学文网[摘要] 目的 探讨《临证指南医案》中数脉、弦脉医案的诊治规律。 方法 收集《临证指南医案》中存在数脉、弦脉诊断的医案，分别建立诊治关联表，统计其诊治因素分布情况。 结果 ①共157则医案存在数脉记载，主要病症为吐血，其次为咳嗽；主要病因为劳倦及火邪；高频用药包括生地黄、麦冬、茯苓等；药物性味以甘平、甘寒为主。②共152则医案存在弦脉记载，主要病证为痰饮，其次为吐血、肿胀等；主要病因为劳倦；高频用药包括茯苓、生姜、半夏等；药物性味以甘温为主。 结论 《临证指南医案》中数脉、弦脉均多见于虚证，数脉用药以滋阴补脾为主，弦脉用药以通阳益气为主，对临床合理诊断及用药具有较高的参考价值。
[关键词] 临证指南医案；数脉；弦脉；诊断；用药
[中***分类号] R961；R554.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（a）-0095-04
A study of diagnosis and treatment regularity about TCM cases with rapid pulse or stringy pulse in Linzheng Zhinan Yi'an
ZHU Haoru1 YANG Yiheng2 JIA Ziyao1 HAN Jingjie1 ZHENG Huzhan1
1.Department of Clinical Chinese Pharmacy， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100102， China；
2.Department of Pharmacy， Peking University Third Hospital， Beijing 100191， China
[Abstract] Objective To investigate diagnosis and treatment regularity in TCM cases which include rapid pulses and stringy pulses in Linzheng Zhinan Yi'an. Methods The case records with rapid and stringy pulse in Linzheng Zhinan Yi'an were collected to set up a relational table respectively. The distribution of diagnose and treatment factors were made statistics. Results ① There were 157 TCM cases with rapid pulse. The main disease symptom was hematemesis， followed by cough. The main disease cause was overstrain and fire pathogen. The high frequency drugs were Rehmanniae Radix， Ophiopogonis Radix and Poria. The main drug property was sweet-flavor and sweet-cold. ②There are 152 TCM cases with stringy pulse. The main disease symptom was phlegm and retained fluid， followed by hematemesis， swell. The main disease cause was overstrain. The high frequency drugs were Poria， Zingiberis Rhizoma Recens， Pinelliae Rhizoma. The main drug property was sweet-warm. Conclusion Deficiency