学文网医疗保险工作总结篇1
（一）努力扩大参保覆盖面，全力提高基金征集率
1、医疗保险。城镇职工基本医疗保险参保人数达28.6万人，完成省下达年度目标任务26.7万人的107%；征缴基金30714万元，完成省下达年度目标任务25300万元的121%。全市医疗保险费共支出26452万元，基金当期结余4262万元，滚存结余34877万元。城镇居民基本医疗保险参保人数66.1万人，完成省下达目标任务56.3万人的117％，同比增长44%。
2、工伤保险。全市参保人数14.42万人，完成省下达目标任务13.1万人的110％，其中，农民工参保2.86万人，完成省下达目标任务2.6万人的110％；征收基金3000万元，完成省下达目标任务1730万元的174％。全市共支出3940万元，其中，落实地震中因工伤亡人员的工伤保险特殊***策，及时兑付工伤保险待遇2508万元。
3、生育保险。全市参保人数达7.2万人，完成省下达目标任务6.5万人的111％；征收基金330万元，完成省下达目标任务300万元的110％；同比增长143%。
（二）全面提高保障水平，参保人员大得实惠
1、医疗保险。今年我市先后两次大幅提高医疗保险保障水平。城镇职工基本医疗保险：一是提高住院医疗费用报销比例，一级医院由83%提高到86%，二级医院提高由80%提高到82%，三级乙等医院由77提高到80%；二是提高最高支付限额，由上半年3.832万元提高到8万元，在原标准基础上提高了109%。同时提高补充医疗保险累计最高赔付额，由上半年的15万提高到18万。参保人员一个自然年度内基本和补充医保最多能报销26万元，在原有标准基础上提高了7.68万元。城镇居民基本医疗保险，一是降低起付线，二级医院起付线标准下降200元；二是提高报销比例，各级别医院报销比例在原规定标准基础上，分别提高5%，住社区医疗机构报销比例最高可达70%；三是提高最高支付限额，由上年的3万元提高到5.7万元，提高幅度为90%达到医改方案规定居民可支配收入6倍的要求；参保城镇居民在不增加参保人员缴费负担的情况下，一年可按规定享受200元门诊医疗费用的报销。
2、工伤保险。工伤人员相关待遇水平平均提高21%，平均每人提高7742元，提高额度最大的为“农民工一次性伤残补助金”，达32875元。按照四川省劳动保障厅川劳社发〔2009〕15号文要求，全市把6850名老工伤人员以纳入了工伤保险统筹，老工伤纳入统筹率为100％。
3、生育保险。按照“以支定收、收支平衡”原则，从5月起，大幅提高计划生育手术11个项目的费用在生育保险基金中支付的标准，平均增加325元，平均增幅达397%，最高的一项由原来的79元提高到1000元，增加了983，增幅达1567%。全市生育保险基金总体支付总额同比大幅增长225%。
（三）努力提高统筹层次，不断增强保障能力
我市在去年建立城镇职工、城镇居民基本医疗保险市级调剂金制度和生育保险市级统筹制度的基础上，建立了工伤保险市级统筹制度，从10月1日起正式实施，同时出台了系列配套管理办法，制定了实施细则，建立了预决算制度和经办程序。市级统筹制度的建立大大增强了我市工伤保险抗风险能力。
（四）积极落实特殊***策，帮助企业度过难关
“5·12”特大地震和“金融危机”给我市人民群众生命财产造成了重大损失。为积极应对危机，我们严格执行国家、省、市出台的社会保险费缓缴特殊***策。一是为企业降低医疗保险缴费率1个百分点，各县区用人单位2004年12月31日前退休人员基本养老金纳入基本医疗保险费征缴基数的比例下降至4%。因费率降低，减轻企业负担4000万元。全市生育保险费率下降0.1%，即按0.4%征收，降幅达20%。二是为困难企业及时办理了医疗工伤生育保险费缓缴手续，其中为127户企业办理医疗保险费缓缴手续，缓缴1822万元；为77户企业办理工伤保险费缓缴手续，缓缴664万元，按工伤保险浮动费率办法向下浮动后，减轻用人单位工伤保险费负担380余万元；为69户企业办理生育保险费缓缴手续，缓缴64万元；三是保障了在地震中因工伤亡人员的工伤保险待遇和非因工受伤人员后续住院医疗费用的足额支出，兑现了白水煤矿破产后的222名工伤职业病退休人员应享受的一次性伤残补助金共计260万元。为减轻金融危机对定点零售药店的不利影响和资金周转压力，今年免收定点药店的保证金。
（五）继续开展制度创新，推动医保上新台阶
1、开展统筹城乡居民基本医疗保险试点工作。按照国家医改方案中关于探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源的要求，我市在苍溪县开展了统筹城乡居民基本医疗保险的试点，打破了城乡基本医疗保险二元制度模式，实现了城乡居民基本医疗保险制度和管理“两统一”，将城镇居民医保与新农合制度合二为一，不分城乡户籍一个制度覆盖，缴费三个档次自愿选择参保，按选择的缴费档次享受相应待遇。为便于管理，将原由卫生部门主管的合管中心、民***部门的医疗救助职能整体划转劳动保障部门，实现了城乡居民经办工作归口和统一管理。苍溪县统筹城乡居民医保制度在实施不到一个月的时间，全县城乡居民参保人数达73.9万人，为应参保人数的100%。城乡统筹后，城镇居民医保和新型农村合作医疗保险二合一运行过程中的矛盾和困难得到了有效解决。
2、开展建立为鼓励病人合理就医机制的探索。为建立鼓励参保病人“小病进小医院，大病进大医院”的就医机制，我市改以往按定点医院级别确定住院医疗费用报销起付线为按定点医院人均次、日均住院费用和2次以上住院率等因素确定起伏线的办法，其服务指标越高，起付线标准越高。这项机制的建立可引导参保病员根据自身病情和经济状况选择定点医院就医，解决了过去“大医院人满为患，小医院无人问津”的现象，更加促进定点医院合理收费，提高了医疗保险基金的使用效率，市中心医院的次均住院医疗费用由年初12989元下降到年末7706元，降幅高达40.7%。
3、开展城镇居民医疗保险门诊统筹试点工作。为减轻参加城镇居民基本医疗保险人员的门诊负担，解决人民群众“看病难，看病贵”的问题，结合我市实际，积极开展城镇居民医疗保险门诊统筹试点工作。在不增加参保人员个人缴费负担的情况下，在城镇居民基本医疗保险筹资额中按照一定比例标准建立门诊统筹基金。参保人员在单次发生符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费用按照一定比例报销。医疗保险经办机构将参保人员门诊医疗费用按人头定额包干逐月拨付给参保人员所选择的定点医疗机构。
4、开展参保人员异地就医结算办法的探索。参保人员在本市范围内就医，出院时只结算属于本人自付的费用，其余属于统筹支付的费用，由县区医保局与定点医院按规定结算。实行这一办法，有效解决了参保人员异地就医垫钱数额大和报账周期长的问题，大大方便了广大参保人员。
5、开展关破集体企业职工基本医疗保险关系接续办法的探索。为妥善解决破产、撤销、解散城镇集体企业退休人员医疗保险问题，对有资产能够足额按省***府川府发〔1999〕30号文件规定标准清偿基本医疗保险费的，按照统帐结合方式纳入城镇职工基本医疗保险；资产不能按川府发〔1999〕30号文件规定标准足额清偿但又能按该文规定标准70%清偿的，可以按文件规定70%清偿后解决其住院医疗保险；没有资产清偿或虽有资产清偿但不足该文件规定标准70%清偿的，参加城镇居民医疗保险。在职人员在职工医保和居民医保中选择参保。
6、开展医疗工伤保险费用结算办法的探索。我们抓住医疗费用结算办法这个“牛鼻子”，在全市全面推行总额、指标、单病种、人头等方式相结合的复合型付费办法，增加了定点医院的责任，提高了医疗、工伤、生育保险基金的使用效率，降低了医疗、工伤、生育保险基金支付风险，使医保基金支出的增幅比收入增幅慢14个百分点。
7、积极进行工伤保险监督管理新路子的探索。今年，针对少数煤矿企业招用矽肺病人，我们出台了招用工管理办法，其中规定在企业招用工前必须进行健康体检，从源头上堵塞了漏洞，效果明显。全市经体检共查处矽肺病人近80例，仅一次性待遇减少支出180余万元。
（六）发挥竞争机制作用，做好“两定点”监管工作
坚持“两定点”资格变***府行***审批为市场配置制度的工作，对“两定点”单位缺额作了补充招标，完善了两定点单位“动态管理、末位淘汰”制度，对考核处于末位的两定点单位给予了淘汰。竞争机制激发了“两定点”单位主动控制不合理费用的内在动力，实现了医疗资源的优化配置和充分利用。动态计算，市本级参保人员医疗费在前3年减少支出4986万元的基础上，2009年在应对金融危机降低企业费率1个百分点、灵活就业人员缴费标准下调20%和去年地震灾害参保人员后续***使住院费用支出显著增加的情况下，仍然实现了收支平衡的目标，减少支出在3000万元以上。我市的做法得到了专家和社会的一致好评，今年川报两次、《中共社会保障》杂志一次分别对广元探索医保“两定点”监管进行了报道，中国医疗保险研究会2009年12月4日在珠海召开的会议上，专家给予了高度评价，称我市医保监管工作实现了“五个积极转变”，做法很好。
（七）完善内部控制机制，提升经办服务水平
根据省医保中心《关于开展社会保险经办机构内部控制检查评估工作意见》的具体要求，我们组织以局长为组长，纪检员、***支部书记及各科室科长为成员的内部检查评估小组，开展了针对局内各科室及各县区医保经办机构内控建设的检查评估活动。检查评估主要涉及组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制和内部控制的管理与监督五个方面的内容。内控检查中发现了一些管理漏洞和制度缺陷，有针对性的提出整改措施。通过检查，进一步明确和完善医保经办机构的职责，优化业务经办流程和经办管理，有效地发挥了内控检查服务决策和促进管理的作用。
（八）加强职工队伍建设，提高职工服务意识
我们以“创一流”活动为载体，以建设学习型、创新型和服务型单位为整体目标，以开展学习实践科学发展观活动为重点，努力加强职工队伍建设，不断提高职工服务意识和提升服务能力。通过开展理论学习，***策业务知识学习、综合技能知识学习、到煤矿井下体验生活与企业职工交心座谈等活动，提高了职工的业务素质、创新能力和服务意识。“创一流”活动中，我们组织各科室对业务流程、工作制度及服务承诺等内容进行考核，通过建立意见箱，接受来自社会人民群众的监督，更有力地促进了机关效能建设，实现职工队伍服务意识和参保人员满意度都提高的目标。
