学文网【摘要】 目的 研究顺苯磺酸阿曲库铵肌松效应的年龄差异。方法 196例患者按年龄分为四组:I组53例,32～59岁;Ⅱ组54例,60～69岁;Ⅲ组52例,70～89岁;Ⅳ组37例,90～97岁。患者均于全麻诱导时静注顺苯磺酸阿曲库铵015 mg/kg,并进行TOF肌松监测。术中持续泵注顺苯磺酸阿曲库铵,维持T110%～20%至术中结束。记录顺苯磺酸阿曲库铵药效动力学参数。结果 Ⅳ组肌松起效时间短于其他三组(P
【关键词】
顺苯磺酸阿曲库铵;药效动力学;老年
顺苯磺酸阿曲库铵是从组成阿曲库铵的十种同分异构体分离出并单独合成的一种顺顺式同分异构体,是一种新型强效/中时效非去极化肌松药,效能是阿曲库铵的3倍,并且无组胺释放[1]。老年患者循环时间延长,肝肾功能退化,药物的血浆清除率降低。是否会引起肌松作用时效的延长仍未定论。本研究观察顺苯磺酸阿曲库铵在老年患者的肌松效应。
1 资料与方法
11 一般资料 随机选择ASA I或Ⅱ级腹部手术患者196例,年龄32～97岁,按不同年龄段分为四组:I组53例,年龄32～59岁,其中男26例、女27例;1I组54例,年龄60～69岁,其中男25例、女29例;Ⅲ组52例,年龄70～89岁,男27例、女25例;Ⅳ组37例,年龄90～97岁,男17例、女20例。所有患者均无严重心肺肾功能障碍,水电解质正常,无影响神经肌肉功能因素。
12 麻醉方法 术前1 h肌注苯巴比妥钠01 g和阿托品05 mg。全麻诱导静注咪唑安定004 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、芬太尼6 μg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵(库泰。东英江苏药业有限公司)015 mg/kg。待T1最大抑制时气管内插管,行机械通气,调节潮气量和呼吸频率。PETCO2维持在35～45 mm Hg。麻醉持续泵入丙泊酚4～12 mg/(kg・h)。用注射泵调控持续输注顺苯磺酸阿曲库铵006～012mg/(kg・h)的速度持续输注。Tl维持在10%～20%,必要时输注芬太尼2 μg/kg,术中采取保暖措施,维持患者体温368℃～374℃。
13 肌松监测和观察指标 患者入睡后,常规放置和开启加速度仪(TOPGUARDOrgnonTeknik)监测神经肌肉功能,用四个成串刺激法连续监测,每15 s一次刺激,监测尺神经拇内收肌神经传递功能。静注顺苯磺酸阿曲库铵后记录下列指标:(1)肌松起效时间,即顺苯磺酸阿曲库铵注毕至T4降至对照值的0%的时间。(2)顺苯磺酸阿曲库铵最大效应时间,即T1为0的时间。(3)阻滞维持时间,即肌松药注毕至T1恢复到10%的时间。插管即刻按照Cooper评级方法评估插管条件。包括下颌松弛度、声门及膈肌状态和呛咳与否。顺苯磺酸阿曲库铵首次剂量后T1恢复至10%开始持续输注顺苯磺酸阿曲库铵,T1控制在10%～20%,每40 min记录顺苯磺酸阿曲库铵用量。手术将要结束时,及时关闭停用顺苯磺酸阿曲库铵及泵入。记录停药时间和停药后T125%恢复时间。
14 统计学方法 计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组内采用配对t检验,组间比较采用协方差分析,计数资料采用χ2检验。
2 结果
21 四组患者体重和顺苯磺酸阿曲库铵初次用量间差异无统计学意义。静注顺苯磺酸阿曲库铵后,I组患者肌松起效时间显著长于Ⅱ、Ⅲ、IV组(P
22 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组持续用药160 min、IV组40 min后,顺苯磺酸阿曲库铵用药量减少(P
3 讨论
肌松药的起始时间包括两个过程:(1)间隔时间:是指肌松药注射完毕可见的肌肉抽搐强度开始衰退时间,其取决于肌松药分子到达运动终板外,渗透至突触后膜,并与膜上胆碱受体结合的能力[2]。(2)最大肌松效应时间:指从首次可见的抽搐衰减至最大肌松效应。顺苯磺酸阿曲库铵是阿曲库铵同分异构体,具有与阿曲库铵相似肌松效应和代谢方式。其效价为阿曲库铵的3倍,但不释放组胺,心血管反应小,是一种较新的中时效肌松药。顺苯磺酸阿曲库铵经两种途径代谢[2,3]:(1)Hoffmann非器官依赖方式,约占80%。(2)酯解方式,仅占一小部分,与阿曲库铵不同,后者酯解占有一定比例。其余(约15%)以原型经肾脏排泄。N甲四氢罂粟碱(1audanosine)作为Hofmann降解产物时,仅为阿曲库铵的1/3,而N甲四氢罂粟碱血中浓度增高时可诱发惊厥[4]。与其他非去极化肌松药一样,顺苯磺酸阿曲库铵受很多药物影响,丙泊酚可轻度增强其作用,但临床意义不大。
