学文网医疗机构病历管理规定篇1
一、病历档案管理的重要性
病历档案，又称病历、病案、病史、脉籍等，是医务人员在医疗活动中形成的具有保存价值和利用价值的文字、符号、***表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历档案和住院病历档案。由于目前绝大部分医院只保存患者住院病历档案，所以我们在这里讲的病历档案是指住院病历档案。病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性———原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的***过程所形成的全部文字、数据及***像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大。病历档案是医务人员记录疾病诊疗过程形成的文件材料，是病人在当次发病中的疾病诊断、病情经过、***、护理和疗效的记录，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗及护理经过，真实全面反映疾病诊治的全过程，是评价医疗、护理质量的依据，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与***患者，医院亦可据之申请医保给付、厘清法律责任等。
二、病历档案保管与利用现状
1.从医院保管的病历档案情况来看，有不少病历档案是有保存价值的，很多医务人员查阅参考了大量的病历档案后，从中总结经验和教训，撰写了旨在提高医疗质量和护理质量的指导性文章。也有不少医疗科研工作者以有关病历资料为可行性依据，拓展新的科研课题，并取得可喜的成果，为医疗技术的开发和患者健康作出了不可估量的贡献。有些病案是解决医疗纠纷、医疗事故的有力法律依据，在处理疗纠纷等方面发挥了重要的不可替代的作用。
2.医院在病历档案的管理方面也存在不少问题，主要表现在：1.病历管理机构监督、检查作用被削弱，病案管理人员的责、权、利不具体，专业人员匮乏或老龄化。2.病案归档管理和应用不规范，设备陈旧等。3.医院病历档案数量庞大、质量不高。不论是常见病例，还是特殊病例，无论是否有保存价值，都是有案必档，统统保管起来，形成了庞杂的档案。4.随着病案利用面的不断拓宽，借阅病案的人员越来越多，成份越来越复杂。不规范的借阅行为也随之增多，如借阅不还、迟还、违章借阅、随意涂改等。5.病历档案在形成中本身也存在着一些问题，如病案书写不准确、不规范、字迹潦草，病程记录简单不全或不规范等。6.医院仍然存在着病历档案重保管、轻利用的现象，更多时间是被动地提供借阅等服务，而且提供利用方式单一，极少主动提供多功能、全方位的利用。
三、依法规范病案管理
病历档案的规范化管理，就是在现有法律、法规的前提下，制定病案管理规章制度和技术规范，将以往传统的、不规范的病案管理纳入法制化、规范化管理轨道，建立有效的病案管理质量监督、检查体系和约束机制，保证病历档案内容真实有效，保证病案资料得以妥善保存和充分利用。
1.依法建制，规范管理机制。目前医疗机构的病案管理工作主要由病案室来承担，缺乏标准、统一的管理机制和操作规程，在一定程度上制约了病案管理专业的发展，影响了病案管理质量。依法建制，就是将病案管理纳入法制化管理，规范病案管理组织机构建设，完善规章制度。
首先，完善病案管理机构（病案室）。卫生部2002年《医疗机构病历管理规定》和《医院工作人员职责》中明确规定，医院病案室的主要职责是：负责病案管理规章制度的制定及监督执行：负责全部病案资料的统一管理；研究本专业技术的提高、改进和发展；开展新业务、新技术；检查病案质量等。病案室的职能正逐步由传统保管型转向病案信息管理，由被动的服务转向主动的服务，由单纯为医疗、科研和教学服务拓展为卫生、经济、计划、研究、调节、评价、决策、管理以及预防等到多方面的服务。这种功能的转换，强化了病案管理的质量监督、检查职能作用，决定了病案管理机构（病案室）在医院管理中的职能作用、管理权限和法律效力。
其次，完善质量监督、检查机制。根据质量“三要素”原则，建立以基础质量管理、环节质量控制和终末质量审核的病案质量监督、检查运行机制，杜绝和防范病历书写过程中的违规行为，保证病案资料真实完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。一是要统一纸质病历的规格，统一病历书写格式、内容要求和标准，规定病历传送方式和归档时限，并列入基础质量考核范畴。二是要落实三级医师负责制，指定质控人员或科主任，利用“电子病历网络系统”，对病历的撰写时限、书写规则、签名等制度的落实以及各个环节的质量，进行跟踪检查和监督，落实责任人考核制度。三是要由院方或质量控制机构组织人员，对出院病历进行终末质量审核。审核内容主要包括：病历的完整性；病历书写的规范化；各项规章制度的落实情况；病历记录内容真实性和逻辑性等，撰写审核报告，公布审核结果，兑现有关病历质量考核制度。
第三、完善病案管理规章制度。根据卫生部2002年《医疗机构病历管理规定》，进一步完善病案管理制度、病案资料查询借阅制度、病案资料复印、复制制度，规范病案管理工作流程，增强病案管理人员责任意识和法律意识。病历归档后，任何个人不得以任何借口、任何名义私自查阅、借出、复印或复制他人病案资料，对违反规定并造成后果者，将追究其法律责任。第四、加强硬件建设，完善基础设施。加大对硬件的投入力度，改善工作条件。配置他人性能较为先进的设备，不但能提高病历档案的保管质量，而且有利于调动工作人员的积极性，提高工作效率。
2.依法严格把关，提高病历撰写质量。病案是证明力极强的正式医疗文书。病案作为证据，必须具备以下三个特性：一是真实性，二是客观性，三是合法性。只有符合上述三个特性的病案，才可以成为法律认定事实的直接证据———原始证据，才具有法律效力。因此，平时一定要教育医务人员按《病历书写规范》要求，认真翔实记录***过程。同时要注意以下两点：
第一，接诊医生须是具有执业医师资格的医师，除了与疾病本身有关的正常询问、体检和辅助检查以外，凡涉及到病人隐私或病人不愿公开的情况，须经当事人或其委托人同意，由专人按规定程序进行询问和检查，保护患者隐私权，维护患者的合法权益。
第二，记录内容必须客观、真实。病历是医师对病人病情的分析、判断以及采取医疗措施全过程的记录，除病人身份、就诊时病人患病的客观情况外，多数是针对病人医治过程的记录，不仅反映了病人病情的变化过程，更多的反映了医疗技术和管理水平。记录人的身份、行为，直接影响到记录内容的真实性和法律效力。医务人员必须从法律角度规范书写病历的行为，实事求是、客观真实的书写病历，依法书写病历。这样既可以维护医患双方的合法权益，又能提高病历质量。
3.依法管理病案，发挥病案信息的作用。卫生部2002年《医疗机构病历管理规定》，对病历的存储形式、保存期限，对病案资料的应用都有明确的法律界定，为规范病案管理提供了法律依据。
第一，按期回收、归档，防止病历丢失。按照卫生部《病历质量检查标准》有关规定，出院病历72小时归档。病案管理人员及时到病房回收病历，减少病历在病房滞留时间和病历传送环节，防止病历丢失。同时，对病历档案开展鉴定工作，区分其价值，分清玉石，去粗存精，优化库藏，提高病案的库存质量。如果良莠不分，玉石俱存，一些有价值的病案就会埋没在保管价值低或没有保管价值的病案之中，给检索和利用带来困难，直接影响病案作用的发挥。
第二，严格执行保管、保密制度，规范病案借阅行为。这是开发利用病案信息资源的主要前提条件，是提高病案管理的内在要求。病历在经过整理、登记、编号、分类归档后，按照《规定》第5条、第6条规定“医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历；除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经有关部门同意后查阅。阅后应当即归还。不得泄露患者隐私”。病案管理人员不得借工作之便，未经许可，私自调阅或为他人借出患者病案资料，违反规定者，依法严惩。