二、今年存在的主要问题
1、工伤保险基金支付缺口大。金融危机和“5·12”地震灾害，使我市的企业生产受到严重影响，很多单位停产或破产，企业破产改制经费不足，缴费来源受限，从而影响了基金征缴。由于今年金融危机影响征缴扩面工作，严格执行“5·12”地震中因工伤亡人员的特殊***策，不断解决老工伤遗留问题的支出，享受待遇人数急剧攀升，工伤保险费支出成倍增加使工伤保险基金支付压力急剧增加，当期和累计出现大幅赤字，累计赤字在1510万元以上。
2、经办能力不适应工作需要。一是信息系统建设相对落后。参加城镇职工医疗保险和居民医保的人数逐年增多，市本级及各县区经办机构都各自建立自己的数据库，个别县区经办机构甚至仍然采用手工操作管理，加之设备老化，严重影响参保、报销费用，医保结算等业务经办效率。二是职工队伍素质需要提高。随着医疗、工伤和生育保险工作的不断发展和业务量的不断增加，县区医保经办机构工作人员的业务素质与工作需要不相适应的问题日益突出，迫切需要进一步加强基本***策、业务知识、法律知识和服务意识等内容的学习和提升。
三、2010年需要做的重点工作
以科学发展观为统领，以中共中央、***新医改文件为指导，紧紧围绕“改善民生、加快广元又好、又快、科学发展”、“建设和谐医保”的主线，按照规范化、人性化、制度化的要求，为全市经济发展和社会进步做出新贡献，促进全市医疗保险经办工作上新台阶。
1、扩大覆盖面，提高征集率。做好医疗、工伤、生育保险的征缴扩面工作，解决好医疗工伤保险遗留问题，把关破企业退休人员和老工伤人员全部纳入保险范围，确保三项保险参保面达到应参保人数的92%以上。通过行***、宣传发动和法律等各种手段提高三项保险征集率，使征集率达到95%以上。
2、继续提高保障水平。通过提高保障水平减轻参保人员经济负担。一是3按新医改要求提高参保人员保障水平；二是完成2009版基本医疗工伤生育保险药品目录的调整和实施工作；三是按国家、省的要求提高工伤、生育保险待遇。
3、搞好市级统筹工作。在实施好现有医疗保险调剂金制度和工伤、生育保险市级统筹等制度的基础上，积极探索建立医疗保险市级统筹制度，并完善与市级统筹制度相适应的各项配套措施。不断增强我市医疗、工伤和生育保险基金抵御风险的能力。
4、抓好医保监管工作。进一步完善“两定点”准入制度。在工伤、生育保险定点医疗管理中引入竞争机制；完善“两定点”和外地定点医院动态管理办法，制定既科学又可行的医疗工伤生育保险服务协议；加强对医疗工伤生育保险基金的监管，提高医疗工伤保险基金的使用效率。
医疗保险工作总结篇2
07年度，在局***组的领导和有关部门重视和关心支持下，我们不断加强自身建设，以“十七”重要的思想为指导，认真贯彻落实全市劳动和社会保障工作会议精神，坚持以人为本，全面提高管理服务水平，与时俱进、开拓创新，结合我县医疗保险工作实际，积极探索、大胆实践、勤奋工作，各项工作目标实现“时间过、任务过”。
一、目标任务完成情况
（一）、医疗保险。截止12月底.全县参保职工达17912人；其中在职13223人，退休4689人；离休人员131人。新参保人数3063人，终止医疗保险90人（其中有调外县的）送报人1516人次（其中公务员补助）。医疗保险扩面新增2973人，完成全年任务的90%；累计接纳参保职工就医（住院、门诊）166531人次。
（二）、工伤保险。截止12月底，工伤保险参保职工17097人。工伤保险扩面新增6179人；工伤保险发生工伤事故17起，已认定23起，其中工亡0起，已赔付12万余元，供养遗属10名，其余正在调查中。
（三）、生育保险。截止12月底,生育保险参保职工4278人。生育保险扩面新增825人，完成全年任务的100%。生育保险费用报销21人次51000万元。
（四）、农村新型合作医疗。农医保报销6600人次。平均每月结算550人次。
二、重点工作完成情况
（一）、加强自身建设，以人为本，提高服务水平。在人员不足的情况下，高素质的队伍是医疗保险工作顺利开展的需要。为此，我们全面提高工作人员的***治和业务素质，加强学习培训，增强为参保职工服务的本领。1、加强学习，增强本科人员的素质，能够熟练地掌握和运用医疗、工伤、生育保险行******知识，准确理解和执行有关法律法规和规章，准确理解和执行局领导的决定，维护法令和***令的畅通和行******的公信力。增强工作责任心，实事求是，公正***，严格***，清正廉洁，不谋私利。2、对外树立好形象。首先是***行为要规范，提高办事效率，敢于坚持正确的意见；其次是严格约束各种职务外活动，杜绝与社会公德相违背的、可能影响公正履行***职责的不良嗜好。3、转变工作作风。为体现服务，认真倾听群众呼声，接受群众咨询，面对面进行医保***策宣传，及时研究解决参保职工在医疗保险实施过程中遇到的困难和问题。还设立意见箱，广泛听取社会各界的意见和建议，自觉接受社会舆论的监督，在广大参保职工中树立起文明服务新形象，体现以人为本的管理理念。
（二）、加大宣传力度，促进扩面征缴。医疗保险的开展离不开宣传工作，医保中心把强化***策宣传作为推动医保工作健康发展的龙头，紧密结合业务工作实际，以贴近和服务于广大干部职工为着力点，采取编印发放《泰顺县工伤保险宣传》等手册、以会代训、开展医保***策宣传等形式，全方位、立体式进行宣传。在此基础上，争取县***府的大力支持，把扩面征缴纳入到***府目标管理体系，细化任务，层层分解，确保责任到位，工作到位，落实到位。在医保中心内部实行目标责任制，把全年任务细化分解到工作人员，形成“人人肩上有压力，千斤重担大家挑”的工作氛围，最大限度的调动了工作人员的主动性和创造性。
（三）、严格审查定点单位，引进竞争机制。对已定点的定点医疗机构和药店，实行严格审查及严格把关制度。进一步完善协议管理，积极探索激励医疗机构共同控制医疗费用的结算管理办法，探索反欺诈长效机制，确保制度的稳健运行。在此基础上，逐步实现工作重心由保基金平衡向保参保人员医疗需求的转变，以满足广大参保人员的医疗需求，真正体现“以人为本”。
（四）、大力宣传工伤保险***策，到工厂、工地、车间面对面的给厂长、业主、工人宣传工伤保险的优越性和实质性，实实在在让厂长、业主、工人得到实惠。我们以情为民所系的精神，不断提高服务水平，急患者所急，想患者所想，把为人民服务落实在每一个工作环节上。
（五）、对异地离退休人员现场报销。在领导的带领下我们工作人员到异地对离退休人员进行现场报销。医疗保险所周到细致的服务受到了市领导的好评和参保患者及其家属的赞誉。
三、存在问题
（一）、医疗保险经办人员少而对***策的宣传力度不够大，形式单一不够新颖，覆盖面小，基金总量不大，抗风险能力不强。
（二）、参保人员个人医疗负担仍相对较重。
（三）、医药卫生体制改革滞后，医保控制医疗费用的难度大。
（四）、进一步加强对“两个定点”的监督管理和医、保、患三者关系的协调，加大定点机构、参保单位的信息交流力度，保证经办机构、定点机构和参保单位之间的信息及时互通，更好地为参保人员服务，确保他们的医疗待遇。
（五）、多层次医疗保障体系尚未完全建立，医疗保险覆盖面还比较窄，征缴扩面有待于深入。
医疗保险工作总结篇3
====年上半年，在局***组的领导和市医疗工伤生育保险处的指导下，我们以“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻落实全市劳动和社会保障工作会议精神，坚持以人为本，全面提高管理服务水平，与时俱进、开拓创新，结合实际，精心组织、狠抓落实，保证了开展“保先”活动和工作两不误，圆满完成了各项目标任务。
一、基本情况
我区于五月二十日正式启动了医疗保险，止=月底，全区参保单位达××家，参保职工达××=人；上半年应征收基本医疗保险费××万元，实际征收××=万元；其中，统筹基金××万元，个人帐户基金××万元，大病基金*万元。累计接纳参保职工就医（住院、门诊）××人次，支出医疗费*万元；其中，统筹基金支出*万元，个人帐户支出*万元。止=月底，工伤保险参保单位*家，参保职工××=人。
二、主要做法
=、调查摸底，掌握了基本情况。××*新区刚刚成立，各种情况错综复杂，医疗保险的服务对象由原××*县和××*区共同转入，参保单位和参保人数很不明朗，核查摸底任务非常重。医保中心组织业务骨干深入各乡镇街道、以及××*区、原××*县划入××*区的企业逐个进行了调查摸底和***策宣传，克服重重困难，摸清了划入××*区的行***事业单位和企业的经营状况、人员构成等情况。
=、认真考核，确定了定点医院和定点药店。吃药看病直接关系到每一位参保职工的切身利益。××*区医保中心按照方便参保职工就医的原则，通过调查××*区参保职工分布状况、医院、药店的信誉与水平等情况，并征求参保职工的意见，选择了水平高、信誉好又方便××*区职工的××*市××*区人民医院、××*市第五人民医院（原××*县人民医院）两家医院和广惠和大药房、永兴药店、××*黄河大药房三家零售药店分别作为××*区医疗保险定点医院和定点零售药店。
=、积极协调资金，建立了医疗保险网络。建立准确、全面、安全、高效、快捷的计算机网络管理系统是医疗保险工作正常开展的关键环节，是医疗保险现代化管理必不可少的部分。区医保中心在区财***紧张的情况下，不等不靠，积极协调筹集资金。在上级业务主管部门的指导下，先后到*阳、*钢、*邑、*阳、*州等地进行考察，并选择购买了医疗保险网络系统所需软、硬件，保证了医疗保险计算机网络管理系统尽快启动和正常运行。
=、加大宣传力度，促进扩面征缴。医疗保险的开展离不开宣传工作，区医保中心把强化***策宣传作为推动医保工作健康发展的龙头，紧密结合业务工作实际，以贴近和服务于广大干部职工为着力点，采取编印发放《××*市××*区医保知识解答》手册、以会代训、开展医保***策宣传周等形式，全方位、立体式进行宣传。在此基础上，争取区委、区***府的大力支持，把扩面征缴纳入到***府目标管理体系，细化任务，层层分解，确保责任到位，工作到位，落实到位。在医保中心内部实行目标责任制，把全年任务细化分解到工作人员，将任务完成情况作为考核个人业绩的重要内容与年度奖惩挂钩，形成“人人肩上有压力，千斤重担大家挑”的工作氛围，最大限度的调动了工作人员的主动性和创造性。版权所有，全国公务员共同的天地!
