑卒中/TIA病史9例，血管疾病者30例。经体表心电***或24小时动态心电***确诊心房颤动、排除风湿性心脏瓣膜病及其他严重心脏瓣膜病变、扩张型心肌病等非介入***适应症病例。对于阵发性房颤CHDS2-VASc0分、1分病例仅于术前5～7 d低分子肝素抗凝并经TEE、CTA排除血栓后即进入消融***，对于持续性、长程持续性房颤患者则进行4周以上标准华法林抗凝（INR2-3），术前1周停用华法林并予低分子肝素过渡经TEE、CTA排除血栓后接受房颤消融术。进行CHA2DS2-VASc评分，经胸心脏超声、经食道超声TEE、左心房MDCT检查明确左房、左心耳血栓形成情况，并对比分析。经书面知情同意后，进入心腔内电生理检查及导管射频消融术***及后续随访观察研究。研究通过该院伦理委员会批准。
1.1 食道超声心动***检查（TEE）
GE Vivid.7型彩色多普勒血流显像仪（美国通用电气公司，Vivid7彩超机），多平面经食道探头，频率2.7～5.4 MHz。见***1。
1.2 左心房MDCT检查
采用西门子64层双源SOMATOM Definition Flash dual-source螺旋CT。血栓定义为左心房及左心耳内在早期相、晚期相均出现局部充盈缺损，但区别于梳状肌影像。见***2。
1.3 统计方法
运用 SPSS 16.0 统计学软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示。线性趋势χ2检验分析CHA2DS2-VASc评分与LA/LAA血栓形患病率关系；以TEE为金标准，计算MDCT敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。配对样本的χ2检验（McNemar法）分析TEE与MDCT检测Nonvalvular AF患者LA/LAA血栓的差异，以 P
2 结果
2.1 患者一般临床资料
不同CHA2DS2-VASc评分分组病例临床特征，详见表1。
2.2 CHA2DS2-VASc评分各分组血栓发生率分析
详见表2。该研究LA/LAA血栓形成13例，阳性率5.58%（13/233）。P=0.001，CHA2DS2-VASc评分越高，LA/LAA血栓形成风险趋大。
2.3 TEE及左心房MDCT检测LA/LAA血栓形成对比分析
TEE检测出有血栓患者8例，左心房MDCT发现3例左心房/左心耳血栓。McNemar法χ2检验P=0.062，差异无统计学意义。以TEE为金标准，左心房MDCT检测LA/LAA血栓形成敏感度SEN=37.5%（3/8），特异度SPE=100%（100/100），阳性预测值+PV=100%（3/3），阴性预测值-PV=95.2%（100/105）。见表3。
3 讨论
基于肺静脉电隔离房颤消融术式，为根治房颤带来希望，特别对于阵发性房颤病例，长期随访成功率达80%[3]。术前TEE或左心房MDCT检查可排除LA/LAA血栓形成，是否所有房颤消融术患者特别是CHA2DS2-VASc 0分、1分均需行TEE及MDCT检查值得探讨。Leif Fbriberg等[4]140420例回顾性研究中发现CHA2DS2- VASc 1分的房颤且未接受华法林等抗凝***病例年缺血性卒中、TIA、肺栓塞发生率为0.5%～0.9%，该类低危患者抗凝***可能弊大于利。该文探讨新CHA2DS2-VASc评分与拟接受消融***房颤病例LA/LAA血栓形成相关性。
3.1 该研究主要发现
3.1.1 CHA2DS2-VASc评分与Nonvalvular AF患者LA/LAA血栓形成显著相关性 该研究LA/LAA血栓形成阳性率5.6%（13/233），线性趋势χ2检验分析提示CHA2DS2-VASc评分与LA/LAA血栓形成有明显统计学意义，CHA2DS2-VASc评分越高，LA/LAA血栓形成风险趋大。CHA2DS2-VASc评分0分组仅1例（1/60，1.7%），1分组2例（2/79，2.5%），CHA2DS2-VASc积分低危0、1分组血栓形成率极低。与国内外研究结论一致。Decker等[5] 643例样本回顾性研究中CHADS2评分为0分房颤病例未发现LA/LAA血栓形成。Puwanant等[6]回顾性研究1058例房颤患者CHADS2评分为0预行环肺射频消融术前TEE检查均未发现LA/LAA血栓形成。提示CHADS2评分与LA/LAA血栓形成密切相关。低危患者（CHA2DS2-VASc 0分、1分组）消融或复律前是否需要行TEE/MDCT排除LA/LAA血栓形成，临床实践亦尚存争议。该组病例是否免于TEE/MDCT筛查LA/LAA血栓直接行消融术***，需要更大规模前瞻性随机头对头对比研究及卫生经济学风险-获益比分析。
3.1.2 左房MDCT技术及TEE检测LA/LAA血栓形成对比分析 该研究对108例预***颤射频消融患者同时行TEE和左心房MDCT筛查LA/LAA血栓。以TEE为金标准，左心房MDCT敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值为37.5%、100%、100%、95.2%。左心房MDCT提示LA/LAA血栓时，TEE亦均能检出血栓，5例TEE疑为血栓MDCT却为阴性，即左心房MDCT存在漏诊可能。Martinez M等[7]大样本（402 例）研究显示64 层螺旋CT 检测左心房血栓的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为100%、92%、23%和100%。对于LA/LAA血栓探查，左心房MDCT技术与传统TEE检查有较好一致性。Kenneth C等[8]回顾研究了2012-2014因房颤/房扑行消融术***病例320例，行左心房CTA或TEE检查排除左心房血栓，并于术中使用心腔内超声确认。研究中左心房CTA及TEE排除LAA血栓的敏感性、特异性均达100%。研究期间TEE检查率由57.5%降至24.0%。事实上该文前述左心房MDCT检查漏诊5例均为左房云雾状血流，血栓形成可疑病例，经规范抗凝***2个后再进行TEE评估未发现血栓，仍提示左心房、心耳血流缓慢、涡流状血流，未再次行左心房MDCT检查。后续导管射频消融术中左心房、肺静脉造影未发现血栓形成，围手术期及随访期未出现血栓栓塞事件。左心房MDCT技术是否可完全替代传统经食管TEE检查需要更进一步的前瞻性随机对照研究以确认。
4 结语
CHA2DS2-VASc评分与LA/LAA血栓形相关，CHA2DS2-VASc 0分、1分低危组预行消融术患者LA/LAA血栓形成发生率极低。CHA2DS2-VASc评分越高血栓形成风险趋大，伴高血压病、充血性心力衰竭是血栓形成主要危险因素。左心房MDCT技术与传统TEE检查有较好一致性。
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（收稿日期：2016-03-16）