syndrome is the most common diagnosis in Linzheng Zhinan Yi'an with both rapid pulse and stringy pulse. For rapid pulse， nourishing yin and benefiting spleen are the most frequent treatments. For stringy pulse， promoting yang and benefiting qi are the most frequent treatment， which has higher reference to guide the rational diagnosis and drug use in clinic.
[Key words] Linzheng Zhinan Yi'an； Rapid pulse； Stringy pulse； Diagnosis； Medication
《R证指南医案》（以下简称“《指南》”）记录了清代医家叶天士的临床经验，对中医学的发展产生了较大影响，具有较高的学术价值。全书共收录医案2576则（3137诊次），其中共有医案609则（655诊次）存在脉诊记录，以数脉、弦脉最为多见。基于上述数据，本研究收集《指南》载有数脉、弦脉诊断的医案，利用描述性统计的方法，对其疾病门类、病因、症状、用药及其性味分布进行分析，为研究叶天士辨脉论治思想，指导临床合理辨证辨脉用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以人民卫生出版社《临证指南医案》[1]为参考书，分别纳入全书包含数脉、弦脉诊断的医案，其中数脉医案共157则，169诊次；弦脉医案共152则，159诊次。
1.2 数据预处理
为提高统计结果的准确度，需对《指南》中的非结构性语言进行规范化处理，其参考标准如下：①以《中医药学名词》[2]为标准，参考《中医症状鉴别诊断学》[3]，规范医案症状，如将“不思纳食”规范为“食欲不振”，同时删除诸如“口不渴”等阴性症状；②以《中医药学名词》[2]为标准，规范医案病因，如将“怒劳”规范为“怒”和“劳倦”；③以2015年版《中国药典》[4]为标准，参考《中华本草》[5]，对用药进行规范，如将“明天麻”规范为“天麻”，将“炒黑稆豆皮”规范为“黑大豆皮”，同时对各药物的四性五味进行规范录入。
上述数据录入完毕，由两人核查无误后，分别建立《指南》数脉、弦脉诊治数据表，对各项分布进行统计。
2 结果
2.1 《指南》数脉、弦脉医案病证门类分布
数脉所属医案中，病证以吐血最为常见，其次为咳嗽。弦脉医案中，病证以痰饮最为常见，其次为吐血、肿胀等。列出频数>10的病证门类，见表1。
2.2 《指南》数脉、弦脉医案病因分布
在《指南》数脉医案中，病因主要为劳倦及火邪；在弦脉医案中，病因多为劳倦、怒及痰饮，其中以劳倦最为常见。列出频数≥10的病因，见表2。
2.3 《指南》数脉、弦脉医案症状分布
统计《指南》数脉医案可知，咳嗽证类如咳嗽、咳血等最为常见。统计弦脉医案可知，咳嗽最为常见，其次为食欲不振。列出频数≥10的症状，见表3。
2.4 《指南》数脉、弦脉医案用药分布
数脉医案用药中，生地黄使用频次最高，其次为麦冬、茯苓等。弦脉医案中，茯苓使用率最高，超过半数，其次分别为生姜、半夏等。列出频数≥20的药味，见表4。
2.5 《指南》数脉、弦脉医案用药性味分布
在中药四性分布方面，医案中数脉、弦脉用药以平性药、寒性药为主；在五味分布方面，甘味药使用频数最高。见表5。
2.6 《指南》数脉、弦脉主要疾病四性分布
基于统计结果，分别选择数脉、弦脉医案中的常见疾病，分析其处方用药的四性组成。数脉医案中，平性药物占比最大。弦脉医案中，痰饮、肿胀多用温性药，而在吐血病用药中，温性药比例显著降低。见表6。
2.7 《指南》数脉、弦脉医案主要疾病的五味分布
基于统计结果，分别选择数脉、弦脉医案中常见疾病，分析其处方用药的五味组成。数脉医案中，吐血、咳嗽均以甘味药为主。弦脉医案中，痰饮多用辛甘，苦味药应用较少；吐血则多用甘味药，咸、涩之品的使用比例亦高于其他疾病；肿胀病多用苦辛之品，甘味药比例相对降低。见表7。