=、加强自身建设，以人为本，提高服务水平
在人员不足的情况下，高素质的队伍是医疗保险工作顺利开展的需要。为此，我们将以“树组工干部形象学习教育活动”为切入点，全面提高工作人员的***治和业务素质，加强学习培训，增强为参保职工服务的本领。为体现服务，我们将转变工作作风。变参保职工“*”为管理人员“下访”，将鼓舞范围下移，服务中心前移，服务层次提高，一是建立“三见面制度”，即医保管理人员深入病房，送***策到病床头，让医生、病人、医保工作者三见面。在三方见面中加深对医疗保险工作的理解。二是每月开展一次“医保现场接待日”活动，认真倾听群众呼声，接受群众咨询，面对面进行医保***策宣传，及时研究解决参保职工在医疗保险实施过程中遇到的困难和问题。三是向社会各界发放意见表，设立意见箱，广泛听取社会各界的意见和建议，自觉接受社会舆论的监督，在广大参保职工中树立起文明服务新形象，体现以人为本的管理理念。
三、存在问题
=、区划遗留问题尚未解决，严重影响××*区的工作开展。
=、医疗保险覆盖面还比较窄，征缴扩面有待于深入。
=、多层次医疗保障体系尚未完全建立。
=、两定点的管理力度还需进一步加大。
四、下半年工作打算
=、加大医疗、工伤、生育保险***策的宣传、培训力度，在深入宣传的基础上搞好参保单位经办人员、定点医院、药店医务人员的***策培训；
=、进一步扩大覆盖面，采取多种形式，吸纳有条件的用人单位参加医疗、工伤、生育保险，拓宽城镇各类从业人员的覆盖范围，增强基金的抗风险能力。
=、加强医疗保险服务管理，提高管理服务水平，逐步完善对医患双方的监督制约机制，堵塞不合理支出。
医疗保险工作总结篇4
为了全面贯彻落实科学发展观和“三个代表”重要思想，进一步转变工作职能，不断改进机关作风，树立“行为规范、运转协调、公正透明、廉洁高效”的机关新形象，我们按照上级有关部门的部署，继续参加各项文明创建活动。
（一）积极参加以“优质服务、优良秩序、优美环境、当人民满意公仆”为主题的文明机关创建活动。以保先教育为契机，深入开展效能建设和行风建设，贯彻落实科学发展观，求真务实，重实际、重实干、重实效，树立实事求是的工作作风。年中我们科室完善了七项具体措施，并不断改善服务态度，提高服务质量，强化服务意识和群众观念，为参保人员排忧解难。
（二）积极配合局里开展的效能***，努力做到明确管理职责，简化办事程序，缩短流转时限，大力推行首问负责制、一次性告知制和AB岗制，切实改进工作效率。推行文明用语，杜绝服务忌语，讲求工作艺术和工作方法，推行“爱心服务”和“亲情服务”，使办事群众满意。
（三）重视***风（行风）廉***建设，认真参加本局组织的学习廉***建设和反腐败斗争的理论和指导，认真学习***纪、***纪及廉***法规，积极学习观看有关廉***教育正反两方面典型的宣传资料和电教片。继续创建好三优文明窗口，落实业务办理“绿色通道”，精简和公布办事流程，杜绝“吃、拿、拖、卡、要”现象发生。
二、化“经济危机”为转机，以建筑施工企业农民工参保为重点，大力推进农民工参加工伤保险。
今年市局虽然没有下达工伤保险扩面任务，但是**区委区***府则将2009年工伤保险扩面工作继续列为**区十大为民办实事之一，要求2009年底参保人数达到18万人。其压力之重，难度之大可想而知，但我们认真总结08年的工作经验，在继续认真组织实施农民工参加工伤保险的基础上，突出两个点：
②以建筑施工企业农民工参保为重点，大力推进农民工参加工伤保险。**区建设工程项目农民工工伤保险从2008年至今，共计有275个建设工程项目申报了工伤保险，参保人员达47453人，工程总造价60.32亿元，收缴保险费金额为663.5万元。我们的做法有三：㈠是早认识，早准备，找配合，形成了推进工作的强大合力。07年我们就已经向区建设局吹吹风，做好了兵马未行粮草先动的准备，12月份市***府文件一出台，08年区建设局就专题发文《转发**市建筑施工企业农民工参加工伤保险实施意见的通知》；㈡是措施硬，***策细，摸索出了一条切合实际的工作路子。在开展建筑业农民工参保工作初期，我们分局不等不靠，克服困难，主动做到“三个争取”：争取区委、区***府的高度重视，争取相关部门的积极配合，争取企业和农民工的大力支持，分局一把手亲自抓，勤汇报，勤沟通，创造性地开展工作。我们结合**实际，联系**建筑行业协会召开座谈会进行***策沟通，坚决贯彻“项目参保、造价提取、一次缴纳、全员覆盖”的参保缴费办法，由于比较适合建筑施工企业的特点，减轻了建筑施工企业劳资人员的工作量，因而接受程序高，扩面进展快，保证了参保、缴费工作的有条不紊、整体推进，打开了工作局面。㈢是重管理，强服务，完善一次性告知和即时办理程序，并创造性地提出向企业公布**社保分局工伤科的邮箱地址，确定由专人负责收取邮件提供的参保农民工名册，切实提升了工伤保险工作的质量和水平；再者充分利用建设系统的信息平台，向所有**中标建筑施工单位发短信通知提醒尽早参加工伤保险，落实参保人员，切实分散用人单位的工伤待遇支付风险，受到了广大参保职工和工伤职工的赞扬。
医疗保险工作总结篇5
副乡长
2019年5月23日我由人大副***转任西城乡副乡长，由分管城乡居民养老保险和城乡居民医疗保险、社保卡制发工作到分管大农业及交通工作，现2019年已过半，现对半年来工作总结如下：
一、认真学习新时代中国特色社会主义思想，认真开展“不忘初心、牢记使命”主题教育实践活动先期学习，扎扎实实开展省委“三深化、三提升”活动，持续用力转变工作作风，认真抄写笔记，撰写心得体会，用新时代中国特色社会主义思想武装头脑，指导实践。
二、积极协助乡人大***做好人大工作
积极协助人大***开展工作，组织协调市乡人大代表积极履职尽责，参加“代表日”活动及“河北发展、人大尽责”主题实践活动。
三、城乡居民养老保险和医疗保险工作
（一）城乡居民养老保险工作
1、严格落实社保扶贫***策的落实，完成低保标识257人，特困标识12人，贫困户标识279人，重度残疾人标识 109人，全部每个***府代缴100元。
2、新增待遇人员114人，待遇终止70人，追回死亡冒领69人31898元，变更业务106人次，封存22人次，人员注销7人退还保费5907.79元。
（二） 城乡居民医疗保险工作
1、严格落实医保扶贫***策，完成61 户156人***府代缴 34320元。严格落实优抚对象***府代缴209人45980元，独生子女***府代缴466人102520元，重度残疾***府代缴 195人42900元，特困人口***府代缴74人16280元，低保***府代缴125人27500元。
2、2019完成6054人728332元医保征缴收费并及时录入系统，保证了全乡所有参保对象按时报销。
四、社保卡制发工作
2019年新办理社保卡452张次，下发社保卡485张，开辟绿色通道办理低保户社保办3人次。
五、农业农村工作
（一）清产核资工作和土地确权工作
1、我乡清产核资工作12个村已全部完成，正在有序推进农村集体资产核资验收工作和集体成员界定工作．
2、土地确权工作稳步推进，2019年7月下发土地确权证4522个，占任务数77．1％，合同签订5864户，占任务数的93．33％．
（二）美丽乡村人居环境整治村庄清洁行动
美丽乡村人居环境整治村庄清洁行动持续开展，全乡累计清理生活垃圾26000方，清理村内塘沟24处，清理畜禽养殖粪污等农业生产废弃物700方，清理残垣断壁或杂物30处，清理墙壁乱涂乱画清理乱贴小广告3000多处，全部12个村新修订了村规民约、红白理事会章程，全部12个村完成村庄清洁行动。
（三）农业产业化
东湖农博公司与首创合作的鲜切菜项目稳步推进，形象进度厂房建设完成90％，马上进入设备安装调试阶段，预计2019年10月试生产．我乡先后多次召开西城乡农业产业化现场观摩会到基地参观，积极支持种植大户与此项目对接和流转土地 ，促进形成“一村一品”和聚集效应，此项目的投产将极大的带动我乡蔬菜产业的大跨跃，．
（四）其他工作
1、在麦收期间，与各村所有农机手签订小麦收割作业承诺书，要求每台收割机必须安装粉碎装置，留茬高度不得高于15CM,否则农户有权拒绝付收割费,村干部有权禁止机手入村作业,彻底杜绝了因留茬高度过高或秸秆过长而焚烧秸秆的现象，为全乡秸秆禁烧不着一把火，不冒一股烟奠定了坚定基础。
2、完成全乡98家家庭农场和种养殖大户登记入统工作，完成5家市级示范家庭农场申报工作。
3、玉米保险征收工作稳步推进，用足用好***策保险的***策性保障兜底作用，为我乡的秋粮的丰收保驾护行。
4、积极宣传玉米优质高产技术和病虫草害的防治技术，特别是草地夜贪蛾防治技术，确保我们的粮食生产安全。
六、交通工作
1、分管交通工作后，我和养护所同志积极开展交通安全隐患大排查，严格按照“四好”公路要求，加强日常对乡村道路的日常管护，先后排查交通安全隐患7处，并向交通局积极争取资金支持，对隐患部位全部整改到位，消除了安全隐患。
2、牵头联合乡派出所、乡***中队、土地所取缔无证黑驾校3家。
3、对ETC安装工作进行专题部署，并列入千分制考核，实行周排名制度，发放宣传条幅24条，并在乡***府LED屏滚动播出，要求各村利用广播喇叭、微信群及朋友圈广泛宣传，努力营造宣传氛围，并先后与中行、邮储、工行、建行、农行等银行机构对接，入村进户安装ETC，现已安装ETC200余辆。
七、包村工作
医疗保险工作总结篇6
关键词：中国；经济发展；基本医疗保险；影响；研究