第三，依法为患者、保险机构、公安司法机关提供病案资料。按照《规定》，医疗机构应当受理患者本人或其人，死亡患者近亲属或其人，保险机构、公安、司法机关，复印或复制病历申请。受理申请时，要严格执行有关规定，经审验确认后，予以复印或复制。复印或复制病历资料经申请人核对无误后，加盖证明印记。发生医疗事故争议时，应当在患者或其人在场的情况下，封存患者病历，并执行《规定》第19条之规定。
医疗机构病历管理规定篇2
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、***表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。
第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其人；
（二）死亡患者近亲属或其人；
（三）保险机构。
第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者人的，应当提供患者及其人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（***）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。
封存的病历可以是复印件。
第二十条门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
第二十一条病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。
医疗机构病历管理规定篇3
1病案管理员工作职责
负责全院病历资料的回收整理、检查装订、归档保管、借阅查询和复印；相关数据的统计分析；检查、指导有关医务人员进行规范化的书写，及时统计、反馈、上报缺陷并通知有关人员进行补充；保管各类病理标本、照片；负责病历的防霉、防虫、防尘、防火等工作；对病案、统计信息严格保密，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2制定病历上交流程
2.1 美容外科：经治医师完善病历的书写及整理（住院病历于出院24h内，门诊病历在诊疗活动结束后24h内完成）3日内将病历交于护士长，双方签字认可护士长审核完护理相关记录并按规定整理病历顺序交科主任科主任在72h内检查病历书写质量，对有明显缺陷的责令经治医师于48h内修改完成科主任签名一周内将病历送交病案室，双方签字认可。
2.2其他科室门诊病历：经治医师完善病历的书写及整理后（在患者诊疗活动结束后24h内完成）护士长（或指定病案管理员，双方签字认可）病案管理员每日到科室收取双方签字认可。
2.3科室在病历保管过程中，要做好相应的安全保密工作。
3病历书写质量检查制度
认真贯彻执行国家卫生部《病历书写基本规范》相关标准，结合我院《病历书写制度》做好病历的质量检查和指导工作。门诊病历实行单项抽查制，住院病历实行逐一检查制。存在书写缺陷的登记、上报并责令限期整改。
4病历编号管理规定
我院病案号在科室办理电子病历时自动获得，由字母及数字组成，医师获得病案号后登记在纸质病历上。
4.1自费顾客：由一位大写字母及11位数字组成。例如：美容外科病历以字母S开头，美容皮肤科病历以字母D开头，美容口腔科病历以字母O开头。前8位数字为顾客在我院***年、月、日，后3位数为当日科室累积病历份数。
4.2非自费顾客：由一位大写字母及7位数字组成。例如：嫣然基金病历以字母A开头，公益事业病历以字母P开头。前4位数字为顾客在我院***年份，后3位数为当年该类病历累积份数。
5病历归档规定
病案管理员应及时将科室上交的每一份病历与电子病历录入系统中相对应的信息进行核对，核对无误并按规定进行相关的处理后（已上交的病历须在是否上交栏点击“是”），按照病历号分科分日整理、抄袋、装盒、上架。
6病历借阅规定
借阅病历应严格按照以下程序进行：①明确借阅人有无查阅权利：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该顾客的病历。因科研、教学需要查阅病历的，报病案室负责人同意后方可查阅；②阅读和借出：借阅人登记好借阅日期、病案号、顾客姓名、用途、是阅读还是借出、借阅人签字，病案管理员核对无误后签字。阅读病历就在病案室进行；③归还：所借病历应在一周内归还病案室，有特殊用途需增加借阅时间者需先将病历归还病案室后再借出（按以上程序再次办理借阅手续）。病案管理员要对归还病历的完整性、真实性进行验收；每月对借阅情况进行检查，如有未按期归还者登记、上报处理。
7病历复印程序规定
严格按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行：①申请人：患者本人或其人；死亡患者近亲属或其人；保险机构；②申请人按规定提供有关证明材料；③申请后需由相关科室事先通知病案室，经病案室负责人同意后前往病案室由病案室档案管理员负责办理。除涉及对顾客实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅和为其复印病历资料；④为申请人复印或复制的病历资料内容按照《医疗机构病历管理规定》执行；⑤受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后（诊疗活动结束后）予以提供；⑥复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，加盖医务科证明印记方具法律效益。
8病历标本保管规定
科室将处理好的病理标本在标本瓶上认真注明所属顾客的姓名、年龄、手术名称、手术日期、标本名称、手术医师，交病案管理员。上交者填写《病理标本入档登记》，病案管理员核查无误后签字，在标本瓶上注明标本号，做好电子登记，上架。定期检查标本情况，有特殊情况者立即通知相应科室进行处理。
9影像资料保管规定
对科室移交的顾客的影像资料进行妥善保管，由上交者填写《影像资料入档登记》，借阅时须详细登记，双方签字认可；对于电子病历系统中储存的照片由网络部负责运行和保管。
10 结果
我院按照以上病案管理运行办法实施3个月以来成效显著，全院门诊病历书写合格率及美容外科住院病历质量甲级率从2010年1月～2010年2月的平均82%提高到2010年3月～2010年4月的平均88%以上；无丙级病历出现；保证了我院的医疗安全。
虽然国家卫生部《医疗机构病历管理规定》中明确了病历管理方面大的要求，但并未对医疗活动中所产生的文字、符号、***标、影像、切片等方面管理流程的相关细化。在实际的医院管理中，尚缺乏实际操作性。而作为民营医院又不能完全借鉴公立医院制定的相关规定或办法（ICD-10病历编号方法、软件使用等）。因为与公立医院相比较，民营医院与之既有相同之处又有很多不同之处，所以我院抓住整形美容医院专科性和特殊性，以卫生部《医疗机构病历管理规定》为依据，制定出更适合民营整形美容医院病案管理实施的运行办法。此运行办法和国家管理规定相比更具特色，主要体现在三个方面，第一：《管理规定》中要求设置专门部门或者配备专（兼）职人员具体负责本机构病历和病案的保存与管理。但在民营整形美容专科医院中，具体如何操作却没有明确的细解。而此运行办法中就确定了病案管理员这一职务，且明确了病案管理员具体的工作职责，更有实际意义。第二：病历的保存，《管理规定》中要求在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。而此运行办法则根据整形美容医院以外科手术为主的特点，将病历划分为门诊病历与住院病历，然后结合各自的特点因科而异进行管理。既保障了病案的安全，更不影响医院的运营。而像门诊病历和住院病历共有的美容外科就要求每月上交全部病历，并由病案管理员逐一进行归档前的审核；次月初，质控办人员对全院的住院病历依次审核，门诊病历单项抽查后存档；通过这两重把关，保证了每一份病案的书写质量。第三：整形美容医院是以通过外科手术的方式改变患者外在的形态来达到其对美的追求，所以医院会保留顾客术前及术后的对比照片、影像资料和病理标本，这也是最不同于公立或其他类型医院的一点。对这一特殊资料的保存及管理，国家管理规定中并无明确的相关要求。而在我院运行办法中就病理标本、照片、影像三类资料的保管做出了详细的规定，非常具有实际意义。经过3个月对病案管理运行办法的实施，相关数据表明我院病案管理的质量确实有了全面的提升，而且完善的文字记录与影像资料、病理标本也为我院医疗纠纷（投诉）的解决提供了重要的法律依据，促进医院更良好的发展。
