学文网[摘要] 目的 比较阑尾手术后切口局部浸润罗哌卡因与硬膜外给药对病人术后镇痛的临床效果。方法 162例急性阑尾手术随机分为3组。Ⅰ组:对照组常规关腹;Ⅱ组于关腹后用0.375%罗哌卡因+地塞米松5mg共6mL行切口内局部浸润麻醉;Ⅲ组:于关腹前硬膜外腔注入上述用药。三组病人均术前30min口服曲马多1片(100mg);术后分别于4、8、16、24、32、40、48h由专人对病人进行镇痛镇静评分,记录辅助应用哌替啶的情况,注意生命体征变化及不良反应的发生。结果 在各时间段内Ⅱ组镇痛镇静评分均低于Ⅰ、Ⅲ组,组间对比有显著性差异。肌注哌替啶情况Ⅰ组52例,Ⅱ组2例,Ⅲ组50例,不良反应发生率组间除Ⅲ组低血压发生率高于Ⅰ、Ⅱ组有显著差异外,余无显著性差异。结论 罗哌卡因局部切口内浸润联合术前口服曲马多用于手术后镇痛比椎管内给药效果好,维持时间长。
[关键词] 罗哌卡因; 镇痛; 切口内; 硬膜外
[中***分类号] R656.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)01-71-02
罗哌卡因(ropivacaine)是新型长效酰胺类局麻药,国外有学者曾报告用罗哌卡因连续伤口渗透进行术后镇痛有良好效果[1]。关于罗哌卡因手术切口注射镇痛与术前口服曲马多复合用于手术后镇痛的报道很少。本研究拟评价阑尾术后一次性切口局部浸润罗哌卡因对病人术后镇痛的效果观察,为临床术后镇痛提供依据。
1 资料与方法
1.1 病人选择和麻醉
择急性阑尾炎手术病人162例,ASAⅠ～Ⅱ级,男86例,女76例,年龄16～52岁,体重43～78kg。全部病人既往无慢性疼痛及长期服镇痛药史。随机将病人分为三组,每组54例,三组病人年龄、性别、体重经方差分析F=3.52,查F界值表知三组数据无统计意义(表1)。术前30min所有病人口服曲马多1片,入室后,均行T11-12硬膜外穿刺置管,给2%利多卡因4mL作试验量,确定平面在T6以下,给0.75%罗哌卡因10mL,阻滞效果满意后开始手术。术中均未用静脉辅助药。
1.2 术后镇痛
Ⅰ组:对照组,常规关腹;Ⅱ组:观察组,于手术关腹后在腹膜与肌层缝合止血并清理创面,不再擦拭或冲洗切口,用注射器抽0.375%罗哌卡因+地塞米松5mg共6mL行切口内局部浸润麻醉,其中4mL切口浅筋膜下局部浸润,2mL撒于切口内并维持3min;Ⅲ组于关腹前硬膜外注入上述用药。
1.3 镇痛效果及不良反应评估
分别于术后4、8、16、24、32、40、48h由专人进行随防,病人与评估人均未知研究设计,采用双盲法。观察项目:(1)视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分(0分无痛;10分最痛)和Ramsay镇静评分(Rss、0分无镇静、6分呼唤不醒)[2]。(2)48h内低血压恶心、呕吐、尿潴留、眩晕不良反应情况。当SBP
1.4 统计分析
表1数据以均数±标准差(χ±s)表示,表2,3采用方差分析和Q检验,P
2 结果
术后观察组(Ⅱ组)同一时点疼痛评分(VAS评分)明显低于Ⅰ组和Ⅲ组,组间对比有显著性差异(P
3 讨论
本结果表明,单纯硬膜外麻醉不能达到有效的术后镇痛效果。大部分病人术后需要镇痛药,而手术结束时行切口局部灌注浸润麻醉,取得良好的术后镇痛效果,能持续24～48h的镇痛,且术后疼痛程度和镇痛药的需求量均少于未做局部灌注浸润者,其镇痛效应也长于局麻药的传导阻滞时间,从而提示切口内局部灌注浸润麻醉在腹下切口的术后疼痛中因阻断神经末梢的伤害性刺激而显著增强术后镇痛。
罗哌卡因用于局部浸润时可提供可靠的术后镇痛并减少其他镇痛药物的使用[4]。局麻药切口单次浸润理论上阻滞时间是有限的,其能长时间减轻患者术后的疼痛,原因可能是硬膜外阻滞作用当未消失前使用长效局麻药浸润,达到类似“超前镇痛”(preemptive analgesia),有效防止中枢致敏发生,从而起到减轻疼痛的效果[5]。阿片类镇痛药的超前运用,可通过阻止中枢神经冲动诱发的有害刺激,或在感受伤害前先抑制中枢神经兴奋,可减低或消除组织损伤后导致的中枢神经敏感化[6]。因此联合曲马多超前镇痛,达到协同作用,这与有作者观察曲马多手术切割前使用比术后使用镇痛效果好[7]相符。理论上联合镇痛措施做超前镇痛具有较好的术后镇痛效果,但必须考虑联合应用时副作用增加的可能,笔者通过术前口服曲马多100mg,硬膜外给罗哌卡因及切口内局部浸润,提供一种所谓均衡镇痛(balanced analgesia)。此方法副作用少,操作简单,术后镇痛时间较长,术后切口感染的机会也相对减少,同时也减轻了医护人员的工作量和病人的经济负担,病人乐于接受。
Yndgaard的实验证实腹部切口术后疼痛刺激主要来源浅筋膜下。术后切口内行局部灌注浸润麻醉能有效地阻断伤害性刺激到达中枢神经系统,从而防止中枢的敏感化。术后切口疼痛不仅由于手术直接刺激,而且还与局部蛋白水解和炎性介质的作用有关,由于局部还有抗炎作用,所以能减轻伤口局部的原发性痛觉过敏。最近研究证实,组织损伤时释放出的激肽是感觉神经的强力刺激[8]。在局麻药中加入激素能够增强镇痛效果,减少恶心、呕吐及寒战的发生[9]。该方法安全性大,生理扰乱少,无呼吸抑制及尿潴留等不良反应发生,除阻断痛觉传导外兼有阻断不良反射的作用,尤其适用于老年及心肺功能较差的病人。
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(收稿日期:2009-07-05)
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