改革开放近四十年来，我国经济社会建设发展事业实现了蓬勃有序的历史发展状态，直接导致我国城镇居民基本医疗保险制度实现了快速稳定有序的繁荣发展历史态势，随着以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，和新型农村合作医疗制度为代表的城镇居民基本保险制度的广泛覆盖，我国规范经济学和实证经济学研究人员逐步提升了对基本医疗保险发展状态，以及国民经济建设发展水平相互关系的研究分析力度，并接连输出和形成了一系列的令人瞩目的研究分析结果，有鉴于此，本文将会围绕我国经济发展对基本医疗保险的影响问题展开简要阐释。
一、国民经济发展与城镇职工基本医疗保险的相互关系
择取城镇职工基本医疗保险基金收入指标、城镇职工人均基金收入指标作为职工基本医疗保险制度实际发展水准的测量衡量指标，择取城镇国内生产总值GDP总量指标、城镇居民人均GDP指标、以及城镇居民家庭人均可支配收入数据作为城镇职工基本医疗保险发展水准的经济性考量分析要素。应用2006年2015年的统计学年度数据实施面板数据分析，其具体的计算分析结果如表1所示。从表1列示的相关数据结果可知，城镇职工基本医疗保险基金收入实现规模水平，与城镇国内生产总值GDP总量数据规模实现水平之间具备显著的相关性，且城镇职工基本医疗保险人均基金收入获取规模水平，与城镇职工人均国内生产总值GDP数据获取水平，以及城镇居民家庭人均可支配收入数据水平也具备显著的相关性。
二、国民经济发展与城镇居民基本医疗保险的相互关系
本文选取我国大陆地区31个省市2015年相关数据资料展开相关性的统计学分析。择取城镇居民基本医疗保险基金收入规模数据、城镇居民人均基金收入规模数据作为城镇居民基本医疗保险发展水准的考量指标，择取国内生产总值GDP总量数据指标、城镇***府财***支出数据资本、城镇居民人均国内生产总值GDP数据指标、城镇居民家庭人均可支配收入数据指标作为城镇居民基本医疗保险发展水准的经济性影响考量因素，在相关性指标测算分析背景下获取的数据结果如表2所示从表2中获取的数据可知，城镇居民基本医疗保险基金收入数据规模，与城镇国内生产总值GDP总量数据指标之间具备显著的相互关系，与城镇***府的财***支出实现规模水平具备显著的相互关系，且城镇居民基本医疗保险人均基金收入数据规模水平，与城镇居民人均GDP数据实现指标，城镇家庭人均可支配收入数据规模指标之间不具备彼此相关性。
三、不同地区国内生产总值指标与城镇职工基本医疗表现基金收入的相互关系
择取我国大陆地区31个省市2006年-2015年之间的相关数据展开回顾性分析，获取如表3（见214页）所示的面板数据结果、从表中列示的有关结果可知，我国不同地区的国内生产总值指标与城镇职工基本医疗表现基金收入的相互关系在表现特征层次具备鲜明的多样化表现特征。从表3中列示的有关数据可知，地区国内生产总值GDP的实现水平，对城镇职工实际获取的基本医疗保险基金收入水平具备显著影响，通常在地区经济发展水平不断提升过程中，城镇职工的工资收益水平也会不断提升，诱导城镇职工群体医疗保健基金的筹资能力呈现幅度显著的优化提升。以我国山东省和河南省为例，随着地区经济的不断发展，以及城镇职工基本工资收入水平的不断提升，山东省和河南省城镇职工的基本医疗保险资金筹措能力不断呈现出表征显著的提升趋势，促进了城镇职工基本医疗保险制度的发展完善。
四、结语
针对我国经济发展对基本医疗保险的影响问题，本文选取国民经济发展与城镇职工基本医疗保险的相互关系，国民经济发展与城镇居民基本医疗保险的相互关系，以及不同地区国内生产总值指标与城镇职工基本医疗表现基金收入的相互关系三个具体方面展开了简要分析，旨意为相关领域的研究人员提供借鉴。
参考文献
[1]王俊华，柏雪.全民基本医疗保险制度的可行性思考与路径构想[J].苏州大学学报（哲学社会科学版），2015，（5）：46-52.
[2]罗健，方亦兵.我国基本医疗保险基金的抗风险能力与影响因素[J].求索，2013，（3）：264-266.
医疗保险工作总结篇7
第一条 根据《青海省职工医疗保障制度改革试行办法》（以下简称《试行办法》），特制定本实施细则。
第二条 依照《试行办法》，参加医疗保险的省级各******机关、群众团体、事业单位在职职工（含合同制工人）、离退休人员、二等乙级以上***伤残***人（指无工资待遇的）等，均由其用人单位统一到青海省职工医疗保险基金管理办公室（以下简称省医管办）办理医疗保险手续。
第三条 计划内在校大学生仍按原公费医疗管理办法，由学校包干管理。
第四条 中央驻青事业单位应参加省级行***事业单位职工社会医疗保险。
第二章 管理机构及职责
第五条 省级行***事业单位职工社会医疗保险，由省卫生厅组织实施。组建省医疗保险管理机构，成立青海省职工医疗保险管理局，担负行***管理职能；下设职工医疗保险基金管理办公室，经办医疗保险业务和基金管理。
第六条 省职工医疗保险管理局职责是：
（一）贯彻落实国家、省有关职工医疗保险的***策和规定；
（二）起草制定具体实施意见、办法，并组织实施；
（三）对职工医疗保险工作进行监督、检查；
（四）会同卫生、医药主管部门进行定点医院和定点药店的审定。
省职工医疗保险基金管理办公室职责是：
（一）负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；
（二）组织医疗保险基金的预决算和日常财务核算；
（三）负责医疗保险方面报表的汇总填报；
（四）处理职工有关医疗保险查询、办理医疗保险的有关证件、转诊、转院及特殊***、用药等方面的审批。
第七条 定点医院应设立职工社会医疗保险工作管理组织，其主要职责是：
（一）认真执行和积极宣传职工社会医疗保险的***策、规定和制度；
（二）负责职工社会医疗保险的各项具体管理工作，制定并落实本院管理措施；
（三）监督、检查本院对职工社会医疗保险***策、规定、制度的执行情况；
（四）接受省职工医疗保险管理局的检查、监督和指导；
（五）向省医管办按期报送职工社会医疗保险的各项报表；
（六）办理本单位与医改有关事宜。
第八条 用人单位应配备专（兼）职医疗社会保险管理人员，其主要职责是：
（一）认真执行职工社会医疗保险的***策、规定、制度，制定本单位职工社会医疗保险具体管理办法；
（二）负责对本单位职工的宣传教育和咨询工作；
（三）负责按时足额上缴医疗保险费用；
（四）建立本单位职工个人医疗帐户台帐，做好个人医疗帐户的年度结算计息工作；
（五）及时做好本单位人数、工资总额增减情况及有关报表上报工作；
（六）负责办理职工医疗费用申报拨付手续；
（七）办理本单位涉及医疗保险的其它事宜。
第三章 医疗保险基金的筹集
第九条 职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位的缴费率由本单位上年度职工工资总额的10％缴纳；职工个人按本人上年度工资收入的1％缴纳。退（离）休人员、二等乙级以上伤残***人个人不缴费。
第十条 用人单位缴费来源及办法：行***、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院由省财***向省医管办拨付。差额预算管理的其他事业单位由省医管办会同省财***厅按财***负担比例核定用人单位与财***负担数额，由用人单位缴纳和财***拨付。自收自支的事业单位由单位缴纳。
用人单位应按季向省医管办缴纳医疗保险费。
第十一条 离休人员、二等乙级以上伤残***人的医疗费用参照上年支出数单独核定。
二等乙级以上伤残***人的医疗保险费，由省财***全额拨付。
离休人员的医疗保险费、行***、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院，由省财***统一拨付；差额预算管理的其他事业单位和自收自支的事业单位的，按省财***统一拨付人均定额计算单位应缴数额，由用人单位缴纳和财***拨付。
第十二条 个人缴纳医疗保险费，由用人单位代扣代缴。
第十三条 用人单位应在每年元月份足额扣缴职工个人全年的医疗保险费，在每季首月的十日前足额缴纳单位负担的医疗保险费、不得拖欠和拒缴。逾期不缴者，个人应缴部分从二月一日起、单位应缴部分从该季首月的第十一天起，按日罚千分之二滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗基金，并由省医管办通知银行代扣代缴。欠缴医疗保险费达三个月以上者，停止其医疗保险待遇。
第十四条 用人单位职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，应及时到省医管办办理变更手续。用人单位接受职工，在办理手续时，应了解其医疗保险费缴纳情况，凡有欠交漏交保险费的，应由原用人单位缴清，否则，由接受单位为其补交。当季度内调出本单位的职工上缴的保险费应按一个季度计算缴纳。
第十五条 参加医疗保险的单位在省医管办办理以下手续：
（一）填报《青海省省级行***事业单位职工及离退休人员医疗保险花名册》和《青海省省级职工社会医疗保险用人单位申报表》，并提供单位工资总额、编制及人员情况；
（二）签订银行托收业务的协议书，承诺缴纳医疗保险费用；
（三）领取省医管办核发的医疗保险证件。
第十六条 省医管办在收到用人单位缴纳的医疗保险费后，向缴纳单位出具《缴款证明》及收据，载明该单位参保人数、缴款金额、缴款日期等，作为用人单位缴款凭证。
用人单位应将《缴款证明》公开张贴接受职工监督。