在竞争日益激烈的医疗市场中，民营医院异***突起，以其独特的医疗方向在很多方面有赶超公立医院的趋势，这就要求在病案管理方面也不应落后。如果能够很好的进行病案管理，不仅能够保障医院的医疗安全，有利于医疗纠纷（投诉）的化解，同时还有利于医院数据统计工作，全方位提高医院管理的水平。医院管理者也能通过病案信息分析医院所处的现状，以便检查和监督全院的医疗工作，提高工作效率与医院质量管理的科学性，从而全方位的推动医院向更高层次发展。但目前存在的实际情况是，在众多此类医院中都无相关确切的病案管理执行办法，病案管理对于他们而言是一个薄弱之处。而事实证明，我院的病案管理运行办法却是全面、系统、切实可行。其是以国家卫生部《医疗机构病历管理规定》为基础，充分结合了整形美容医院的特点，以解决实际医疗工作中所面临的问题为目的。它从多个方面囊括了对病案管理能涉及的多方面的要求和规定，实现了整形美容医院对病案管理中实际的要求，值得在同类型的民营医院中推广实施。当然，本办法可能还存在一些不足之处，希望大家能在今后的实际工作中进一步完善和提高。
（致谢：本运行办法得到黄琪平先生、萧庆昌先生、杨江玲女士的指导，谨表谢意。）
[参考文献]
医疗机构病历管理规定篇4
关键词：病历档案 管理 开发 利用
中***分类号：R197.32 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2014）07（c）-0231-01
病历档案是指医务人员对病人诊疗过程的全程真实记录，它是临床医学实践的宝贵信息，是进行医学研究、提高医疗质量的重要依据，是医疗纠纷、法律诉讼等行为的有利凭证，也是卫生统计资料的重要来源。病历档案作为医院最主要的档案资料，具有高度的可靠性和科学性，病历档案为社会各方面服务，是医院发展的重要保障。因此，必须做好病历档案的管理与开发利用工作。
1 关于病历档案的管理
1.1 建立健全病历档案管理制度
要遵循《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规加强病历管理，保证病历档案的真实性、客观性、完整性，严禁任何人伪造、涂改、隐匿、抢夺、窃取、销毁病历。要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控。监督医师严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，为提高医疗质量与患者安全管理改进提供支持。
1.2 提高病历档案管理人员素质
医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病历的收集、整理和保管工作。病历档案管理人员不是单纯的保管者，要有一定的工作能力和文化水平以及管理和电子计算机知识，掌握比较全面的医学科学知识等。因此，管理人员还应该配合临床科研的需求，开发各种病种资料的编研，能够对病历档案信息进行加工汇编。
1.3 完善借阅和复印制度
严格认真执行各项规章制度是做好病历档案管理工作的根本保证。
借阅病历档案：病历档案资料一旦入库保存，任何理由借查阅病历档案都必须履行一定的手续，并由病历档案工作人员做好借阅登记。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。借阅病历档案要办理借阅手续，按期归还，应当要妥善保管和爱护借用病历，不得涂改，转接，拆散或丢失。除公检法、医保、卫生行***部门外，其他院外单位一般不予外借病历。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。本院医师经医疗部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病例，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
复印病历档案：无论是司法部门、医疗纠纷、临床科研教学等都必须出具申请人有效身份证明关系的相关证明材料，方可由负责病历复印的人员复印并加盖专门公章，做到病历档案管理的制度化、规范化。
1.4 提高管理质量
医院质量管理是医院管理的核心，对病历档案进行科学管理，提高管理效率，必须运用现代化的管理工具。病历档案室要不断引进新技术、新设备，满足病历档案资料的复印、查阅者等各方面利用。病历档案管理学科走上可持续发展的道路，就得需要全面实施质量管理控制，病历档案质量管理是保证医疗质量的关键，建立质量管理小组制定制度，实现动态质量控制，发现并及时解决问题，达到有效提高病历档案质量管理水平的目的。
2 病历档案的开发利用
2.1 服务医院管理，提高管理水平
病历档案是评价医疗、护理质量的依据，是临床、科研、教学和医院管理不可缺少的资料，是反映医院的发展过程及医疗活动全貌。医务工作者可以通过既往发生的病例，进行分析总结，找出某些疾病发生变化诊疗的过程，促进医疗技术发展和更新，提高医疗水平，推动医学科学的进步。
病历档案管理人员编制多种检索工具是提高管理水平和开发利用病历档案信息的重要手段。要积极开展编研工作，为医院的发展和领导决策提供主动服务；要多途径、多渠道地开发利用病历档案信息资源，使档案为同行交流和教育培训、为社会开展课题调查服务；收集利用反馈信息，研究和了解医疗技术档案的反馈信息，及时总结经验教训，提高病历档案利用率。
实现档案资源共享。病历档案有着非常大的价值，最大的价值就是通过广泛的应用充分挖掘档案的价值。全面实现医院信息管理整体化的系统结构，巩固各级医院之间的相互关联。实现医院之间的信息化交流，让病历档案都能实现网上检索，在网上就能直接找到，实现资源共享，尽全力为医学信息的多途径、多角度、多层面的创造更多的有利条件，实现优势互补，一起开发，合理利用的新型道路。档案管理人员必须更多的开发各种途径的检索工具，这样才能有效编研成果，为医务人员提供相对快捷的、可靠的依据，最终利用病历档案收藏数字化手段实现医学档案资源共享的目的。病历档案的广泛应用对于档案管理工作来说，是一个非常重要的环节，经过非常多的实践发现，只有搞好档案的利用工作，才可能让档案工作更加有活力，病历档案的建设才会发展的更好。
2.2 病历档案信息在医院管理中的开发利用
每项新技术、新项目用于临床都源于对病历的开发，对扩大和延续对病历档案的利用。病历档案的统计、整理、搜索，记载了临床医疗的全面资料，病历档案是良好的实践教材，是医疗机构开展医疗科研的详实资料，是一般教科书无法替代的，通过从病历档案中学习疾病知识和***经验，书写病历的格式、内容和要求。
2.3 病历档案信息在提高医务人员素质和促进医学发展中的开发利用
利用病历档案，通过对疾病的综合分析和病历档案资料的统计，可以寻找出疾病发生、发展的规律，进行缺陷病例分析、单病种质控、疾病普查、医疗费用调查等工作，总结出区域疾病谱变化规律，综合评价区域医疗卫生工作质量和效益，进而及时调整当地的卫生***策，更好的为经济社会发展服务。
