学文网“建立谈判机制，共促健康发展”圆桌会，是第七届医院院长年会上讨论最激烈的分会场之一。
来自医保部门、医疗机构的嘉宾与相关专家一起，就当前医保与医疗机构在医保基金使用、管理，特别是风险分担上存在的分歧，进行了充分交流。会议结束后，很多嘉宾仍然意犹未尽。
其实，医、保双方在年会上激烈讨论的现象，也折射出医保谈判机制建立的必要性。
尽管在体制机制方面的准备仍不充分，但千里之行始于足下，尽快尝试就“可以商量的部分”先行展开稳定的对话，是与会嘉宾的重要共识。
议题一：医保基金赤字频现，医保、医院各诉苦衷
张斌：自2010年起，宁夏回族自治区在医保支付方式改革方面进行了一系列尝试。
在医疗资源相对充足的银川市，医保基金实行市级统筹，并尝试开展总额预付谈判。自2011年始，已连续试点了三年。尽管该举措对次均住院费用和非医保费用有所控制，但总体的试点效果并不乐观。
2013年，银川市共有48家医院参与了总额预付谈判，也都签了协议。然而，各家医院仍然有着对自身利益的考量，三级医院强调其服务内容的特殊性，要求在疑难重症诊疗方面加大支付额度；二级医院则希望通过支付制度设计，引导患者到基层就医。
最终确定下来的预付总额，仍然是依据医院前三年医疗费用的增长情况，以及床位使用率等指标。医保部门以收定支，在保留应有结余的基础上，将医保基金全部分给各家医院。但医院并不满意。
在***策执行过程中，48家医院中的80%，到10月左右便花光了当年全部预付额度，出现了不同形式的推诿患者现象。最初，个别医生直接对患者说，医保没钱了，所以不能接诊；后来，又改称医院没有床位，所以不能接诊。
对于医保部门来讲，一年的筹资额度已经固定，不可能在年中增加缴费比例，所以也难为无米之炊。为了安定社会和医院的人心，医保部门只能将留下的应急结余分配给医院，以渡过这一年。
除此以外，宁夏还在一些城市开展了按病种付费、单病种定价的试点。但在开展过程中发现，公立医院已形成了固定的诊疗习惯，不愿接受这种付费方式，反而是民营医院积极参与。
2010年起，宁夏在盐池县开展了按人头付费的试点，效果较为理想。很多县级医疗机构都在通过提高诊疗能力、外聘医生会诊的方式，尽量将患者留在域内就医。而其存在的问题主要来自于劳动力的跨区域流动。
在医疗资源较为贫乏的地区，如固原市，仍沿用按项目付费的方式。因为当地医院的大型设备和用药种类均有限，医疗行为和医疗费用的监控较易开展，按项目付费并无不可。
2014年，在尝试多种付费方式的同时，我们将重点坚持总额控制。为了应对医保部门人员编制不足等问题，还将尝试引入商业保险公司参与管理。
杨银学：中国很多医院院长的一个共识是，让医院和医生从繁杂的医保基金管理问题上解脱出来，专心从事医疗服务。然而，当前这个愿望很难实现，医院只能无奈地接受医保方面的要求。
2013年，宁夏医科大学总医院也参加了医保总额预付试点，尚未到年底，预付额度已经用完了。正因如此，个别医生不愿意接收医保患者，导致医院被***府问责。然而，这种因医保预付额度不足而造成推诿患者的责任，却不需要医保方面承担。
尽管现在是医保与医院双方在谈判，但实际能够解决问题的却是***府。医保基金仍然处于较低的支付水平，应该用于支付基本医疗服务。不能认为在太平洋打一个鸡蛋，就能告诉全国人民都可以喝到蛋汤了。正确的宣传导向非常重要。
医保与医院应该是矛盾的统一体。尽管双方存在分歧，但仍可以在协商的基础上，建立相对合理的规则，共同解决问题。如果不去商讨规则，只是一味地控制费用，显然无法解决问题。
钱瑛琦：作为一名基层工作人员，我代表着最具体的医院、医保与百姓。医保与医院原本是一家人，但是现在医保与医疗机构的争吵却越来越激烈，有一个很主要的原因是，***策的顶层设计与基层的实际情况存在很大差距。此一轮医改中推行了很多措施，但到底取得了多大成效，百姓是否获益？结果并不是很乐观，医疗服务费用的支付压力也越来越大。
其实，医保谈判机制的建立，意义也不是很大。现在大家对医保支付能力的期望很高，医保部门希望将门诊费用、自费比例等指标划分到医疗机构，但仍无法有效控制费用。后来只能由卫生局去分配，却也不解决问题。
一些医疗机构的管理者认为，医保部门是冤大头，出台一系列的***策，仍不能使百姓百满意。对医保部门来说，医保基金结余多了，损害了百姓和医院的利益；而结余少了，***府会认为管理不善――左右为难。