第十七条 停薪留职人员的医疗保险费，应由个人或聘用单位负担，由保留其工资关系的单位代收代缴。
第十八条 职工因工作调动、死亡以及同用人单位终止劳动关系（劳动合同解除、终止、辞职、辞退、除名、开除、劳教、劳改、自动离职、入伍参***等），应由原单位缴清其应该缴纳的医疗保险费用，并及时收回《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》交省医管办办理转移、保管、注销等手续。如不及时收回，所发生的医疗费用，全部由原单位负责承担。
第四章 个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立与管理
第十九条 省医管办为享受医疗保险的各类人员建立个人医疗帐户。
第二十条 用人单位为职工缴纳的医疗保险费的一部分，以职工以本人上年度工资收入（退休人员以退休费）为基数，35岁以下按2％、45岁以下按3％、45岁（含45岁）以上按5％，退休人员按6％的比例记入个人医疗帐户。个人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗帐户。用人单位缴纳的医疗保险费记入个人医疗帐户后的余额划入社会统筹医疗基金。
第二十一条 个人医疗帐户基金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。
（一）职工调离本省，凭调动证明到省医管办办理注销、转移手续，其结余的个人医疗帐户资金可结算到调离月份，随同转移或一次性付现。
（二）职工在省内调动，由接收单位到省医管办办理个人医疗帐户转移手续。
（三）职工与用人单位解除劳动关系，由单位到医管局办理审核手续，并交回《职工社会医疗保险手册》，由省医管办保管。职工重新就业时，由单位及时续办医疗保险手续。
（四）职工死亡后，其个人医疗帐户结余金额按《继承法》规定实施继承，用完为止。
第二十二条 离休人员、二等乙级以上伤残***人，其就医符合规定的基本医疗费，由专项安排的医疗基金支付，专项医疗基金若有超支，由原资金渠道解决。对离休人员、二等乙级以上伤残***人按每人每年1000元建立个人专用医疗帐户，就医时先由个人专用医疗帐户支付，节约归已。
第二十三条 省医管办为医疗保险对象建立个人医疗帐户，核发《职工社会医疗保险手册》，手册由职工本人保管，用于在定点医院就医和定点药店购药时记帐支出。各用人单位必须建立职工个人医疗帐户台帐，均用于记载个人医疗帐户收支情况。
第二十四条 由单位缴纳按比例记入个人医疗帐户的资金按季度分次记入个人帐户。
用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，个人医疗帐户不予记载资金。
第二十五条 省医管办建立“社会统筹医疗基金”专户，统一管理和集中调剂使用社会统筹医疗基金。
第二十六条 “职工社会医疗保险基金”实行专户储存，专款专用，银行按同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息转入社会医疗保险基金。
第二十七条 个人医疗帐户的年末余额，按本年度活期储蓄存款利息计入个人医疗帐户。
第五章 医疗保险待遇
第二十八条 职工就医所需医疗费用，首先从个人医疗帐户支付，个人医疗帐户不足支付时，由职工个人自付，个人自付超过本人年度工资收入5％以上部分，由社会统筹医疗保险基金支付，但个人仍要负担一定比例，并采取分段累加计算，其自付比例为：
自付超过本人年工资总额5％以上至5000元的部分，个人负担20％；5000元以上至10000元的部分个人负担10％；10000元以上至30000元的部分个人负担5％；退休人员自负的比例为在职职工的一半。超过30000元的部分，由省医管办、用人单位、定点医疗单位、个人分别负担40％、30％、15％、15％。
第二十九条 对大型医疗设备诊断检查，***、特殊用药等按不同情况规定报销负担比例：
（一）参保人员因病情需要，需做CT、ECT、核磁共振、彩色多普勒等大型仪器、设备检查，其费用由本人另行负担20％，直线加速器、体外碎石、肾透析等***，其费用由本人另行负担10％；然后再按规定的比例报销。
（二）参保人员因病情需要做器官移植的，费用先由用人单位负担35％，个人负担15％；需安装人工器官、心脏起搏器的，国产器官费用先由用人单位负担20％，个人负担10％，进口器官费用先由用人单位负担30％，个人负担40％。然后再按规定的比例报销。
（三）职工就诊用药应严格执行青海省卫生厅、青海省财***厅青计卫（1995）321号《青海省职工医疗保险用药报销范围》的规定，在抢救危重、因工负伤病人时，需使用用药范围之外的药品，可先用药，次日由医院出具证明上报省医管办批准后报销。
（四）需转外省***的医疗费用个人先自付15％，然后再按规定比例报销。
（五）不符合规定住干部病房的住院床位费用超出规定部分全部自理。
第三十条 患有国家确认的甲类传染病、实施计划生育手术的医疗费由原开支渠道报销，后遗症由责任方承担医疗费用。
第三十一条 《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》由职工个人妥善保管，如有遗失，损坏等，应及时到省医管办办理挂失，补办手续。上述证件遗失期间发生的医疗费用全部由职工个人负担。
第六章 医疗管理
第三十二条 实行定点医疗和定点购药制度。定点医疗单位和定点药店由省职工医疗保险管理局会同卫生和医药主管部门审定。
第三十三条 参保职工可根据省医管办的规定，在定点医疗单位中选择就医，待改革取得一定经验后，可持定点医疗单位的复式处方到定点药店购药。
第三十四条 职工就诊必须凭省医管办颁发的《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》在定点医疗单位专设的挂号窗口挂号，实行诊查、审核、划价、记帐收费、取药、住院一条龙管理。异地工作和安置居住的人员，应在居住地就近确定一所全民所有制医院，由用人单位报省医管办批准。异地集中安置和工作机构设有医务室的，应在其医务室就医，需转院的，经医务室出具证明后核报。
第三十五条 职工需住院，凭定点医疗单位入院通知单、单位证明到省医管办领取住院医疗费用记帐结算表，在定点医院住院部办理入院手续。
第三十六条 需转外地***的，应经省医管办批准。
第三十七条 病人因急诊不能赴定点医院就诊，可在就近医院临时急诊，凭急诊证明、处方报销一次性急诊费用。
第三十八条 医疗单位要加强医德医风的精神文明建设，不断提高医疗服务质量。严格执行特殊检查和特殊***以及药品管理和开支范围等制度。未列入医疗保险用药范围内的药品均按自费处理，配方时应注明“自费方”。医务人员把好处方关，严禁开大处方，财务人员把好记帐收费关，药剂人员把好划价发药关，医保人员把好转院关。
（一）各定点医疗单位严格掌握各项化验和检查的指征。可做可不做的，都不应做。凡近期内做过的检查如非必要，不应重复进行，能用一般检查达到目的的，就不再做特殊检查，一种检查方法能确诊的，不得用两种。
（二）住院病人除三个常规化验和检查，均应针对性进行，不应列入常规检查之列。
（三）医院收费标准要明码标价，向社会公布，接受物价部门和群众的监督。
第三十九条 定点医疗单位必须将所开药品及所做的各项检查***，一律用中文记在病人门诊病历及住院医嘱上。
第四十条 省医管办有权对定点医疗单位在诊断、检查、***等过程中执行医疗保险规定情况进行检查，审验医疗处方、***报告单、病历病案、费用收据等有关资料。
第七章 医疗保险费的结算和支付
第四十一条 定点医疗单位与职工个人的结算：
（一）职工在定点医疗单位门诊就诊的的费用，由定点医疗单位结算处在《职工社会医疗保险手册》上“个人医疗帐户”栏目记载支出，核减总额。由定点医疗单位收回《复式处方结算联》（第二联），做为记帐凭证。个人医疗帐户金额不足支付时，由职工现金交费，将《复式处方结算联》和现金收据交付给本人。
（二）职工在定点医疗单位住院就诊费用，由定点医疗单位在职工“个人医疗帐户”上记载核减，“个人医疗帐户”金额不足支付时：在职和退休人员应先全额自付本人年度工资收入5％的现金，超出5％以上部分，由定点医疗单位按规定比例收费。定点医院应将病人住院费用总额全部在《职工社会医疗保险手册》上逐项记载，并收回病人《住院医疗费用记帐结算表》做为记帐凭证。
（三）离休人员在定点医疗单位就医，应全额现金支付，由单位统一到医管办报销。
（四）特殊检查和***以及在省内外转诊的费用，原则上先全部由就诊人员自付现金。以后到省医管办审核报销。
第四十二条 定点医疗单位与省医管办的结算：每月十日前，定点医院将上月职工“个人医疗帐户”支出和住院医疗费用汇总填表（一式两份），连同《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》、《住院病人医疗费用复式分户表》，报送省医管办，审核拨款。拨款按审核后的总额90％拨给定点医疗单位，其余10％做为管理保证金在年末根据执行医疗保险制度情况决定拨付。
第四十三条 省医管办与用人单位的结算：用人单位在每月十五日前，到省医管办取回本单位的就诊人员《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》，记入本单位的职工“个人医疗帐户”台帐上。每季度末，将职工门诊医疗费用中应由社会统筹医疗基金负担部分的现金收据、复式处方等交省医管办办理审核拨付手续。年末，根据台帐与职工“个人医疗帐户”上的年末余额核对，签上余额数字后报省医管办审核。