通过病历档案分析，可以科学、准确地获得区域流行病学信息，准确地获得区域流行病机构对大面积流行病做到早发现、早诊断、早***的信息，为区域流行性疾病的早起预报奠定基础，减少大面积流行病造成的经济损失。此外，医生借据居民健康疾病数据的完整性，能够有效指导个人对重大疾病的早期防治，既可以节省个人医保经费支出，又有助于提高生存率。
开展专题服务。病历档案管理人员要根据医护工作需要，将病历档案按照一定的目录综合分析专题档案，汇编成系统的资料后，从中提炼出带共同性、规律性和趋向性的内容，形成具有一定深度的综合性档案编研成果，为医务工作者的医疗活动提供参考。对一些动态的、常用的病历档案，提供工作需求，编制专门目录，提供档案的利用效率。
2.4 病历档案信息在医事法律纠纷合理解决的的开发利用
病历档案是医疗纠纷、法律诉讼中的法定证据，也可以为仲裁机构解决纠纷提供权威性文件，工伤案件的残疾鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面的证明材料。也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要途径。
参考文献
医疗机构病历管理规定篇5
[关键词] 麻醉药品；第一类精神药品
[中***分类号]R971 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）07（c）-118-02
2005年8月3日，中华人民共和国第442号***令公布《麻醉药品和精神药品管理条例》[1]自2005年11月1日起施行，为配合医疗机构更好地贯彻执行该条例，卫生部又出台了《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（暂行）》[2]、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》[3]等一系列配套文件。2007年2月14日，卫生部出台了《处方管理办法》[4]，该办法对麻醉药品和第一类精神药品的使用作了明确规定,并于5月1日起施行，原《处方管理办法（试行）》[5]（卫医发［2004］269号）和《麻醉药品、精神药品处方管理规定》（卫医法[2005]436号）同时废止。新规定更具人性化，癌症病人用药更方便，生命质量得到了有效改善。但是在实际工作中，麻醉药品和第一类精神药品的管理存在一定的难题，尚需进一步完善。
1管理难题
1.1病历的管理
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十一条规定：医疗机构应当为使用麻醉药品、第一类精神药品的患者建立相应的病历；《处方管理办法》第二十一条规定：门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求签署《知情同意书》。这种规定与办麻卡相比确实进步很多，方便了病人使用麻醉药品和第一类精神药品。但在实际工作中仍存在如下问题：①普通门诊病历一般都交与病人保管，并且普通门诊病历纸张页数较少，需长期用药的晚期癌症病人，若用于记载开药情况可能需用多本病历，对保管病历和核对病历都不方便。②非医用目的的取药者可能会在多家医院重复建立病历，多次开方套购麻醉药品。
1.2 麻醉药品注射剂的使用地点
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十一条还规定：麻醉药品注射剂型仅限于医疗机构内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用；《处方管理办法》第二十二条规定：除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。前者的规定，对于晚期癌症病人各家医院尤其是基层医院，普遍感到最难执行到位。由于大多数晚期癌症病人卧床不起，如果要求他们一天数次往返医院或住院使用，不太可能；如果要求医务人员每日数次出诊到患者家中使用也存在一系列问题。后者的规定可否理解为需长期使用该类药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者购取麻醉药品注射剂后可以自行使用，不限制使用地点？如果这样，那么前者的规定是否还继续执行？
1.3空安瓿及废贴的回收
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十七条规定：患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。但是如果病人只用一次注射剂或者贴剂，或者是长期用药的病人最后一次使用，是否也应该要求他们交回用过的空安瓿或废贴？如果没有一定的约束措施，病人往往不会主动将空安瓿及废贴交回。
1.4剩余药品的回收
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第三十条规定：患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按规定销毁处理。该药品是患者花钱所买，就是用剩的一点药液，让其无偿交回，尚有一定难度；如果是未用的药品，让其无偿交回，更难。没有一定的约束措施，大多数病人不会自愿将药品交回医疗机构，这样就会增加麻醉药品、第一类精神药品流失的机会。
2 建议
2.1建立专用门诊病历，实行网络管理
对经确诊需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的非住院患者，应建立麻醉药品、第一类精神药品专用门诊病历，由医疗机构保管，统一管理。病历格式最好以表格形式印制，用于记载患者每次用药情况。为避免非医用购药者重复建立病历，卫生行***部门应对麻醉药品、第一类精神药品实行网络化管理，将各医疗机构联网，把已建立专用病历的患者及代办人的个人资料及时输入电脑，已办过专用病历的患者不得在别家医院重复办理。
2.2根据个人情况，选择注射地点
对确诊需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的患者，应根据患者个人的具体情况，以就近、方便、安全为原则，决定使用地点。如患者就住在医院附近，可以在医院内注射；如患者离医院较远，需医务人员出诊者，由社区服务站的医务人员出诊至其家中注射；农村病人可以到村卫生所注射，或由村卫生所的医务人员出诊至其家中注射；对于社区服务不够健全的城市，卫生主管部门可根据医疗机构所处的不同位置，将社区划分若干区域，明确哪家医院负责哪些社区该类药品的发放和使用。
2.3采用押金制回收空安瓿、废贴及剩余药品
鉴于我国目前的基本国情及各医疗机构的管理模式，建议采用押金的办法回收空安瓿、废贴及剩余药品。以押金形式购取药品，其押金最少应不低于该患者每次购取该类药品的价格。患者每次购用该类药品时要如数交回前次用过的空安瓿或废贴，停止使用时，以最后一次用过的空安瓿、废贴或未用的剩余药品换回押金。如没有如数交回空安瓿、废贴或剩余药品，将扣取一定数量的押金，以示惩罚。
3小结
麻醉药品和第一类精神药品属特殊管理药品，具双重性，如果管理规范，可以造福于人类，如果管理不当，则会发生流弊，危害人类生命健康和社会治安。我们在严格执行规定的同时，既要做到保证病人合理的医疗需要，又要防止非法滥用。
[参考文献]
[1]中华人民共和国***.麻醉药品和精神药品管理条例[S].2005-08-03.
[2]中华人民共和国卫生部.医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（暂行）[S].2005-11-14.
[3]中华人民共和国卫生部.麻醉药品、精神药品处方管理规定[S].2005-11-14.
[4]中华人民共和国卫生部.处方管理办法[S].2007-02-14.