3 讨论
3.1 《指南》数脉医案诊治规律探讨
数脉脉来急促，多见于热证，亦可见于虚证[6]。若火热暑邪侵犯人体，邪热鼓动，血行加速，脉象可见数脉。此外，《景岳全书・脉神章》记数脉“为寒热，为虚劳，为外邪，为痈疡……久数者必虚损”，又曰：“凡患虚损者，脉无不数，数脉之病，惟损最多，愈虚则愈数。”可知数脉不独热证，亦可见于虚证[7]。总体看来，叶氏辨数脉多为虚证、热证。《指南・淋带》又曰：“色苍脉数，是阴不足。”可见叶氏辨数脉，又多以阴虚为主。
叶天士重视辨证施治，即便同为虚证脉数，治法于细微处亦存在差别。叶氏认为，若胃阴不足，失于润养，可致中焦运化失常，气血生化乏源，肺失濡养[8]，久则肺阴亦虚而见干咳吐血、形体消瘦等肺虚而致脉数之象。在病为吐血、咳嗽，在证为咳嗽、咳血、消瘦、腹痛等。对于此类阴虚脉数者，叶氏多用甘寒药物，以生津却热，滋补肺胃肝肾阴液为主[9]。如《指南・咳嗽》载某案：“脉数……当用摄纳肾阴，滋养柔金。为金水同治之法。”生地滋阴清热，凉血补血，麦冬功能养阴生津、润肺清心。二药合用，一入肾经，一入肺经，补益肝肾之阴[10]，金水同治，共奏滋阴清热之功效。《药品化义》载生地、麦冬配伍“令心肺清则气顺，结气自释，治虚人元气不运。”可见二者亦有清顺气机、滋养补虚之功效。此外，人参、天冬、生地合用，亦有培土生金、金生水之妙[11]，可补益气阴、滋肺益肾。熟地、石斛、牡丹皮、连翘、阿胶等药，或滋肾阴，或养胃阴，或凉血分，或清里热，多以滋阴清热为主。叶氏又认为，若脾胃受损，中气虚而不能摄血，脉象亦可表现为数脉，从而引起吐血等证[12]。对于此类气虚脾虚脉数者，叶氏多用甘药缓急补中。故叶氏善用参苓益气，芍甘培土，炙甘草益气缓急以健脾益气和营，***虚损脉数。
3.2 《指南》弦脉医案诊治规律探讨
《金匮要略・痰饮咳嗽脉证并治第十二》记：“脉双弦者寒也，皆大下后里虚。脉偏弦者饮也。”《诊宗三昧・师传三十二则》录：“凡病脉弦，皆阳中伏阴之象……历诊诸病之脉，属邪盛而见弦者，十常二三。属正虚而见弦者，十常六七。”张锡纯亦认为弦脉与脾虚、寒气、痰饮、肝火、冲气、胃气上冲、血脉痹阻、风气等有关[13]，可见虚证、寒证、劳倦过度之脉象亦可呈弦状。叶天士分析弦脉之病因，多以怒、劳、痰饮为主，这也与上述诸医家观点相符合。此外，叶氏在继承前人学术思想[14]的基础上推陈出新，提出了“通胃阳”的学术思想[15]。叶天士认为，若胃阳亏虚同时兼有左弦脉象，必虑及肝病及胃，***须从胃从肝[16]，多用温通胃阳、和中化饮之法。
《指南》中，弦脉多见于痰饮、吐血、肿胀三种病证。叶氏认为：痰饮兼脉弦者，多为脾肾阳虚、膀胱气化不通，故用辛甘温药，取“辛甘化阳”之义，以通阳补虚运脾。吐血脉弦者，或为阴虚，或为气虚，或为火旺。***阴虚脉弦吐血者，可用寒凉味甘之品滋阴除热止血；***气虚吐血者，可用甘温之品以益气止血；***肝火旺所致吐血，可佐以苦寒清降药物，以降火止血。肿胀脉弦者，或因气滞兼热，或因脾阳不运。***气滞兼热者，可用苦辛之药味，取其苦辛通降之义；***脾胃阳虚者，则用甘温药温通中焦。
叶氏弦脉高频用药包括茯苓、生姜、半夏、人参、陈皮、桂枝、白术、炙甘草等。这些药物是六君子汤、苓桂术甘汤、外台茯苓饮的主要组成药味。上述方剂或能健脾益气化痰，或能宣通胃阳[17]，或能消痰利水健胃[18]，总是以顾护脾胃为主。值得注意的是，叶天士认为茯苓可通补胃阳[19]，故其见胃阳不运，浊阴聚结[20]中焦所致积饮脉弦，往往多用茯苓。
本研究分别对《指南》数脉、弦脉所在医案的主要诊断因素与用药进行分析，可知《指南》中数脉、弦脉均多见于虚证，数脉用药以滋阴补脾为主，弦脉用药以通阳益气为主。提示临床用药应详细辨脉辨证，合理用药。值得注意的是，为保证数据质量，本研究未纳入舌象、兼脉与证候等因素进行研究。此外，由于《指南》中个别病证如眩晕、头风等医案数量过少，无法对其脉案进行具体分析。因此仍需扩大样本量，进一步探讨叶天士辨脉用药的诊治规律。
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