第四十四条 医疗保险费的核算以历法年度为准。
第八章 奖惩办法
第四十五条 定点医疗单位及工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点医疗单位追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，加处同等金额罚款，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。
（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人的医疗保险费用列入医疗保险基金支付范围的；
（二）将不应由医疗保险基金支付的检查、***费用列入医疗保险基金支付范围的；
（三）不按规定限量开药（急性病3－5日量，慢性病7－10日量，长期服药的如结核病、糖尿病10－20日量），或同次门诊开两张或两张以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方，分解处方增加门诊人次和开给非***性药品的；
（四）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；
（五）采用病人挂名住院或将病人住进超标准病房，并将费用列入医疗保险基金支付范围内的；
（六）以医谋私损害职工权益，增加医疗保险基金开支以及其它违反职工医疗保险有关规定的；
（七）擅自超出《青海省职工医疗保险用药范围》开药的；
（八）对病员不视病情需要，随意扩大检查项目的。
第四十六条 定点药品销售单位及其工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点药品销售单位追回不合理费用，加处同等金额的罚款，视情节轻重，对其通报批评，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。
（一）不严格按处方配药，超过处方剂量的；
（二）将自费药品与可报销药品混淆计价的；
（三）诱需求盈将***药品换成生活用品、其它药品、自费药品的；
（四）不执行药品规定零售价格及批零差价的。
第四十七条 用人单位有下例行为之一者，省医管办除追回不合理费用外，视其情节轻重，给予通报批评，或停止其医疗保险待遇。
（一）将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围的；
（二）少报职工工资总额、离退休费用总额而少缴医疗保险费的；
（三）虚报、重报医疗费的。
第四十八条 参保职工有下例行为之一者，省医管办除向直接责任人追回发生的医疗费用外，加处同等金额的罚款，情节严重的，收回《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》，停止其享受医疗保险待遇。
（一）将本人《职工医疗保险证》转借他人就诊的或用他人的《职工医疗保险证》冒名就诊的；
（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。
第四十九条 省职工医疗保险管理局和省医管办的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，分别给予通报批评，追回非法所得、行***处分直至追究法律责任。
（一）在征缴医疗保险基金及审核医疗费用时徇私舞蔽、损公肥私的；
（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（三）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
（四）违反规定的其它行为。
第五十条 对工作中取得显著成绩的定点医疗单位和药品销售单位、用人单位，由省职工医疗保险管理局不定期给予表彰奖励。
第九章 附则
第五十一条 本细则由省人民***府颁布实施。
医疗保险工作总结篇8
第一条 为了保障职工的基本医疗需求，完善社会保障制度，促进经济发展，根据《***办公厅转发国家体改委等四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知》、《大连市职工医疗制度改革方案》，制定本规定。
第二条 职工医疗保险，实行社会统筹医疗基金与个人帐户相结合的社会保障制度。
医疗保险费用由国家、单位与职工个人共同承担。
第三条 大连市中山区、西岗区、沙河口区、甘井子区内的机关（含团体）、企业（不含乡镇企业）和事业单位（以下统称单位）及其全部在职职工、退休人员、企业离休 人员和外商投资企业、外国驻连办事机构的中方职工，均应按照本规定实行医疗保险。
按照国家有关规定享受公费医疗的离休人员和二等乙级以上伤残***人、大专院校在校学生或企业职工供养的享受半费医疗的直系亲属，医疗费用仍按原有关规定执行。
第四条 大连市职工医疗制度改革领导小组负责全市医疗制度改革工作的统一领导。领导小组下设办公室（以下简称医改办）具体负责医疗保险改革***策、办法的组织起草、对医疗保险实施部门的协调、指导以及对医疗保险基金的收缴、支付、运营、增值的监督等工作。
市卫生局负责机关、事业单位的医疗保险工作，具体业务由其所属的医疗保险基金管理中心（以下简称基金中心）经办；市劳动局负责企业的医疗保险工作，具体业务由其所属的大连市劳动保险公司经办。
第二章 医疗保险费的征缴
第五条 参加医疗保险的单位，应分别向基金中心和市劳动保险公司办理医疗保险登记手续。新建单位应在被批准之日起30日内办理医疗保险登记手续。
第六条 单位和个人应按下列规定缴纳医疗保险费：
㈠职工缴纳医疗保险费比例在职职工暂按个人工资总额的1％缴纳。职工工资总额低于上年度社会平均工资总额60％的，按上年度社会平均工资总额60％缴纳；超过上年度社会平均工资总额300％的，超过部分不作为缴费基数。离退休人员个人不缴纳医疗保险费。
㈡单位缴纳医疗保险费比例机关、事业单位按在职职工个人缴费工资与退休金总额之和的10.5％缴纳；企业按在职职工个人缴费工资与离退休金总额之和的9％缴纳。
第七条 医疗保险费征缴比例应根据医疗保险基金的支付情况及物价指数适当调整，具体调整办法由市劳动、卫生部门提出方案，报市职工医疗制度改革领导小组批准后执行。
第八条 单位和职工必须按规定足额缴纳医疗保险费，逾期缴纳的，由医疗保险经办机构按日收取应缴纳金额2‰的滞纳金。
第九条 单位分立、合并、终止时，应在批准之日起10日内，向医疗保险经办机构办理变更登记或者注销登记手续；企业破产在清算财产时，应清偿欠缴医疗保险费并缴足离退休人员十年的医疗费用。
第十条 单位缴费的列支渠道㈠机关、全额预算的事业单位和差额预算的全民所有制医院，在单位预算内资金列支；
㈡差额预算、自收自支的事业单位由单位提取的医疗基金列支；
㈢企业在职职工从福利费中列支，离退休人员在企业管理费中列支。
第十一条 职工缴纳的医疗保险费，由单位从其工资中代为扣缴。
单位和职工缴纳的医疗保险费，由单位按规定日期向医疗保险经办机构缴纳或由医疗保险经办机构委托银行代为收缴。
第三章 基金的管理
第十二条 医疗保险基金的来源：
㈠单位和职工缴纳的医疗保险费；
㈡基金的利息收入；
㈢按规定收取的滞纳金；
㈣财***补贴；
㈤法律、法规规定的其他收入。
医疗保险基金暂免征税费。
第十三条 医疗保险基金按本规定第十九条规定记入个人帐户后剩余部分，作为社会统筹医疗保险基金。
第十四条 医疗保险基金纳入本市地方财***预算管理，专款专用，但不得用于平衡财***预算。
第十五条 医疗保险基金应在正常支付和安全的前提下保值增值，增值部分全部纳入医疗保险基金。
第十六条 设立由***府代表、单位代表、工会和职工代表、专家代表参加的医疗保险监督委员会，定期听取医疗保险经办机构、医疗机构关于医疗保险资金收入、营运及管理服务的工作汇报，并向社会公布。
审计部门应定期对医疗保险基金和医疗保险经办机构的收支情况进行审计。
第十七条 医疗保险经办机构要建立健全预决算审批制度、财务会计制度和审计制度，各项开支要厉行节约，杜绝浪费。管理费经主管部门审核报***门审批后，列入财***预算，由财***拨款。
第四章 职工个人医疗帐户
第十八条 医疗保险经办机构应按照技术监督部门的社会保障号码，为参加医疗保险的职工建立个人医疗帐户。
企业离休人员和建国前参加工作的退休老工人（劳人险字「19833号文件规定的范围，下同）不建立个人医疗帐户。
第十九条 职工个人医疗帐户以本人缴费工资为计算基数划入，其中企业在职职工按4.5％（含个人缴费部分的1％）划入，机关事业单位在职职工按5％（含个人缴费部分的1％）划入；退休、退职人员按个人上年退休费的8％划入。
第二十条 职工个人医疗帐户的当年结余资金，按城乡居民同期活期存款利率计息。
第二十一条 职工个人医疗帐户本金和利息为个人所有，可结转使用和依法继承。职工工作发生变化时，个人医疗帐户随同本人转移。
第五章 约定医疗机构和职工就医
第二十二条 可以被约定的医疗机构，必须经市卫生局进行资格审定，取得资格并经有关部门确认后，方可为参加医疗保险的职工提供医疗服务。
第二十三条 机关、事业单位约定医疗机构，由基金中心同意，报市卫生局确认；企业约定医疗机构，由市劳动保险公司同意，经市劳动局会同市卫生局审定后确认。
市级专科医院（所）可直接确认为约定医疗机构。