医疗机构病历管理规定篇6
论文关键词 医疗过失 注意义务 医疗水准
严格意义上来说，过错包括故意和过失。在刑法领域，故意或过失是判断行为人罪过的重要依据；在民法领域，过错一般仅指过失，是民事侵权行为的构成要件，我国医疗损害赔偿归责采用过错责任原则。
一、医疗过失
医疗过失是指医疗机构和医务人员在医疗活动中没有按照当时的医疗水平适当地提供医疗服务，或者没有按照医疗伦理所应给予的诚信合理的服务致使依赖医方服务的患者遭受伤害或损失的失职行为。医疗过失是判断行为人在法律上应负医疗损害赔偿责任的重要根据。
二、医疗过失的认定标准
对过失的认定一般有主观标准说与客观标准说，侵权法上多用客观标准来判断行为人是否有过失。客观标准包括法定标准和一般客观标准。
（一）法定标准
法定标准即是将法律、法规、规章和司法解释中对注意义务的规定，作为判断过失的标准。认定医方是否具有医疗过失须经过以下三个步骤：第一，医方对患者是否负有法律上或职业上规定的注意义务；第二，医方是否履行了此注意义务；第三，由于医方违反注意义务造成了对患者的损害。因此注意义务是认定医疗过失的关键。 注意义务则指为防止有害结果的发生而集中注意谨慎行事的义务。注意义务主要来源于法律规定。目前，我国医疗卫生管理方面涉及到医方的注意义务的法律主要有：《药品管理法》、《食品卫生法》、《执业医师法》等；医疗卫生法规主要有：《艾滋病防治条例》、《公共场所卫生管理条例》、《人体器官移植条例》等；卫生部规章：《处方管理办法》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》、《医疗机构病历管理规定》等；医疗活动十二项核心制度：《首诊负责制度》、《术前讨论制度》、《三级医师查房制度》、《死亡病例讨论制度》等等。以上法律法规规章等为医疗活动提供了法定的规范，其中所涉及的医疗机构或医师的注意义务如告知保密等义务也成为了判断医方是否具有医疗过失的重要依据。根据我国法律的规定，医疗机构和医师负有的注意义务包括诊疗、告知、病情资讯记载和保密义务。
1.诊疗义务。诊疗义务是指医疗机构或者医师应当凭借其专业医学知识与技能，对患者的疾病进行诊断和***，主要包括检查、给药、建议改变饮食作息或其他生活习惯、手术、转诊等。《执业医师法》第24条规定，“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”《医疗机构管理条例》第3条规定，“医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。”如医师无故拖延致诊疗造成患者身体损害，则违反了《执业医师法》对医师法定职责和义务的规定，构成医疗过失，医疗机构和医师应当承担相应的民事赔偿责任。
2.告知义务。医方履行告知义务是为了保护患者的知情权和自主决定权。医师的诊断或者***行为，无论是药物***、手术或者放射***的方式，都会对患者的身体产生一定的伤害，如打针、抽血、输血、X光照射等，这在客观上构成了对患者的非法侵害。只有医方向患者履行了告知义务，让患者理解并同意医方的***行为，才能阻却该医疗行为的违法性。2006年对成都30家医院的调查结果显示：不到一半的医院和医务人员（分别占40% 、45.4%）认为履行告知义务对于避免医疗纠纷有实际作用，超过一半的医院和医务人员（分别占60% 、51.4%）认为告知义务在这方面作用一般。在告知义务的实际履行方面，绝大部分的医院和医务人员（分别占90.5%、93.4%）表示在患者主动询问病情后医方进行了详细讲解。少部分的医院和医务人员仅给予了简单的介绍；从患者方面来看，有31.6%的患者表示在主动询问过后得到了详细讲解，65.3% 的患者得到了简单介绍。 由此可以看出，在我国，大多数的医疗机构和医务人员都已经对告知义务的重要作用有清晰的了解，但是在告知义务的实际履行方面，一方并没有做到主动告知，是在患者主动询问之后才履行了告知业务，通过统计数据来看，这种告知并没有完全达到患者所要求的详细告知的程度。
告知的内容和范围根据不同的案情应该有所区别，但通常情况下应该包括诊断或者***的方式，必要性，产生的副作用或者后遗症，***的替代方案以及不予***可能产生的后果等等。
告知义务的履行范围包括采取的诊疗手段、可能出现的医疗风险和药品选择等与患者病情有关的情况。2006年对成都30家医院的调查结果显示，所有的医院均要求其医务人员对与患者病情有关的情况予以详细告知，但对于医院是否如实履行，医务人员与患者的反应不一。约80% 的医务人员和33%的患者认为所在医院做到了这一点，另有20%的医务人员和44% 的患者表示医院只是在采用特殊的***或检查以及使用贵重药品的情况下才履行告知义务，其他情况下没有善尽告知义务，看来医方对自身告知义务履行的评价还是比较高的；但患者认为医院在告知义务履行方面的工作还应当改进。在患者签署诊疗同意书方面，超过四成的患者是在医生充分讲解对于医疗风险完全知晓的情况下签字同意的；有近六成是出于对医生的信任或者迫不得已的情况下签署了诊疗同意书。从医院、医务人员、患者三方对告知义务的认识和实际履行中的差异可以看出，医方告知义务的履行还停留在纸面上，没有真实地体现在医生的诊疗过程中，其医疗瑕疵可能影响到患者的后续***甚至权益的维护。
在告知的形式上，2006年对成都30家医院的调查结果显示，多于70%的医院采用了书面和口头相结合的详细告知方式，近30%的医院采用的是书面告知或简单告知。而有近六成的医务人员采用的是书面口头相结合的详细告知方式。 书面和口头相结合的详细告知方式是医院和医务人员比较青睐的，一方面能够保证善尽告知义务，让患者在充分知情的情况下决定要采取的医疗措施；另一方面在发生医疗纠纷时，可以作为免除责任的证据。在告知的时间上，医师的告知义务应在诊疗行为之前进行，并且为病人预留合理的时间考虑是否同意该诊疗方案。
从以上调查可以看出，医师的告知范围包括告知与病情有关的所有情况，如诊疗措施、医疗风险和药品选择等，医师应当对药品说明书详细解释，医师应充分讲解诊疗的相关风险，确保患者在对医疗风险的完全了解后才签订诊疗同意书。最好采用书面和口头相结合的告知方式，有利于保障患者的决定自主权。医师或者医疗机构的告知义务是患者实现自主决定权的前提条件，也体现了意思自治原则。医疗行为具有不确定性和高风险性，患者是医疗风险的承担者，尊重患者意志和权利的前提是医方合理履行告知业务，争取患者对于医疗方案的风险、优劣的理解。
3.病情资讯记载义务。病情资讯记载义务是指医务人员就患者的病情和诊断***的相关信息进行详细完整地记载的义务。患者有权要求医方提供病历并且允许其查阅病历。《侵权责任法》第61条规定，“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”病历可以真实地记录医疗活动，有利于患者的后续***；可以保护患者知情权；病历属于书证，是十分重要的证据。《侵权责任法》第58条规定了当患者有损害时，如果出现隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料的情况，则推定医疗机构有过错。当病人提起损害赔偿时，需要就医方医疗行为的瑕疵承担举证责任。因此，医方履行病情资讯记载义务有利于减轻患者的举证责任。但是，根据2006年对成都30家医院的统计数据，医务人员和患方就提供病历的时间存在分歧。患者认为提供病历是院方的义务，只要患者提出申请，院方就应该提供病历；但是院方坚持在发生纠纷之后才提供病历。对于病历的修改补正，一半以上的医疗行***人员和医务人员（分别占57.2%和70.2%）认为修改病历有利于医疗工作的展开。对病历实质性内容进行修改的医务人员占15%。 由此可以看出，医院在病历管理中出现的问题，大多数医务人员对于病情资讯记载义务的理解是片面的。病情资讯的记载是法律规定的医方应当承担的义务，查阅病历则是患者的权利，医方应当尊重患者的权利，及时合理地履行义务。