在我看来，医改为什么不成功、医疗费用为何快速上升，关键在于没有解决体制问题。首先要通过体制变革，让医院院长有服务百姓、控制费用的动力。药品价格的形成机制是什么，以及由谁来监督管理，也需要明确。如这两点不解决，最终便导致医生大处方的医德丧失问题。
朱夫：当前，医保基金管理面临的问题是，如何把蛋糕做大，以及如何分配蛋糕。其实我相信，无论是医保还是医院，都愿意通过做大蛋糕来解决问题。
20世纪90年代，镇江进行医保改革之初，首先确定的便是筹资总额。那时蛋糕是够分的。然而，由于缴费的人数变少，个人账户沉淀的2%医保基金又没有拨给医疗机构，有些人群的医保费用减免，***府也没有补足。同时，为了推行药品零差率改革，将补足医疗机构收入的任务交给医保，也是不合理的，这本应由财***负责。
上述种种因素导致医保蛋糕变小了，而医疗成本却由于医保目录引入新技术、新药品而不断升高。由此必然导致医保基金不足，造成医保与医院间的矛盾。
在此情况下，医保部门是否能与医疗机构共同商量，如何向***府呼吁，确保医保基金的筹资渠道稳定？只要按照原有的筹资规则办事，并随着社会经济的发展进行适当增长，医保与医院是能够形成良性的沟通和运行机制的。
议题二：谈判条件不成熟，先从小事谈起
仇雨临：建立医保谈判机制，需要有一定的基础。首先，医疗机构与医保部门作为基本医疗服务的提供者和支付方，需要有风险分担的共识，不能所有风险都由某一方来承担。第二，对药品和医疗服务的定价，付费方需要有一定的决定权。
然而，当前并没有建立明确的风险分担机制，而且，医保在药品和医疗服务定价方面是“外人”。即真正管理医保基金收入、结算和支出的部门，并不参与支付价格的制定。相关的价格决定权在物价等其他部门。
在此情况下，医保谈判只能去谈支付制度，实质上就是总额预付。在短时间内做大蛋糕比较困难的情况下，如何将现有的额度分配机制建立得合理一些？尽管谈判的空间变小了，谈判还是有必要、有效果的。
此外，现有的一些医保谈判尝试，都是依靠行***力量来达成的，但因为其很难持续，并不是我们希望建立的谈判机制。所以应该进一步明确谈判主体，且要使谈判主体去行***化。同时，谈判还有一个重要的前提：基金预算要透明。钱不透明，如何花也不透明，这是无法谈的。
顾昕：在医保基金不足的情况下，推进支付制度改革的一个主要目的，是把现有的钱尽量花好。那么，当前医保谈判的一个主要内容，便是如何建立公开透明的医保基金公共预算制度。一旦预算稳定了，剩下的只是如何切这个蛋糕。医院今年完成了哪些任务，便给你多大一块蛋糕。如果任务完成过程中违反了相关要求，便从蛋糕中扣除相应的部分。
王禄生：医保谈判不是简单地谈支付方式。另一个非谈不可的内容是，有多少钱办多少事情。这与以收定支是两个不同的概念。谈判必须首先规范医保的补偿方案，不能无论筹资水平是否达到，便随便规定一个报销比例，之后随意地增长。否则，医保报销比例高了，无论是否需要住院的患者都去住院，医保基资的缺口就会变得更大。其次，谈判还需商讨如何让医院控制不合理的费用，而不去控制合理的费用。
林枫：医保和医疗机构共同构成了现代的医疗服务制度。双方如何共同实现提供适宜医疗服务的目标？这需依靠付费问题的解决。既然如此，双方便有必要坐下来共同谋划。
同时，谈判还需有第三个参与者，即财***。必须由医院、医保和财***三个部门一起谈判。此外，在谈判过程中，数据的搜集和使用非常重要。
谈判的重点，一是支付方式，即付费规则。我们要鼓励和引导什么，在什么情况下付费，在什么情况下不付费，都要讨论并确定下来。二是预算问题，即医保基金中总的收入预算和支出预算是多少，预算的决策机制是什么。第三是医院的行为规范。医疗服务必须有临床路径和服务标准。并且双方都要清楚地知道。
面对这么多需要共同研究的问题，参与三方必须平心静气，力争在此平台上达成共识。
王前强：无论是医疗还是教育，资源在何时都是不够用的。但是，作为一个看似无解的问题，实际上都可以通过谈判有限度地解决问题。
在谈判机制建立前，我们需要反思以下几个问题：第一，哪些东西、哪些领域，***府可以管；哪些则需要***府将市场还给市场，将社会还给社会；还有哪些地方，***府没有尽到应尽的责任。第二，我们要考虑制定***策的实现成本。现在医院有几千项收费项目，如果我们不知如何一一控制它们，就不要去制定相关的***策，而应选择更有效的控制成本的方式。第三，要形成一个相对平等的对话力量，利益相关方都是相对***的法人，***府的角色则必须是中立的裁判员，否则谈判无法做到公平公正。第四，医保与医院要有共同治理医疗系统的理念。