经确认的约定医疗机构，医疗保险经办机构应按规定与其签订协议。
第二十四条 约定医疗机构应按照规定的医疗保险支付范围、项目、标准，向就医职工提供与病情相应的医疗服务。
第二十五条 参加医疗保险的职工，应在约定的医疗机构就医。职工就医时，约定医疗机构应核验其医疗保险证，发现医疗保险证有伪造、冒用或涂改的，应扣留或抄录其医疗保险证号码，并及时报告医疗保险经办机构。
第二十六条 在大连市参加医疗保险的职工，其工作地或居住地不在本市范围内的，应在医疗保险经办机构认可的当地医疗机构就医。
第六章 医疗费用的支付和结算
第二十七条 年度内职工就医发生的医疗费用，应先从个人医疗帐户中支付，个人医疗帐户不足支付的，不超过本人年工资总额的5％（含本数，退休人员减半）由职工本人支付，超出5％部分由社会统筹基金支付，但个人仍需按全年累计医疗费总额分段负担部分医疗费：
㈠超出部分在1，000元以内的，个人负担15％；1，000元以上至5，000元部分个人负担12％；5，000元以上至10，000元部分个人负担8％；10，000元以上部分个人负担5％。
㈡退休人员医疗费，个人负担的比例为在职职工负担比例的一半。
㈢企业离休人员和建国前参加工作的退休老工人医疗费用由社会统筹基金支付。
第二十八条 医疗保险基金主要用于职工的门诊和住院的***费、药品费、检查费等基本医疗费用的支付；不符合医疗保险规定的支付范围和标准的，其医疗费用医疗保险基金不予支付。
第二十九条 企业职工因工伤、职业病、女职工生育发生的医疗费用，其支付办法按《大连市城镇企业职工工伤保险规定》及《大连市城镇企业女职工生育保险试行办法》执行。
第三十条 职工医疗费个人负担过多，影响家庭基本生活时，由其所在单位给予适当补助。
第三十一条 职工在约定的医疗机构就医发生的医疗费用，由约定医疗机构按照医疗保险规定分类记帐，并按规定标准向就医职工收取应由个人负担的医疗费用。
第三十二条 医疗保险经办机构应定期向约定医疗机构拨付医疗费用。医疗保险经办机构在审核医疗费用时发现疑问，需作调查时，可暂缓拨付，但最长不得超过20天。
第七章 罚则
第三十三条 医疗保险经办机构之间或医疗保险经办机构与约定医疗机构之间因医疗保险工作发生争议时，应协商解决，经协商解决不了的，由医改办协调处理。
第三十四条 单位未按本规定为职工办理医疗保险登记手续、瞒报工资总额或故意拖欠、拒不缴纳医疗保险费的，由医疗保险主管部门给予批评教育，责令限期改正，并可处欠缴额或应缴额二倍以下罚款。情节严重的，对单位负责人和直接责任人给予行***处分。
第三十五条 单位或个人违反医疗保险证件管理规定伪造、冒用、涂改医疗证的，由医疗保险主管部门给予警告，没收医疗证，造成经济损失的，除追回损失外，可并处500元以下罚款。
第三十六条 医疗保险经办机构或约定医疗机构占用、挪用医疗保险基金的，由其主管部门责令限期改正，追回占用、挪用资金，并对主要负责人和直接责任者给予行***处分；情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
第三十七条 实施行***处罚，应按法定程序下达处罚决定书；罚款，应使用***门统一制发的罚款票据，并全部上缴财***。
第三十八条 当事人对行***处罚不服的，可依法申请行***复议或提起行***诉讼，逾期不申请复议或不起诉又不执行处罚决定的，由作出处罚决定的机关申请人民法院强制执行。
第三十九条 医疗保险经办机构和约定医疗机构工作人员玩忽职守、徇私舞弊、贪污受贿的，由其所在单位给予行***处分；情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
第八章 附则
第四十条 县（市）和其他区可参照本规定制定本地区医疗保险实施办法。
医疗保险工作总结篇9
为加强本市城镇居民医疗保险基金的支出管理，根据《*市城镇居民基本医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》），制定本办法。
一、医疗保险费用结算管理
本市城镇居民基本医疗保险的费用结算工作，由市医疗保险局（以下简称“市医保局”）统一管理。
㈠区县医疗保险事务中心（以下简称“区县医保中心”）负责城镇居民基本医疗保险费用结算的初审；市医疗保险事务管理中心（以下简称“市医保中心”），负责城镇居民基本医疗保险费用的审核、结算、拨付等工作。
㈡参保人员在本市定点医疗机构所发生的，符合城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）规定的医疗费用，由定点医疗机构向其所在的区县医保中心申请结算。
㈢参保人员在外省市医疗机构就医或在本市因未办理转诊手续或者未携带就医凭证急诊等原因发生的，符合居民医保规定的医疗费用，由参保人员持有关资料向区县医保中心申请结算。
二、定点医疗机构结算
㈠门诊急诊医疗费用结算
参保人员按照《试行办法》的规定在本市定点医疗机构门诊急诊***所发生的医疗费用，属于居民医保基金支付的医疗费用予以记帐，其余部分由个人自负。记帐的医疗费用，由定点医疗机构向所在地的区县医保中心申请结算，其余医疗费用由定点医疗机构向参保人员收取。
㈡住院或急诊观察室留院观察医疗费用结算
⒈参保人员住院或急诊观察室留院观察发生的医疗费用，属于居民医保基金支付的费用，由定点医疗机构予以记帐，其余部分由个人自负。记帐的医疗费用，由定点医疗机构向所在地的区县医保中心申请结算；其余医疗费用，由定点医疗机构向参保人员收取。
⒉参保人员住院或急诊观察室留院观察医疗，定点医疗机构可根据其病情适当收取预交费。具体标准参照市卫生局、市医保局《关于调整本市医疗保险定点医疗机构病人预交费标准的通知》（沪医保〔2000〕79号）执行。
⒊跨年度的住院或急诊观察室留院观察医疗费用，按费用结算时所在年度的医疗费用进行结算。
⒋参保人员在一所定点医疗机构住院不足6个月的，出院时结算医疗费用；住院6个月以上的，每满6个月或出院时结算医疗费用。
⒌参保人员因病情需要由急诊观察室留院观察直接转入住院医疗后，急诊观察室留院观察所发生的医疗费用并入住院费用，不单独结算。
㈢其他
市医保局规定参保人员须自费的药品、医疗材料等费用以及不符合居民医保规定的医疗费用，由定点医疗机构向参保人员收取。参保人员自费的这部分费用不计入门诊急诊费用累计。
㈣汇总与申报
⒈定点医疗机构应按月汇总医疗保险费用，向所在地的区县医保中心申请结算。
⒉定点医疗机构根据参保人员医疗保险凭证、医疗项目、出院帐单或门诊急诊医药费用等资料，填写费用结算表和结算申报表。计算机数据库数据、费用结算表数据和结算申报表数据三者必须一致。费用结算表和结算申报表具体填写方法见附件。
⒊定点医疗机构在每月的1日至10日内，向所在地的区县医保中心申请结算。
㈤结算审核与拨付
⒈区县医保中心在收到定点医疗机构提交的结算报表后的10个工作日内，按照《试行办法》的有关规定进行审核并提出初审意见。区县医保中心可以根据有关规定要求定点医疗机构提供病历、处方、费用清单等有关资料。
⒉区县医保中心在初审结束后，对结算费用进行汇总，填写定点医疗机构结算区县汇总表，并将提出初审意见的结算申报表报送市医保中心。区县汇总表的具体填写方法见附件。
3.市医保中心在收到区县医保中心的初审意见之日起10个工作日内，根据《试行办法》的有关规定进行审核，并将审核情况汇总报市医保局审定后，在7个工作日内予以拨付。
三、零星报销
㈠申报
⒈参保人员在外省市医疗机构就医或在本市因未办理转诊手续或者未携带就医凭证急诊等原因，所发生的属于居民医保基金支付的医疗费用，先由参保人员个人垫付，然后由参保人员本人凭其医疗保险凭证以及身份证（或户口簿）、门诊急诊病历（或复印件）、出院小结、医疗费用专用收据等有关资料，到邻近的区县医保中心报销。如果委托他人办理报销事宜，被委托人在出具上述资料的同时，还必须出具被委托人的身份证。
⒉参保人员零星报销应在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内申请。零星报销的医疗费用按费用结算时所在年度的医疗费用处理。
㈡审核与支付
医疗保险工作总结篇10
一、百色市医疗保险市级统筹之初面临的困难和问题
（一）县域经济发展不平衡，统一***策有难度
由于贫困地区的县（区）之间经济发展不平衡，财***支付能力有强有弱。在县级统筹时期，百色市各县（区）自定***策，建立了统账结合的城镇职工医疗保险制度，但缴费基数和缴费比例都不规范，有的县未执行文件规定的缴费比例，或是对企业单位和行***事业单位执行不同的缴费比例，即企业单位参保时按文件规定的缴费比例缴费，但行***事业单位职工却由***门代缴费，***门根据财力划一个数额到医疗保险经办机构，并没有按缴费比例计算，往往存在少缴现象。缴费基数也未认真核对，个别县行***事业单位职工缴费基数仅为基本工资，且几年都不变动，存在人为降低缴费基数等情况。据统计，有些县文件规定用人单位缴费率是6%，而财***实际拨款仅为3%-4%之间，财***欠缴医疗保险费严重。根据市级统筹测算，百色市拟统一按“6+2”缴费，但部分县财***认为单位缴费率6%过高，增加财***负担，还担心这笔钱交到市里，自己“吃亏”。这既是困难，也是阻力，但是，***策的统一是实施市级统筹必须解决的首要问题。
（二）统一信息系统建设需要投入，财***支持度不高