4.保密义务。医师的保密义务由来已久，不仅是受职业道德的约束，而且受到法律的规范。医方的保密义务是指医疗机构或者医务人员在诊疗过程中所知悉的患者的基本资料、病情或者其他的隐私必须保密，不得为诊疗以外的目的使用，也不得透漏给第三人。《侵权责任法》第62条规定了医疗机构及医务人员对病患的隐私负有保密义务。如违反此义务泄露隐私或擅自公开患者的病历资料给患者造成损害的按侵权处理。
（二）一般客观标准
医疗机构病历管理规定篇7
1、国家卫生部网站2010年2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。《病历书写基本规范》，对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准，保护患者权益，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执，提出了明确要求。
2、各省、自治区、直辖市卫生厅局，***生产建设兵团卫生局。
3、为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行***部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
4、在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医***司。
（来源：文章屋网 .wzu）
医疗机构病历管理规定篇8
[关键词]新农合 违规 建议 措施
新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度自2003年建立以来，通过不断地扩大试点、完善机制，现已实现全覆盖，为降低广大农民的疾病经济风险、保护农民免于“因病致贫，因病返贫”发挥了重要作用，与城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险并列成为我国三大社会医疗保险之一，为我国构建完备的医疗保障体系、促进社会和谐发展作出卓越贡献。然而随着新农合体制的日益成熟，筹资标准快速增长，基金规模越来越大，参合农民医药费用报销比例越来越高，基金安全问题也显得尤为重要，现就基金管理中可能出现的基金安全问题及其防范措施提几点建议。
一、影响基金安全的违规行为主要表现形式
新农合基金运行中发生的违规多是通过冒名顶替、制造虚假住院信息、伪造病历或虚开发票等手段骗取、套取新农合基金。违规的主体既有参合农民也有定点医疗机构和医务人员，更为严重的是社会上的不法分子利用假病历、假发票诈骗新农合基金。其主要表现形式如下：
1.冒名就医。是指未参合人员借用他人新农合证、身份证、户口簿等，利用他人参合信息诊疗后，进行新农合报销补偿，骗取新农合基金。
2.挂床住院。是指医疗机构为增加收入，利用参合农民信息办理住院手续，被利用信息的参合农民仅在医院做个简单***，并未在医院住院***，病历记录及医疗收费与实际***情况不符，导致浪费或套取新农合基金。
3.伪造病历。是指医疗机构医务人员利用参合农民信息办理住院手续，伪造病历、收费明细清单及住院发票的资料，骗取新农合基金，被利用信息的参合农民并不知情也未在医院做任何***。
4.虚开发票。是指医疗机构开具的发票金额大于处方及病人实际发生的医药费用，利用虚开的金额套取新农合基金。
5.变通病种。是指医疗机构医务人员将不在新农合报销范围的病种通过改写病历等医疗文书，变为可报销病种以达到纳入新农合报销补偿的目的。
6.门诊转住院。是指医疗机构将应在门诊***的病人收住入院，给予过度检查、过度***和过度用药，在损害参合农民利益的同时也浪费了新农合基金。
7.延长住院天数。是指医疗机构不按住院指征严格把关，随意放宽住院指征或延长住院天数，达到增加收入的目的，导致新农合基金的浪费。
8.假病历、假发票。是指不法分子利用参合农民的参合信息伪造住院病历、费用清单、住院发票等资料骗取新农合基金。
二、发现违规问题的渠道
在新农合基金运行过程中，通过定点医疗机构全部进行联网报销，能够及时准确的获得新农合运行情况的第一手数据，对新农合的运行情况和基金安全进行全程监督管理。其中最重要的是日常监管的常态化、制度化，落实好以数据分析为主，辅以其他监督手段的监管体系。工作实践中发现基金违规行为的主要渠道有：日常运行数据分析、住院病历审核、报销凭证审核、日常督查、电话随访和群众举报等。
1.网络监控和数据分析。通过实时监控参合农民就诊报销信息，对参合病人***过程及相关费用进行分析，从不同角度对住院人次、次均费用、报销费用、住院期间、病种变化、病人地域分布等进行综合分析，随时发现各医疗机构运行异常情况，对异常情况立即展开专项调查。日常工作中通过数据分析发现的违规情况占到全部违规的70%以上。
2.病历和凭证审核。通过审核报销凭证和住院病历，从就诊日期、发生费用、报销补偿金额及诊治过程中的检查、用药等明细项目记录中发现问题。在病历和凭证审核中发现的违规情况占全部违规的10%左右。
3.日常督查。通过对各定点医疗机构进行定期检查和不定期抽查，查看医疗机构对参合农民受益资格的确认、出入院标准的执行情况、报销补偿范围、补偿时限、参合住院病人及病历资料审核等进行重点检查。日常督查发现的违规情况占全部违规的10%左右。
4.群众举报。对新农合基金的报销支出情况按规定进行公示，公示到村、明细到人，公开有奖举报电话，对查证属实的举报兑现奖励。做好日常来电来访的记录，及时捕捉相关信息，对群众举报的问题从快查实，从严处理。因为查处的时间越短，各方面的干扰越小，处理的效果也越好。通过群众举报发现的违规占全部违规的近10%。
三、调查常见违规问题的途径
不论是通过数据分析发现的异常情况，还是通过病历审核、群众举报发现的违规情况，都需要进行调查核实，以确认是否存在违规事实。调查时应当核对医疗文书等相关资料及其相关责任人进行重点调查，必要时对病人进行入户调查。
1.核对医疗文书等资料。主要核对住院病历、处方及检查***处置单、收费单据、医药收费明细清单和微机报销记录等。
2.调查医护人员及相关责任人。了解病人住院基本情况及***过程。同时分别了解经治医生、病历书写者、医嘱处理者以及药房、收款、医药费用报销补偿人员等掌握的信息，以防止相关人员互相串通，给调查取证增加难度。
3.入户调查。包括电话随访和实地调查。目的是核对病人的***过程与病历记录是否相符；同时核对合作医疗证登记的报销情况与微机报销记录是否一致。
4.参与调查人员注意事项。参与调查人员要搞好组织筹划并进行专题培训，着重强调组织原则和保密纪律等。调查过程中注意取证要有技巧，问话要讲究方式方法。对医务人员的调查应按内部调查的要求展开，对农民及其他违规应纳入***程序，要注意证据的采集和保存，必须留足证据。整个调查过程要在保护好调查人员的前提下进行，切记不能激化矛盾。
四、违规问题的处理
医疗机构病历管理规定篇9
1 电子病历和电子病历系统