本研究使用2ED95剂量的顺苯磺酸阿曲库铵作为插管剂量,结果发现老年患者在给予顺苯磺酸阿曲库铵初次剂量(静注)后肌松起效时间相对加快,加快程度随年龄而递加,这是因为随年龄增长,机体组成成分发生变化,细胞内脱水,细胞内液减少,体内总水分减少,加之骨骼肌萎缩,肌肉成分减少,体内脂肪组织比例增加,而顺苯磺酸阿曲库铵为高度水溶性药物,在血浆中高度解离,不易通过生物膜,不溶于体脂,药物的分布容积相应变小。Ⅲ组和Ⅳ组患者初次剂量后T110%恢复时间与停药后T125%恢复时间均长于I组和Ⅱ组,这与药物在体内代谢和清除效率下降有关。老年人肾脏重量减少,肝细胞萎缩,数量减少,肝脏重量减少,肝功能下降,肝血流减少使药物的代谢和清除减缓,老年患者清除顺苯磺酸阿曲库铵的能力随年龄增长而进行性减弱,本研究中各年龄组老年患者使用顺苯磺酸阿曲库铵后起效时间相似,而高龄老年患者的药物清除能力明显降低,药物作用时间明显延长,这与顺苯磺酸阿曲库铵在血浆中的清除率高低有直接关系。本研究同时观察到在不同年龄段随持续用药时间的延长,顺苯磺酸阿曲库铵需要量减少,在Ⅲ组和Ⅳ组老年患者更加明显。总之,维持相同的肌松浓度时,不同年龄组老年患者用药剂量上有明显的差异,年龄越大所需要的顺苯磺酸阿曲库铵越少。由于四组患者除年龄不同外,手术种类均为腹部手术,ASA为I或Ⅱ级。麻醉诱导用药种类相同,剂量严格按照实际体重给予。因此,本结果提示肌松恢复指标及肌松药维持用量的差异与年龄有密切关系。
顺苯磺酸阿曲库铵015 mg/kg在2 min内优或良的插管率达90%以上[5],用于快速诱导插管效果确切可靠,其用于老年患者插管及麻醉维持效果安全有效。但随年龄的增长,患者对顺苯磺酸阿曲库铵的代谢能力进行性降低,表现为维持用量减少和肌松持续时间延长。Imbeault等[6]报道对9例应用顺苯磺酸阿曲库铵患儿的药物动力学研究结果也支持我们的结论。所以对老年患者使用顺苯磺酸阿曲库铵应加强肌松监测,适当控制药量,保持室温恒定,以免肌松恢复延迟。
参 考 文 献
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[2] LepageJY, Malinovasky JM,Malinge M,et parason of 51W89 andAtracuriurm Anesthesiology,1994,81: A 1090
[3] Boyd AH, Eastwood NB, Parker CJ,et alPharmacodynamics of the IR cisI’R cis of atracurium(51W89) in health and chronic renal failureBr J Anaesth, 1995,74:400404
[4] Chapple DJMiller AAWard ***et alCardiovascular and neurological effects of laudanosine Studies in mice and rats, and in conscious and anaesthetized dogs Br J Anaesth, 1987, 59:218225
[5] 倪春艳,王东昕,刘继鑫,等不同剂量顺式阿曲库铵用于全麻气管插管的临床观察临床麻醉学杂志,2008,24:107108
[6] lmheauh K,Withington DE,Varin F Pharmacokinetic and pharmacodynamics of a 01 mg/kg dose of cisatracurium besylate in children during N2O/O2/propofol anesthesia Anesth Analg,2006,102:738743
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