原来已建立有信息系统的县，担心系统要升级改造，财***又要投入费用，增加财***负担，甚至坚持要使用原来的系统。未建立信息系统的县，认为地方财***困难，建立系统财***将要投入更大的财力，增加财***支出。因此，各县（区）***门普遍对市级统筹持观望和消极态度。
（三）费用管理意识减弱，对基金管理不利
市级统筹前，县级经办机构出现“重经办轻监管”的做法，削弱对医疗机构的监管，费用管理意识减弱。甚至存在上交多少资金就要申请回拨多少资金的想法，担心自己“吃亏”。县级医疗机构也担心实行市级统筹后，市里就医不算异地了，参保人就医选择范围大，县级医疗机构业务量会减少，影响医院的业务收入。因此，经办机构和医疗机构联合想方设法从市级申请回拨更多资金，以缓解医疗机构的业务收入减少问题。市本级也有部分同志担心市级统筹后，增加工作量，管理难度加大，基金风险系数增大。
二、百色市医疗保险市级统筹管理的措施和做法
（一）广泛宣传，确保市级统筹做到“五统一”
在***策制定和征求意见阶段，百色市加大医疗保险市级统筹管理的宣传，甚至到领导层中进行宣讲，使各级***府领导明白提高统筹层次才能提高保障待遇，让社会各界知晓市级统筹的重要意义。在制定***策过程中，百色市不仅加大对医疗保险***策的宣传力度，还加强与各县（区）***府领导、***门面对面的沟通交流，明确参保缴费的权利和义务，消除参保缴费会“吃亏”的错误想法。经过多方努力，最初有阻力的县领导表态“财***再困难，也不能拖欠职工的医疗保险费，不能降低职工应得到的待遇”，顺利解决了统一缴费比例的问题，缴费基数、基金划拨和管理等问题也随之迎刃而解。由于宣传到位，2011年1月，百色市如期启动实施医疗保险市级统筹管理制度，并在***策和业务经办上做到“五统一”，即“统一参保范围和对象，统一缴费基数和费率标准、统一待遇支付标准和费用结算办法、统一基金财务账户管理、统一经办规程和信息系统”。
（二）积极筹集资金，统一建设医疗保险信息管理系统，实现“一卡通”
百色市本级利用市级统筹医疗保险基金归集到市里统一管理之机，通过市场化运作，采取招标方式，把全市医疗保险基金归集到3家银行开设账户，由开户银行出资建设全市统一的医疗保险信息管理系统，既减轻财***负担，又高标准地按“金保工程”建设了数据大集中的信息管理系统，同时解决医疗保险经办机构部分办公设备陈旧的问题。3年来，3家银行共同出资2600万元，用于医疗保险信息系统建设，统一使用广西壮族自治区人力资源和社会保障信息中心开发的医疗保险信息管理系统，且数据中心设在自治区首府南宁市。全市500多家定点医疗机构和定点零售药店实现实时联网，向参保人发放符合国家标准的社会保障卡，全面实现“一卡通”。
（三）探索实行“统收统支+超支分担”基金监管机制，提高费用管理意识
市级统筹实施后，基金实行“先收再拨”制度，即各县（区）先上划原账户内所有资金，在市级设立各项基金财***专户和收支户，各县（区）仅保留收支户，撤销原财***专户。再由市里根据预算，下拨各县（区）2个月的周转金，用于支付本县（区）即时发生的医疗费用，各县（区）所支出的费用要建立流水账，按月向市级申请回拨资金，并附清单。在管理基金上，既执行“统收统支”，又在后台建立“分账管理”，强化各县（区）的费用管理意识，建立超支分担机制。年末结算时，当年出现收不抵支的，结合征缴任务、付费总额指标和实际支出等情况，先从各县（区）结余资金中调剂，无法调剂或调剂不足的，由市级调剂。对调剂后的超支部分，经与定点医疗机构谈判协商，由医疗机构按比例分担一部分费用，原则上不增加各级财***的负担，严格执行“以收定支、收支平衡”的医疗保险基金筹集和使用原则，确保基金收支平衡。
（四）全面实施付费总额控制指标，确保基金收支平衡
虽然市级统筹之初，费用结算办法明确“总量控制、定额管理、弹性结算、超额分担、结余补贴”的基金结算总原则，但是在实际操作中，基金的“总量控制”仅在年终结算时，商谈各医院的弹性补助比例时作为参考而已，并没有对各医院下达总量控制指标。2011年实施市级统筹的第一年，全市统筹基金当期仍有结余1000多万元，但是2012年统筹基金当期超支8000多万元。经过认真分析，认为基金超支的主要原因：一是按医改***策要求，大幅度提高参保人员待遇;二是起付线过低，没有约束参保人的住院行为;三是各医院的总量控制指标不明确，医疗费用增长过快。恰在这时，人力资源社会保障部、***、卫生部下发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号），百色市根据文件精神，在调整起付标准等***策的基础上，把付费总额控制指标列入2013年服务协议内容，并根据前3年的数据测算，下达每个医疗机构统筹基金付费总额指标，辅以“按服务单元付费+万元以上病例补偿+弹性结算”的复合付费方式。实践证明，实行付费总额控制对有效遏制医疗费用的过快增长发挥了积极的作用。
三、百色市医疗保险市级统筹的效果与思考
（一）规范参保登记和缴费基数，确保基金应收尽收
县级统筹时，由于***策由县里制定，财***供养的行***事业单位医疗保险费缴纳由县***门决定，导致行***事业单位的医疗保险费都由***门直接拨付到医疗保险经办机构，财***困难的县经常拖欠医疗保险费，财***宽裕的县也拨付不足，经办机构又不能停止行***事业单位职工的医疗保险待遇，形成企业足额缴费、财***长期欠费的“机关吃企业”现象。市级统筹后，所有行***事业单位的医疗保险费纳入部门预算，所有单位必须按时向经办机构申报缴费，且实行计算机联网系统自动控费，最长3个月不申报缴费的，一律由计算机自动冻结社保卡，暂停该单位所有人员的医疗保险待遇，直到足额补缴费为止。同时，狠抓参保扩面和基金征缴，既做到制度全覆盖，又规范参保登记和缴费基数的稽核工作，严格执行国家关于缴费基数的统计口径，全市统一规定最低缴费基数和缴费年限，加强缴费基数的稽核力度，确保基金应收尽收。据统计，2013年全市征缴职工医疗保险基金5.7亿元，比市级统筹前的2010年增长了147.8%。
（二）建立联网互通的信息管理系统，实现“一卡通”，解决异地就医即时结算问题
市级统筹前，有少数县因财力不足，仍采用手工操作。部分县建立了简易的信息系统，发放磁条医疗保险卡，本县内可以刷卡记账，但也无法解决到市级医疗机构就医结算问题。市级统筹后，按照“数据向上集中，业务向下延伸”的工作思路，统一启用金保工程医疗保险信息管理系统，数据库设在自治区人社厅信息中心，实现“数据大集中”，并向参保人发放符合国家标准的社会保障卡。全市500多个定点医疗机构、定点零售药店及市、县（区）经办机构实现实时联网，并与自治区级驻南宁市的4家三级医疗机构联网，实现省、市、县、乡四级联网互通，参保人可以在任何一个定点机构持卡就医结算，方便快捷，真正实现“一卡通”，解决异地就医即时结算问题，受到参保人的普遍称赞。
（三）医疗保险待遇大幅度提高，基金抗风险能力不断增强
实行市级统筹后，提高医疗保险统筹层次，大大提高基金的抗风险能力，参保人获得最大的好处就是待遇大幅度提高，主要表现为“一高一低”，即住院最高支付限额由原来的最高4万元提高到10万元（大额医疗费统筹还有最高限额为20万元的保障，即一个参保年度内，参保人医疗保险待遇提高到30万元），个人自付比例从最高自付30%降到15%左右。据统计，2011年是实施市级统筹的第一年，医疗保险统筹基金支出比2010年增长了82.5%，2012年比2011年增长36.4%。基金支出的大幅度增长，既提高参保人的医疗保障待遇，又消化历年的结余资金。为了确保基金安全运行，百色市从2013年起实施付费总额控制，合理有效地控制医疗费用的过快增长，2013年统筹基金支出比2012年仅增长13.1%。至2013年底，全市医疗保险基金累计结余5.1亿元，基金趋于较安全阶段。由于实施市级统筹管理，县级无需担心基金出风险，全市参保人都可以享受一样的待遇，充分体现社会保险的“大数法则”。
（四）基金收支管理有待进一步完善和加强
首先，加大基金征缴力度。在征收上，由信息管理系统统一征收，从缴费申报至具体征缴，实行全程跟踪监控和分析，并加强实地稽核工作。其次，加强医疗机构监管力度。根据国家和自治区有关文件要求，从2013年起对各定点医疗机构实施医疗保险付费总额控制指标，年初由市级对全市22家二级以上医疗机构下达了付费总额控制和定额结算指标，二级以下医疗机构由各县（区）下达相应指标，并签订医疗服务协议。3年来，结合定点医疗机构分级管理和年度考核等办法，加强对定点医疗机构的监管力度，各定点医疗机构认真履行服务协议，严格控制医疗费用开支。但是，在基金管理上，是完全“统收统支”还是“调剂金”模式，尚在探索之中。百色市采取“统一征收+分账管理+超支分担”办法，即基金统一征收，账目分级分账管理，年末超支分担。根据基金征缴任务和支出预算方案，对当年基金超支的县，先调剂、再分担，调剂部分主要从历年结余资金，分担部分主要由统筹基金与医疗机构负责，原则上不增加财***负担。“统收统支”固然是好办法，但在监管技术和***策尚未完善的地区，执行起来仍有难度。采取“分账管理”和“分担机制”办法，意在树立费用意识和基金管理意识，防止“地方保护”和合谋套取基金，不仅加强县级经办机构职责，也明确医疗机构的“费用共担”意识，引导医疗机构因病施治、合理用药、合理检查，严格控制医疗费用的过快增长，确保基金安全有效运行。
参考文献：
[1]王建文，统收统支式市级统筹的山西实践[J].中国医疗保险，2014（4）：34-36
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