1.1子病历（Electronic Medical Record，EMR）也叫计算机化的病案系统或基于计算机的患者记录（Computer-Based Patient Record，CPR）。它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的患者的医疗记录，取代手写纸张病历，内容包括纸张病历的所有信息。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于电子病历范畴。
1.2电子病历系统（Electronic Medical Record System，EMRS）是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和***帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
2 电子病历的必要性和重要性
2.1现代医院规模扩大，传统的手工记录病历的方法已经不能适应医院管理的需求。目前，很多医院都在扩建规模，在医院的扩大化经营中面临的一个突出问题就是病患增多，病历记录工作也变得繁重。医务人员又要医治患者，又要花费大量时间用来手写繁杂的病历，无疑加重了医生的负担。而电子病历不需要医生手写记录，医生的负担大大减轻，可以有更多的时间来研究患者病情或进行其他医疗活动。
2.2电子病历可以实现病历的规范管理，便于医生查阅患者资料，采取有针对性的***措施。一般情况下，在医院就诊的患者都会有病历记载，如果一个患者多次入院***，他的病历记录就会有很多份，然而在传统的病历记录中，很难实现对每个患者病历的分类和整理。电子病历则不同，它可以借助搜索工具对同一个患者的病历进行整合，这对于医生及时诊断有着非常重要的意义，便于第一时间掌握患者信息。同时，电子病历可以实现同一个患者或同一类病情的归类整理，有助于实现医院病历的规范化管理[2]。
3 电子病历的优势
3.1便利患者 电子病历没有应用于医院系统之前，患者到医院再就诊时需携带自己的病历，那些不小心丢失了病历的患者就要花费大量的时间在寻找病历上，同时，携带病历也增加了患者的不便。而电子病历应用之后，患者就无需再携带病历，他们只需要报上自己的姓名或者其他病历信息，医生就可以通过计算机很快地检索到他们的病历资料，既省去了患者携带病历的麻烦，也省去了医生翻阅病历的不便[3]。
3.2信息传输速度快 电子病历系统的实现主要以计算机为载体，对患者病历信息进行电子化记录、管理与应用，来提高医生工作效率。通过建立电子病历系统，医生能够根据需求在系统内随意调取患者病历信息，并对不同时间段信息进行对比，得到所需信息，这样可以缩短医生工作时间，提高***效率。
3.3信息共享率高 在医院的很多医学研究活动中，患者的病历是一个重要的参考依据，医生很多医疗经验的获得都是通过提炼病历信息，包括对不同患者病情的反复研究实现的。传统的病历记录方法让医生查阅个别病历仿若“大海捞针”，增加了医生查阅病历的困难，医生往往需要翻阅很多病历资料才能得到自己想要的病历信息。建立电子病历后，医生往往只需要通过检索工具就可以得到自己想要的病历信息，为医生节约了大量时间，同时，为各种医疗活动提供了准确的参考资料，使得病历的反复利用成为了可能[4]。
3.4信息储存空间大，易于保存 电子病历相较于传统病历更易保存。传统的病历多是纸质病历，多用墨水笔等书写，经过一段时间，笔迹会消褪，医生在查阅调取病历时看到的多是模糊字体，无法准确把握病历内容。同时，纸质病历的保存需要医院建立专门的病历保存室，还要配备专门的病历保存人员，要考虑病历保存中可能需要的磨损等问题。而电子病历可以省去这些麻烦，同时可以减少医院人力和物力的投入。电子病历中的信息是以虚拟的形式存储在计算机数据库内，所占存储空间比较小，对储存条件要求低，可存储信息量大，不受时间影响，可以长期保存。
3.5信息结构化，提升规范性 纸质病历是以描述性的文本格式录入、存储数据的，这些数据是非结构化的。电子病历表格主要是在借助信息软件的基础上制定的，把医生书写病历中常用的格式和语言进行了归纳，并将其融于电子病历表格模板中，医生填写病历时可以按照病历模板表格的格式进行填写，这些数据是结构化的，被计算机识别、理解和应用，提高了病历的规范性，使得病历显得更为美观、清晰，为临床决策支持功能奠定基础[5]。
3.6 增强统计功能，充分利用数据信息 电子病历系统包含了大量的病历原始数据，可以借助于计算机系统的海量数据处理能力来实行大规模医疗数据的分析，满足了临床科研的应用，极大地提高了临床科研水平。实施电子病历，在保证数据可靠性的同时，大大减少了人工收集和录入数据的工作量。对于统计人员来说，不只是做到了数据的统计，还可以进行数据的分析，使病案信息的数据利用又上一个层次。
3.7节约成本 电子病历的无纸化存储模式可以节省大量的病历纸张和打印耗材，大大节约了资金[6]。
4 存在的问题
4.1书写问题 在电子病历中，病历内容的填写是在一定的表格模板的限定下进行的，这就容易造成病历内容的雷同[7]。表格模板的制定最初是为了规范电子病历的形式，为了提高病历填写的效率，但是这种表格模板一定程度上也限制了医生书写病历的灵活性。每个患者的病情都有其特殊性，即便所患症状一样，患者因为体质的不同还是会表现出差异性，但是模版表格固定的书写格式让医生在书写时无法体现出不同患者的差异性，这就使得医生在对患有同类病症的患者进行病历书写时呈现出很大的雷同性。无法保证细微化差异处理，同时也影响了病历的质量。
4.2法律问题 随着社会的发展，对信息化的要求越来越高，电子病历逐渐取代纸质病历，但一个最大的问题也随之产生，纸质病历有签名作为法律凭证，但电子病历却尚未得到法律上的认可和保障，而且在2010年以前我国一直没有针对电子病历在临床上的使用规范[8]。电子病历容易修改且不会留下痕迹，安全[患尤为突出，加上患者的法律意识不断增强，使得医患双方经常因病历的真实性而产生一些医疗纠纷，难以促进电子病历的健康发展，甚至出现了一些电子病历纸质化的无奈。一些发达国家对电子病历的实施有整套完整的法律体系，而在我国电子病历只是作为医疗文件来管理，缺乏安全性和规范性。没有相应的法律体系来保障它的实施，电子病历很难健康的发展，呈无序发展的状态[9]。
4.3安全问题 电子病历存在安全隐患。计算机的使用虽然给人们的生活、工作带来了极大的便利，但是也面临着病毒的风险。医院电子病历的储存也面临着这样的隐患，如果医院用来储存病历的计算机终端设备或者其他储存工具遭遇了病毒入侵，那么所储存的病历数据将会丢失或损坏，给医院的病历管理工作带来困难。
5 解决方式
5.1明确电子病历的内容及结构，规范录入信息和方式 内容：临床病历是在患者住院期间形成的，住院过程中的每次诊疗活动需要相应的记录，因此病历的内容与患者的住院流程是相对应的；结构：电子病历的结构与纸质病历有很大的相似处，采用表格的形式，有一定的结构化的特点。
电子病历不仅是存储信息，更重要的是为以后的医学数据处理打下基础。在现实医疗环境下，医生写病历一般按自己的习惯书写，所以必须实现病历文件的结构化存储与自由录入相结合的模式。在电子病历系统中，通过结构化的设置来规定病历必须书写的内容，支持医学术语的结构化存储，同时又要支持自由描述语言的书写[10]。
5.2提高电子病历的法律效力 病历具有法律效力，可作为处理医疗纠纷的重要证据。《电子签名法》的颁布使电子病历同样具有法律效力。电子病历必须对事实做如实反映，每一份病历都应有时间标记。实施电子病历可以通过计算机对病历中每条记录的时间、内容都采用实时监控，对补记、重写都留下了记录前后的痕迹，保证了病历的真实性，维护医患双方的合法权益，也提高了医护人员的法律意识。
5.3加强电子病历的安全性 由于信息系统网络的脆弱性及始终存在潜在不确定威胁，必须建立完备的安全体系，包括安全管理、安全服务和安全技术三个方面，三者互为关联，从整体上发挥作用，才能保障医院信息系统长期处于一个较高的安全水平和稳定的安全状态，进而保障医院各项工作的顺利开展。尤其采取建立系统集群、容灾及双机热备技术等强有力的安全保护措施，对于保证系统的安全运行，提高系统可用性等显得十分重要。加强职工的安全教育也是一项基础性工作。
通过建立预警与应急系统，实现突发事故提前警戒，防范于未然[11]。主要是利用信息技术对医疗服务的全过程实施动态监测，并对一切不安全事件，如医疗事故、医疗意外、医疗纠纷等进行分析预测，发现异常及时提出警示，采取措施。完备应急系统，当住院医嘱、门诊收费等关键联机性事务处理系统在服务器或网络发生故障时，能够及时切换到单机版软件，保障医疗工作顺利进行。此外，还应提供数据备份和恢复的方法，保障灾后系统的恢复。
6 结论
现代化的管理设备及技术的引入使病案管理更加现代化、科学化。电子病历的发展是时展的必然趋势，其最终发展目标就是在中央***府的支持下建立全国范围的超大规模电子病历系统，并成立全国电子病历数据中心，这个数据中心包含了海量的电子病历数据，包括所有公民从胎儿检查，出生到死亡的所有病历数据，是国家非常重要的战略信息资源。***府可以使用这个国家电子病历数据中心准确的获得全体国民详细的病历和体质资料，为领导层决策提供了坚实的参考依据[12]。
电子病历的使用极大地提高了医院的管理效率，减轻了医务人员的病历填写负担，对医院信息系统的建设有着非常重要的意义。与此同时，我们必须正视电子病历使用中出现的种种问题，从而保证电子病历的规范化使用。
参考文献：
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医疗机构病历管理规定篇10
一、转变观念提高认识,强化病案管理制度建设
病历档案管理是现代医院管理的重要组成部分,我国规定病历档案管理人员配置标准是三级以上医院100张床位需配置3名病案管理人员,每增加50张床位就需要增加1名人员。但由于病历档案工作经济效益不明显,在实际工作中往往将病历档案管理列入一般后勤管理,未引起足够的重视,1000张编制床位的三级医院病历档案管理人员仅10余人,编制不足,人员短缺,严重制约了病历档案工作的开展。医院领导层要充分认识到病历档案管理工作的重要性,将其纳入医院管理的议程,放在医院管理的重要位置。成立由主管领导牵头,医务科、护理部、质控科、院感科、信息科、各临床医技科室等部门参加的病历档案管理领导小组,以提高病案管理的整体水平。根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规,联系医院实际,明确病历档案人员的岗位职责,对病历档案的收集、整理、借阅、复制利用等制度进行修订和完善,使各项制度更具有可操作性和可执行性,促使病历档案管理工作步入规范化、制度化的轨道。
二、规范病历书写行为,强化病历档案内涵建设
医护人员的医疗记录是病案的核心,病历书写应当客观真实反映病情演变经过和医疗的决策执行过程,反映医务人员良好的临床思维。但在实际工作中,由于部分医务人员工作态度不端正,工作责任心不强,病历存在询问病情不详细、体格检查不全面、书写病历不及时、内容书写不完整、术语使用不规范、字迹潦草不清晰等问题。要经常性地开展各种形式的病历质量教育,健全医院-质控科-科室三级病历质量控制体制,充分发挥科室质控小组的作用,把病历质量与科室和个人的绩效考核挂钩,加强质量监控。同时,医务人员要强化三种意识来加强病案的内涵建设,一是强化质量观念和职责意识,明确注重病案质量不仅是对患者和医院负责,也是对自己负责,倡导用诚信、科学、严谨的态度对待病历书写,做到规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,病程记录及时,合理检查,合理用药,诊断明确。二是强化法律意识,病历档案是具有法律效力的文书,要有效杜绝涂改、隐匿、伪造、销毁病历等现象的发生,保证病案的真实、完整、系统,保护医患双方利益,保障医疗质量安全,最大限度减少医疗纠纷的发生。三是树立标准化意识,严格按照卫生部《病历书写基本规范(2010版)》、《护理文书书写规范及管理规定》的要求,把握书写要点,提高病历书写质量,促进病案内涵建设,确保医疗服务优质高效。
三、重视人员培养教育,强化队伍综合素质建设
病案管理人员的素质直接关系到病案管理水平的高低。病案的管理并不仅仅是文档的整理,而是综合了医院管理、档案管理、临床医学、统计学和计算机应用技术等相关知识的一项复杂性工作。目前,绝大部分医院的病案管理人员编制不足,专业化水平不高,只能做基本的整理、编目、首页录入、上架等工作,没有精力进行档案编研、信息开发与利用。而且病案管理队伍梯队不合理,年龄偏大难以适应信息化建设步伐。为了提高病案管理水平,要将病案管理人员的培养纳入医院人才培养计划中,增加人员编制,使病案管理人员有足够的时间和精力,既能应对病案的收、编、管等日常基础工作,又可以对病案信息进行科学、系统的开发利用,改变“重藏轻用”的现象,使病案的价值得到充分的体现。要着眼队伍建设,改善医院病案管理人才结构,加强对现有人员的培养,以专业教育与继续教育相结合的方式,鼓励在职病案管理人员进行专业深造,外出培训进修学习,不断拓宽知识面,及时更新专业知识,熟练掌握现代化信息技术。同时,还要加强病案管理人员的医德医风教育,不断提高思想认识和职业素养,有效预防和坚决抵制医疗行业的不正之风。
四、加大投入搭建平台,强化病案管理硬件建设
加大资金投入,引进现代化的技术和设备,是提高病案管理工作效率,实现病案管理科学化的必备条件。目前,纸质病案仍然是主体,虽然已将病历的首页输入电脑保存,但原始实体占用的库存和归档的工序还是没变,医疗业务的快速发展催生了大量的病案,造成库房拥挤、安全性差、查找困难。随着计算机的普及,HIS系统的应用,电子病历的推广,病案电子存储成为现代化医院管理和病案管理的必然趋势。要加大硬件投入,为病案电子存储配置必要的软硬件设施,购置计算机、刻录机、扫描仪、缩微机等先进设备,对早期病历进行扫描建库,存入光盘,刻录一式两份,一份提供利用,一份封存保管,保证病案信息化建设顺利实施。同时,完善病案实体管理系统,设置防盗监控、温湿度自动调控系统,配置防尘、防虫、防磁等设施,延长病案寿命,维护病案的完整与安全。
五、严格管理环节,强化病案实体规范建设
对病历档案的收集、整理、复印、借阅等环节工作进行规范化管理是优化病案管理的基础。出院病历必须在规定时间内书写完毕,在患者出院后72小时内送交医院病案管理部门,对未能及时回收的病历要进行催缴。查收的每一份病历,要按照规定顺序整理装订,做好疾病分类编码,建立姓名、日期、疾病等索引工具,按照住院号及时上架。把好复印复制关,正确区分病案主观部分和客观部分内容,根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》,需申请复印病案时,只能复印病案的客观部分,而不是全套病案。借阅病案时要严格履行登记手续,从病案借阅时间、借阅范围和借阅权限审批等程序进行严格管控,规范借阅行为。
参考文献:
[1]张国素. 信息时代病案管理的现状与对策. 医院管理论坛2011(12).
[2]赵一云 刘坤. 对加强医院病历档案管理工作的思考. 求医问药2012(1).
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